Heum Dai Kwon

1 Отделение по неврологична хирургия, Център за гръбначен стълб, Болница за инсулт и гръбначен стълб Pohang, Поханг, Република Корея.

Рудолф Дж. Шрот

2 Катедра по неврологична хирургия, Калифорнийски университет, Медицински център Дейвис, Сакраменто, Калифорния, САЩ.

Едуард Е. Кер

2 Катедра по неврологична хирургия, Калифорнийски университет, Медицински център Дейвис, Сакраменто, Калифорния, САЩ.

Кий Д. Ким

2 Катедра по неврологична хирургия, Калифорнийски университет, Медицински център Дейвис, Сакраменто, Калифорния, САЩ.

Резюме

Обективен

Извършен е преглед на литературата за кокцигектомия и нашите пациенти, за да се оцени ефективността на кокцигектомия за хронична рефрактерна кокцигодиния.

Методи

Проведено е търсене на PubMed на английски език с термините "кокцигодиния" и "кокцигектомия" от януари 1980 г. до януари 2012 г. Прегледахме ретроспективно медицинските досиета и направихме телефонен въпросник на 61 пациенти, претърпели кокцигектомия в UCDMC между 1997 и 2009 г.

Резултати

Имаше 28 серии от 1980 до 2012 г. за общо 742 пациенти, претърпели кокцигектомия след неуспешно консервативно лечение. Средната възраст варира от 26,4 до 52,8 години. Най-честата причина е пряката травма (58,5%) при съотношение мъже: жени 1: 5,2. Повечето пациенти (84%) са имали добър до отличен резултат след кокцигектомия. Най-честото усложнение е инфекцията на раната (10,0%). Общият процент на усложнения е 13,3%. По подобен начин, 84,6% от пациентите от нашата собствена серия хирургични случаи съобщават за добри до отлични резултати с 11,5% инфекция на раната.

Заключение

Кокцигектомията е ефективно лечение за хронична рефрактерна кокцигодиния. Операцията е сравнително лесна за изпълнение, но трябва да се вземат предпазни мерки, за да се избегне инфекция на раната.

ВЪВЕДЕНИЕ

Кокцигодиния, описана за първи път от Симпсън през 1859 г., деактивира болката в опашната кост, която обикновено се провокира от седене или преминаване от седнало в изправено положение. Тази болка в костите на опашката може да излъчва рострално към сакрума или лумбалната част на гръбначния стълб или странично към седалището. Пациентите рядко могат да се появят със свързана ректална болка или радикуларни симптоми Една трета от пациентите имат асоциирана болка в гърба, което допринася за погрешна диагноза1,2,23,24). Поради непознаване на това състояние от специалист по гръбначния стълб, много пациенти могат да страдат в продължение на години без подходящо лечение (11, 12, 13, 16, 24). Съчетавайки проблема, повечето неврохирурзи и ортопедични хирурзи на гръбначния стълб са неудобни при лечението на кокцигодиния поради липса на хирургично обучение с кокцигектомия. За щастие знанията за правилна диагностика и хирургично лечение на хронична рефрактерна кокцигодиния могат лесно да бъдат придобити. Диагнозата се основава на анамнезата и физическия преглед, допълнени от образни резултати и локално инжектиране на опашната кост.

За да повишим осведомеността сред нашите неврохирургични колеги за кокцигодиния и хирургично лечение, ние преглеждаме литературата по кокцигектомия и описваме хирургичната техника въз основа на нашия богат опит в Калифорнийския университет, Медицински център Дейвис (UCDMC).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Системно избиране на данни с помощта на PubMed

маса 1

кокцигектомия

Хирургическа техника на кокцигектомия

Всички пациенти са получавали подготовка на червата предоперативно, за да предотвратят фекално замърсяване на раната и да минимизират усложненията при малко вероятния случай на ректална перфорация. Интравенозно се прилагат антибиотици преди разрязване на кожата. След въвеждането на обща анестезия, пациентът е бил разположен склонен върху рамка на Уилсън. Задните части се прибират странично с лепяща лента, за да се разкрие глутеалната цепнатина. Копчиковата област и ануса се приготвят с йод или хлорхексидин. След подготовката на кожата перианалната зона се изолира с 3M 1010 Steri-Drape и мястото на разреза се драпира със стерилни кърпи. Кожата е инфилтрирана с лидокаин и епинефрин. Страничните флуороскопски изображения се използват за локализиране на сакрококцигеалния възел. Върху опашната кост се прави вертикален разрез на средната линия, последван от експозиция от проксимална до дистална посока. След отстраняване на сакрококцигеалния диск Кокциксът се повдига и отделя от околните тъкани по периферията в субпериостална равнина с помощта на монополярна електрокаутеризация, като се продължава с енблокова резекция в рострална до опашна посока по начина на Key at al. (Таблица 2).

Таблица 2

РЕЗУЛТАТИ

Общо 28 ръкописа отговарят на критериите за включване и са анализирани (Таблица 3). Само две от тях са бъдещи серии19,32). По-голямата част са ретроспективни неконтролирани серии от случаи. Общо прегледаната серия включва 742 пациенти с кокцигодиния, които са имали кокцигектомия като окончателно управление на болката. Най-младият пациент е на 11, а най-възрастният е на 78 със средна възраст, варираща от 26,4 до 52,8 години3,8). От 706 пациенти с идентифициран пол, 592 са жени (83,9%) и 114 мъже (16,1%), като съотношението мъже към жени е 1: 5,2. Етиологията на кокцигодинията е докладвана във всички, с изключение на пет статии, общо 556 пациенти (6, 17, 19, 26, 31). Най-честата причина за кокцигодиния е пряката травма, съобщена при 325 пациенти (58,5%). Идиопатична кокцигодиния, раждане и скорошна лумбална гръбначна операция или ректална хирургия или епидурална инжекция, състояща се от 174 случая (31,3%).

Таблица 3

nm; не е споменато

Описани са аномални образни характеристики, като най-често се използва система за класификация, въведена от Postacchini и Massobrio, която характеризира кифотичната ъглова и/или сублуксация (Таблица 1) 4,8,11,15,16,24,30). От 176 анализирани рентгенови лъчи имаше 64 тип I (36,4%), 55 тип II (31,3%), 31 тип III (17,6%) и 26 тип IV (14,8%). Други проучвания описват сублуксация и хипермобилност на опашната кост (6, 19, 21). Ненормалните изображения на обикновени и динамични рентгенови лъчи, включително хипермобилност, вентрална ангулация и сублуксация, са свързани с кокцигодиния, но не са задължителни характеристики.

Имаше четири (едно проспективно) сравнително проучване, оценяващо ефективността на инжекциите за кокцигектомия13,25,30,32). Откритията им показват, че инжектирането с манипулация е ефективно за осигуряване на облекчаване на болката, но те също така предполагат, че кокцигектомията е разумен избор за тези, при които консервативното управление не е успяло. Преди кокцигектомия, по-голямата част от пациентите са били подложени на неоперативно лечение за различен период от време, вариращ от 3 месеца до 15 години.

В четири статии (3,6,13,30) се прилага цефалоспорин от второ поколение в продължение на 48 часа следоперативно, докато останалите проучвания варират значително по отношение на вида и продължителността на тяхната химиопрофилактика. Maigne et al., Doursounian et al. и Pennekamp et al. са препоръчали използването на дренаж за избягване на празното пространство, което може да компрометира резултатите 6,19,22). От друга страна, няколко автори сметнаха изтичането за ненужно (1,11,12,33). Не сме използвали дренажи в нашата институция. Използването на дренаж в непосредствена близост до ректума може да се разглежда като причина за повишен процент на инфекция, но този систематичен преглед не може да потвърди каквато и да е пряка връзка между употребата на дренаж и честотата на инфекциите. След операцията често се използва слабително средство или клизма, заедно с ниско остатъчна диета, за да се улесни управлението на постоперативното елиминиране на пациента. Проследяването на пациентите варира от 4 месеца до 16 години след операцията, като по-голямата част от проучванията имат среден период на проследяване над 2 години.

Нашият литературен преглед разкрива, че 623 от 742 пациенти, лекувани с кокцигектомия, са имали отличен или добър резултат (84,0%). Някои от авторите са използвали визуална аналогова скала (VAS) и индекс на инвалидност на Oswestry (ODI) за оценка на резултатите си (3,5,5,13,16,22,23,27). Perkins et al. 23) и Hodges et al. 13) показаха намаление на VAS съответно от 8,3 на 4,5 и 7,3 на 3,6. По същия начин намаляването на ODI е съответно от 35,6 на 12,5 и 55 на 36. Cebesoy и сътр. 5) също коментират, че е имало прогресиране на намаляването на VAS във времето от 5,18 предоперативно до 3,18 на 6 месеца и 2,94 и 2,76 на 12 и 24 месеца, съответно. Kerr et al. 16) съобщават, че резултатът изглежда е траен във времето и не зависи от причината за болката. Perkins et al. 23) съобщават само 54% ​​с добър резултат (7/13), вероятно поради факта, че повечето от пациентите им също имат свързани лумбални гръбначни заболявания (10/13).

Степента на усложнения в разглежданата серия варира от 0 до 50% 5,26,27). Всички проучвания с изключение на пет се отнасят до следоперативни усложнения (8, 17, 29, 31, 32). Общият процент на инфекция на рани е 10,0% (64 случая). Escherichia coli и Staphylococcus aureus са най-често регистрираните бактерии в тези серии с докладвани микробиологични резултати. Освен това имаше 2 хематома, 6 отпадане на рани, които водят до по-нататъшно хирургично лечение, 3 постоянни дренажи и 6 забавени изцеления. Има 4 случая (0,6%) на повторна операция за акциз до повторна операция за изрязване на остатъчната опашна кост или дисталната роговица на сакрума. Общият брой на усложненията е 13,3%.

Поредица от кокцигектомия в UCDMC

Средната възраст на пациента е 42 години (диапазон 25-78 години), а съотношението мъже - жени е 1: 4. Средната продължителност на съобщените от пациентите симптоми преди операцията е била 24 месеца. 58% от пациентите са опитвали локални инжекции на стероиди и/или анестетици преди операцията. Последващо телефонно проучване успя да бъде получено само от 26 пациенти от цялата поредица (42,6%). Най-честата причина за кокцигодиния е пряката травма, регистрирана при 15 пациенти (57,7%). идиопатична кокцигодиния е била 8 случая (30,8%). Трябва да се отбележи, че три случая (11,5%) се развиват след езофагектомия, лумбална фузия и лумбална дискектомия (по 1 случай). Средната продължителност на проследяването от времето на операцията е 37 месеца (диапазон 2-133 месеца). Пациентите са били изследвани с латерални сакрококцигеални рентгенографии. От 26 респонденти бихме могли да класифицираме опашната кост съгласно схемата, описана от Postacchini и Massobrio при 24 пациенти (Таблица 2). От тези кокциги седем бяха тип I (29,2%), седем бяха тип II (29,2%), два бяха тип III (8,3%) и седем бяха тип IV (29,2%).

Броят на пациентите с резултати, оценени като „отличен“, „добър“, „справедлив“ и „лош“, е бил съответно 13, 9, 2 и 2. Благоприятният резултат (отличен или добър) е 84,6%. 31% от анкетираните твърдят, че са били диагностицирани неправилно, че имат някакво друго патологично състояние, обясняващо тяхната кокцигодиния. 85% от анкетираните заявяват, че ще се подложат на операцията отново, ако са изправени пред същата ситуация. 96% от анкетираните биха имали процедурата по-рано, ако им беше дадена възможност, а 85% биха препоръчали операцията на други. Самоотчетеният VAS резултат е значително подобрен чрез операция. Средният VAS резултат преди операцията е бил 9,6 ± 0,8, а следоперативно е бил 3,1 ± 3,1 (p Таблица 1). Четири типа опашни конфигурации са описани от Postacchini и Massobrio: тип I (нормален, извит леко напред, наблюдаван при 68% от общата популация), тип II (по-извит, прав напред), тип III (рязко ъглова) и тип IV (сублуксиран) 24). При кокцигодиния пациентите са по-малко склонни да имат тип I (31%) и по-вероятно да имат конфигурации тип III и IV. Сливането на сакрококцигеалната става е предразполагащ фактор за болки в опашната кост (51% срещу 37% при хора без кокцигодиния) 24). Динамичните странични сакрококцигеални рентгенографии се използват за сравняване на промените между изправено и болезнено седене. Рентгенографска нестабилност, както се доказва от задна сублуксация и хипермобилност (> 20 ° на сакрококцигеална или интеркоцигиална ангулация) се наблюдава при приблизително 70% от пациентите с кокцигодиния (фиг. 2). Показана е рентгенографска нестабилност, която предсказва отлични или добри резултати след кокцигектомия19).