Bhawana Tiwari

Катедра по протезиране, ESIC Dental College & Hospital, Ню Делхи, Индия

оклузия

Комал Лада

Катедра по протезиране, ESIC Dental College & Hospital, Ню Делхи, Индия

Аарути Лалит

Къща No 463 Сектор-4, Гургаон, Индия

Б. Дваракананда Найк

Катедра по протезиране, ESIC Dental College & Hospital, Ню Делхи, Индия

Резюме

Възстановяването на оклузията при пациенти със силно износено съзъбие е предизвикателна ситуация, тъй като всеки случай е уникален сам по себе си. Има голямо опасение, свързано с реконструирането на изтощени зъбни редици поради широко различаващи се възгледи относно избора на подходяща оклузивна схема за успешна рехабилитация на пълна уста. Тази статия е преглед на различните оклузални концепции/философии при рехабилитация на пълна уста, което ще помогне на клинициста да избере подходяща оклузална схема за отделен случай.

Въведение

Целта на рехабилитацията на пълната уста е не само реконструкция и възстановяване на износеното съзъбие, но и поддържане на здравето на цялата стоматогнатна система. Пълната рехабилитация на устата трябва да възстанови състояние на функционална, както и на биологична ефективност, при която зъбите и техните периодонтални структури, мускулите на дъвченето и темпоромандибуларната става (TMJ) функционират заедно в синхронна хармония [1]. Правилната оценка, последвана от окончателна диагноза, е задължителна, тъй като етиологията на тежкото оклузивно износване на зъбите е многофакторна и променлива. Внимателната оценка на диетата на пациента, хранителните навици и/или стомашните разстройства, заедно с настоящото състояние на оклузия е от съществено значение за подходящо планиране на лечението [2].

Предложени са различни класификации [3, 4], за да се класифицират пациентите, които се нуждаят от рехабилитация на пълна уста, но най-широко приетата е класификацията, дадена от Търнър и Мисирлиан [5].

Според тях пациентите с оклузално износване могат да бъдат класифицирани най-общо, както следва:

Категория-1: Прекомерно износване със загуба на вертикален размер на запушване (VDO)

Най-близкото място за говорене на пациента е повече от 1 mm, а интероклузалното пространство е повече от 4 mm и има известна загуба на лицевия контур и увисване на ъглите на устата. Всички зъби на една дъга трябва да бъдат подготвени за едно заседание, след като бъде взето окончателното решение. Това прави увеличаването на VDO по-малко рязко и позволява по-добър контрол на естетиката.

Категория-2: Прекомерно износване без загуба на VDO, но с налично място

Пациентите обикновено имат дълга история на постепенно износване, причинено от бруксизъм, орални навици или фактори на околната среда, но оклузалното вертикално измерение (OVD) се поддържа от непрекъснато изригване. Може да е трудно да се постигне форма на задържане и устойчивост поради по-къса дължина на короната и може да се наложи гингивопластика. Емалопластиката на противоположните задни зъби може да осигури малко място за възстановителния материал.

Категория-3: Прекомерно износване без загуба на VDO, но с ограничено пространство

Има прекомерно износване на предните зъби в продължение на дълъг период и минималното износване на задните зъби. Центричната връзка и централната оклузия са случайни с най-близкото говорещо пространство от 1 mm и междуклузното разстояние от 2–3 mm. В такива случаи трябва да се получи вертикално пространство за възстановителни материали. Това може да се постигне чрез ортодонтско движение, възстановително репозициониране, хирургично репозициониране на сегменти и програмирана OVD модификация.

След оценка и класификация на съществуващата клинична ситуация на пациента, но преди да започне процедурата по реконструкция, клиницистът трябва да вземе решение за оклузалния подход и да избере подходяща оклузална схема.

Оклюзивен подход

Оклюзионният подход за възстановителна терапия може да бъде или конформативен подход (често препоръчителен), или реорганизиран подход.

При конформативен подход [6], оклузията се реконструира в съответствие със съществуващата интеркуспална позиция на пациента. Приема се, когато се предприема малко количество възстановително лечение.

Той включва две ситуации:

Оклузията е недокосната преди подготовката на зъбите, въпреки че могат да се направят малки промени в реставрациите, като елиминиране на неработещите контакти.

Оклузията се модифицира чрез локализирани корекции на оклузията преди подготовка на зъба, което е скъсяване на противоположната купчина, премахване на неработещи странични интерференции и премахване на дефлективен контакт върху зъба, който трябва да бъде възстановен.

При реорганизиран подход се създава нова оклузална схема около подходяща кондиларна позиция, която е центричната релационна позиция. Оклюзията на пациента може да бъде реорганизирана, ако съществуващата интеркуспална позиция е неприемлива и трябва да бъде променена или когато трябва да се предприеме обширно лечение за оптимизиране на оклузията на пациента.

Показания за реорганизиран подход са загуба на вертикално измерение, повтаряща се фрактура/неуспех на зъбите или реставрациите, тежък бруксизъм, липса на интероклузално пространство за реставрации, травма от оклузия, неприемлива функция и естетика, наличие на темпорамандибуларни нарушения или аномалии в развитието.

Оклюзионни схеми

Идеалната оклузия за ексцентрични движения може да бъде класифицирана по три схеми според състоянието на контакт със зъба; взаимно защитена артикулация, групова функция и балансирана артикулация. Концепцията за балансирана оклузия се прилага за пациенти с пълна протеза, докато взаимно защитената оклузия и груповата функция се прилагат за естествената зъбна редица.

Избор на оклузионни концепции и философии

Има търсене на идеалната схема за оклузия, която да се следва по време на рехабилитация на пълна уста, която би осигурила оптимална функция на мускулите и ставите, освен целта да възстанови оклузалните повърхности на зъбите. Досега са обсъждани много концепции и техники за рехабилитация на зъбни редици с фиксирана протезия.

Статията прави преглед на различните оклузални концепции, за да помогне за разрешаване на сложностите, свързани с планирането на лечението и рехабилитацията на пациенти, изискващи пълна реконструкция на устата.

Ранната концепция за цялостна стоматология произхожда от гнатологичното общество, основано от McCollum през 1926 г. [7]. McCollum заедно със Стюарт публикуват класическия им „Доклад за изследвания“ през 1955 г. и дават Гнатологичната концепция.

Техните наблюдения доведоха до развитието на долночелюстните движения, напречната ос на шарнира, връзките на челюстта на долната челюст и напълно регулируемия артикулатор Arcon. Те вярвали, че предното насочване е независимо от кондиларния път и описвали кондиларния път като фиксиран обект при възрастни [8]. Концепцията за балансирана оклузия, която включваше идеята, че най-задната позиция на кондилите е оптималната функционална позиция за възстановяване на запушването на протезата, беше приложена за възстановяване на естественото съзъбие от McCollum [9], Schuyler [10] и др. Schuyler подкрепя балансираната оклузия през ранните си клинични години, но по-късно започва да наблюдава клинични неуспехи [11]. Подобни неуспехи са наблюдавани от Стюарт поради неравномерно износване на устните и езиковите бугове, причиняващи дефлективни оклузални контакти със загуба на централно свързано затваряне, което кара пациентите да хапят бузите и езика си [12].

Стюарт и Сталард [12] забелязват, че горните езикови зъби се забиват в долните ямки и долните резци, кучешките и букалните зъби се забиват в горните ямки. Те наблюдават, че кучетата изключват всички останали зъби при латеротрузивна (работна) екскурзия, което е подобно на наблюдението на D’Amico [13]. В своя доклад през 1960 г. [14] те възприемат концепцията за взаимно защитена оклузия (защитена от кучета [15]/органична оклузия [16]), която замества концепцията за балансирана оклузия. При взаимно защитената артикулация, предните зъби защитават задните зъби при ексцентрични движения и обратно имат задните зъби, които защитават предните зъби в максимална интеркустация без никакви отклоняващи оклузални контакти или смущения в речта [15, 16].

Изискванията за взаимно защитена оклузия включват, че върховете на задните зъби трябва да се затварят в централна оклузия с долната челюст в централна челюстна връзка, докато при странични екскурзии трябва да контактуват само противоположни кучешки зъби, а при изпъкналост само предните зъби [15].

Центричната връзка беше най-задната, най-горната и средната позиция на кондила в гленоидната ямка, което вече не е вярно. Предложена е концепцията Point Centric, при която кондилите трябва да седят в най-задно положение в долночелюстните ямки точно в момента, когато в ретрудираната контактна позиция настъпва максимална интеркупация на зъбите. В тази концепция поддържащите зъбки трябва да осъществяват оклузивен контакт в точка, когато кондилите са само и точно в централно отношение [17–19].

von Spee през 1890 г. се позовава на вертикалното припокриване „overbite“ на куспидите, което се пренебрегва изцяло [20]. През 1915 г. Gysi описва дъвкателните функции на зъбите и е първият, който описва схемата на защитена от кучета оклузия [21]. D'Amico през 1958 г. изучава значението на зъбните зъби и представя Концепцията за кучешки насоки (изключване на кучета), при която максиларните кучешки зъби служат за насочване на долната челюст по време на ексцентрични движения и когато са във функционален контакт с долните кучешки зъби и първите премолари, определят както странични, така и изпъкнали движения на долната челюст. По този начин се предотвратява прилагането на сила, различна от дългата ос, към противоположните резци, премолари и молари [13, 22].

Schuyler за първи път представи концепцията за „Свобода в Centric“ и подкрепи теорията, че центричната връзка е по-скоро биологична област на TMJ, отколкото точка.

В тази концепция „в централните ямки има равна зона, върху която се допират противоположните зъбци, което позволява степен на свобода (0,5–1 mm) при ексцентрични движения, без влияние върху наклоните на зъбите“. Разчита на механиката на връхната повърхност [23]. Schuyler предполага, че инцизното ръководство без свобода на движение от центрична релационна оклузия към по-предна интеркустация на зъба ще „заключи“ задната оклузия [11, 24, 25]. Доусън използва термина „дълъг центричен“ за свобода в центричен. Дългоцентрични приспособени промени в позицията на главата и затваряне на позата. Необходимото измеримо количество дълъг центрик е разликата между свързаното с центрично затваряне и постуралното затваряне, което рядко е повече от 0,5 mm [26].

Аш и Рамфьорд [27] също се застъпват за хоризонталната „дълга центричност“. Pullinger и сътр. [28] предполага, че интеркуспалната позиция отпред на ретрудираната контактна позиция във връзка с двустранната оклузивна стабилност може да бъде защитна.

Според Wiskott и Belser, в естественото съзъбие, оклузалните контакти са малко и не са идеално поставени. Също така функционални и парафункционални сили не са насочени по дългата ос на зъба. Въз основа на това те предложиха опростена оклузивна схема, в която; един оклузивен контакт на зъб обикновено е достатъчна връзката между зъб и ямка вместо контакт на статив, всички междупроксимални контакти трябва да бъдат правилни и стегнати, тъй като стабилизират зъба мезио-дистално, трябва да се приложи механика на предното изключване, така че по-долните да не изпитват никакви смущения при странични екскурзивни движения трябва да се осигури предно-задна свобода на движение, което се постига чрез наличието на вдлъбнати вътрешни склонове върху купчините на задните зъби [29].

Тази техника помага за поддържане на вертикални размери и позволява дъвчене поради връзката върха-ямка. Общият брой на оклузалните контакти е намален и може да се използва както за малки, така и за обширни възстановявания. Този дизайн осигурява оклузивна стабилност и отговаря на естетическите изисквания. Системата може да се адаптира към повечето предни насоки и различна степен на групова функция. Настройката на оклузията е проста [29].

Организиран подход към оралната рехабилитация беше въведен от Pankey [30, 31], използвайки принципите на оклузията, застъпвани от Schuyler [11], известен като Pankey – Mann – Schuyler (PMS) Философия на оралната рехабилитация [26]. Тяхната философия се основаваше уместно на сферичната теория за оклузията, техниката „дъвчене на восък“, описана от Майер [32] и Бренер [33], и на значението на зъбните зъби, както се обсъжда от D'Amico [13, 22] . Като модификация на изключването на кучета, философията на PMS [30] беше да има едновременни контакти на кучешките и задните зъби в работната екскурзия (групова функция) и само контакт на предните зъби в протрузивното екскурзивно движение [31, 34].

Инструментът PM [26] се основава на сферичната теория на оклузията на Monson и артикулатора на Monson. Използва се за установяване на функционална оклузална равнина на долночелюстните зъби [30]. Техниката „дъвчене на восък“ е модифицирана и схемата за оклузия е разработена чрез интраорално записване на функционалния оклузален път [32, 33]. При това и двете максиларни куспиди трябва да са в добър функционален контакт в централно и ексцентрично положение, преди да започне реконструкцията на задните зъби. В противен случай трябва да се получи чрез реконструкция на куспидите, дори и да няма кариес [31].

При PMS техниката ръководството за разрязване беше разработено интраорално с акрилна смола, за да задоволи естетическите и функционални изисквания. Оптималната оклузална равнина е избрана, както е продиктувано от извивката на Монсън, а задните зъби на долната челюст се възстановяват в хармония с предното насочване, така че да не пречат на кондиларното насочване. Максиларните задни оклузални повърхности се развиват след завършване на възстановяванията на долната челюст чрез функционално генерираната пътечна техника (FGP) [32]. Окончателните реставрации се уравновесяват в центрирано релационно положение с долночелюстни букални издатини върху сплескан ямка-маргинален гребен контакт, с „дълги центрични“ инцизални напътствия и групова функция при екскурзия. Използването на FGP записи позволява елиминиране на всички оклузални интерференции и установяване на функционална форма на оклузалните повърхности на реставрацията. Философията на PM е разработена и нейното използване се застъпва за неаркон артикулатор, който може да не приема междукласните записи, направени при повишено OVD [35].

Ранните гнатологични концепции са се фокусирали предимно върху кондиларния път и се е смятало, че предното насочване е независимо от кондиларния път [8]. Хобо и Такаяма [36] обаче в своето проучване разкриват, че предните насоки влияят върху работния кондиларен път и заключават, че те са зависими фактори. Хобо прие концепцията за задно изключване и даде техниката на двойните маси. Според него задното изключване зависи от; ъгълът на въртене на шарнира, създаден от ъгловата разлика между предното водене и кондиларната пътека, както и върху наклона и формата на задните зъбци, което помага при контролирането на вредните странични сили. При тази техника моларното изключване се постига чрез използването на две режещи маси. Първата водеща маса на инцизала, наречена инцизална маса без изключване, се използва за производство на реставрации на задните зъби. Втората инцизална маса, наречена инцизална маса с изключване, се използва за постигане на инцизално насочване със задно изключване [37–39].

Процедурата Twin-Stage е разработена като усъвършенствана версия на техниката Twin-Table. Хобо и Такаяма в своето изследване стигнаха до извода, че ъгълът на върха се счита за най-надеждния определящ фактор за запушване [40], тъй като ъгълът на върха не се отклонява и е 4 пъти по-надежден от кондиларния и инцизалния път, които показват отклонение [41, 42]. Въпреки че е независим от кондиларната пътека, както и от инцизалната пътека, беше определена стандартна стойност за ъгъла на върха, така че тя може да компенсира износването на естественото съзъбие поради кариес, абразия и възстановителни работи. Използвайки стандартния ъгъл на връх, беше възможно да се установи стандартното количество изключване (вж. Таблица 1). За всяка оклузивна схема бяха определени различни стойности за настройка на артикулатор, за да се възпроизведе стандартното количество изключване (вж. Таблици 2, 3, 3, 4) 4) [40].

маса 1

Количество на изключване на моларите за всяка оклузивна схема с дължина на кондиларния път = 3 mm