Теми

Обобщение

  • Импетиго, краста, целулит и абсцеси са често срещани при австралийските аборигенски деца. Тези състояния влияят неблагоприятно на благосъстоянието и са свързани със сериозни дългосрочни последици, включително инвазивна инфекция и постинфекциозни усложнения, като остър постстрептококов гломерулонефрит и остра ревматична треска, която се среща с най-високите документирани честоти в света в отдалечени аборигенски общности.
  • Наблюдателни изследвания в отдалечени общности в Северна Австралия демонстрират висока едновременна тежест на краста и импетиго и техните постинфекциозни усложнения.
  • Налични са малко данни за други австралийски щати, особено за градските деца на аборигените; все пак националните болнични данни показват, че неравенството между аборигенните и неаборгенните деца в разпространението на кожни инфекции съществува и в градските условия.
  • Австралийското национално ръководство за здравословна кожа обобщава основано на доказателства лечение на импетиго, краста и гъбични инфекции в условия с висока тежест, като отдалечени аборигенски общности. Той препоръчва системни антибиотици за деца с импетиго и локален перметрин или орален ивермектин (втора линия) за индивида и техните контакти като еднакво ефективно лечение на краста. β ‐ Лактамите са избрано лечение, а триметоприм – сулфаметоксазол и клиндамицин са ефективни алтернативи за лечение на детски целулит. Абсцесите изискват разреза и дренаж и 5-дневен курс на триметоприм-сулфаметоксазол или клиндамицин.
  • Справянето с нормализирането на кожните инфекции и социалните детерминанти на здравето на кожата са ключови предизвикателства пред клинициста. В ход са проучвания за общностни здравни програми за кожата и ролята на масовото приложение на лекарства, което ще насочи бъдещото управление на тези често лечими заболявания.

Кожата е най-големият орган на тялото и е често видима, особено на ръцете и краката на децата. Като такива, кожните инфекции оказват влияние върху цялостното здраве и върху самооценката и благосъстоянието. Импетиго, краста, целулит и абсцеси са много чести при австралийските аборигени или остров от пролива Торес (наричани по-нататък аборигени) деца (каре 1) .4, 5 Този преглед предоставя актуална информация за тежестта, сериозните последствия и лечението на тази кожа инфекции.

Дефиниции

Импетиго, наричан още кожни рани, рани в училище или пиодермия, е инфекция на повърхностната кожа от Staphylococcus aureus и/или Streptococcus pyogenes.6 Инфекцията може да бъде пряка или вторична вследствие на кожни бариери, причинени от ухапвания от насекоми, незначителни травми или други сърбежи дерматози, особено краста, глави въшки и тинея. 7 Импетиго започва като еритематозни папули, прогресирайки до тънкостенни пустули, които се разкъсват и образуват корички с прогресивно удебеляваща се струпея., често без белези.6 Без лечение, разрешаването може да отнеме 30 дни, 6 и заразяването на всички останали членове на домакинството може да се случи в рамките на 21 дни9 (каре 2) .10

Краста е заразяване на кожата от акара Sarcoptes scabeii var. hominis, което провокира възпалителна реакция, водеща до сърбежни кожни лезии.11 Това е заболяване от пренаселено жилище, а не лоша хигиена.12 Крастата е важна причина за вторична бактериална инфекция, както поради кожни счупвания, причинени от надраскване, така и от причинени от акари намаляване на имунитета 11, 12 (каре 2).

Еризипела се отнася до бактериална инфекция на дермата и лимфната система; причинява се от S. pyogenes8 и се проявява с по-ясно очертани граници на възпаление от целулита.8 Целулитът обхваща дълбоката дерма и подкожната тъкан и се проявява с треска и болезнен, бързо разпространяващ се еритем на крайниците.8 Най-честият причинен патоген на целулитът е S. pyogenes, но може да бъде причинен и от S. aureus или коинфекция

Абсцесът (известен също като цирей) е оградено събиране на гной в дермата и по-дълбоките кожни тъкани; започва като малка лезия и бързо се увеличава по размер, причинявайки треска, болка и еритем. Фоликулитът е инфекция на космен фоликул, причиняваща нагнояване на подкожната тъкан; множество съседни заразени космени фоликули могат да образуват по-голям и по-дълбок карбункул.8 Децата често се срещат с малки до средни абсцеси в седалището и долните крайници, обикновено причинени от S. aureus.

Епидемиология на кожни инфекции при австралийски аборигенски деца

Източници и критерии за подбор на разказа

Търсихме PubMed, MEDLINE, базата данни Cochrane за систематични прегледи и доклада на сивата литература, използвайки думите за търсене „кожни рани“, „импетиго“, „пиодермия“, „инфекция на кожата“, „целулит“, „пиомиозит“, „абсцес“, и „бреме“, „епидемиология“ и „аборигени“ или „остров Торес пролив“ или „коренно население“ и „Австралия“. Включихме проучвания, докладващи данни за австралийски деца от аборигени, като се фокусираме върху систематични прегледи и висококачествени рандомизирани контролирани проучвания, публикувани през последните 5 години.

Глобален контекст

Десет наблюдателни проучвания в продължение на две десетилетия в отдалечена северна Австралия са установили, че австралийските деца от аборигени имат най-високо документирано разпространение на импетиго в световен мащаб.4 Средната честота на импетиго при отдалечени австралийски аборигени е 45% (интерквартилен диапазон [IQR], 34–49% ), което се равнява на почти половината от всички аборигенни деца в отдалечена Австралия с импетиго по всяко време 1, докато до една трета от децата също ще имат краста4, 5 (каре 3). Сравнително, средното разпространение на импетиго в Африка (медиана, 7,0%; IQR, 4,1–12,3%), Азия (медиана, 7,3%; IQR 3,0–16,1%) и Океания (медиана, 29,7%; IQR, 14,7–42,0% ) е много по-ниска, но допринася по-съществено за общата тежест на децата с импетиго по всяко време поради по-големи популации, които надвишават 162 милиона деца.4 По същия начин, разпространението на крастата при отдалечени аборигенни деца (варира от 16,1% до 35%) 19, 21, 23 е третият най-висок процент, документиран във всяка държава, 5 което е забележително, като се има предвид, че крастата е често срещано заболяване в световен мащаб. Глобалната тежест на болестта за разпространението на краста е била 204 151,7 случая в световен мащаб през 2015 г. (95% ДИ, 177 533,7–237 466,2).

Австралийският контекст

Наблюдателното наблюдение в отдалечената Северна територия от началото на 90-те години на миналия век потвърждава голяма тежест от кожни инфекции.7 В Източен Арнем проектът „Здрава кожа“ демонстрира повсеместността на кожните инфекции.23 Почти всяко дете проучва поне веднъж заразено с импетиго и краста по време на изследването .28 Този набор от данни също документира високата честота на рецидиви на двете състояния.29 През първата година от живота децата представят медиана от три пъти за краста (IQR, 1-4) и две за импетиго (IQR, 1-5), значителна тежест за индивидите и общностите.29 Най-голямата тежест е в детството и първите години от живота.29

Статистиките за болниците в цялата страна показват, че кожните инфекции са проблем за градските аборигенни австралийци, както и за живеещите в отдалечени условия. В градските условия аборигенските деца на възраст под 4 години са били два пъти по-склонни да бъдат приети в болница с основната диагноза „заболявания на кожата и подкожната тъкан“, отколкото децата, които не са аборигени.34 Повече изследвания за документиране на тежестта на кожните инфекции в аборигенските деца са необходими деца, живеещи в градски условия.

Целулитът има най-високата обща здравна и икономическа тежест от всички болести на стрептококи от група А в Австралия, което представлява почти половината от 23 528 години, приспособени към инвалидността, и 185,1 милиона щатски долара за разходи за здравеопазване, дължащи се на заболявания на GAS.35 Диагнозата на абсцеса е нараства, с 48% увеличение на годишните болнични приема в Австралия за кожни абсцеси между 1999–2000 и 2007–2008 г. при деца и възрастни.36 Степента на резистентни към метицилин абсцеси на S. aureus (MRSA), особено в Северна Австралия, е нарастваща.37 Тежестта на абсцесите непропорционално засяга аборигенските деца. Кожните абсцеси са най-честата причина за свързана с кожата хоспитализация при деца от аборигени във Вашингтон, което представлява почти половината от всички постъпвания в болница за кожни заболявания, а продължителността на престоя в болницата е по-голяма за децата на аборигените.

Преобладаването на краста, документирано в отдалечени аборигенски общности в Нов Запад, е високо, вариращо от 16,1% до 35% .19, 21, 23 Има по-малко данни за разпространението на други държави: едно проучване в Pilbara документира 5% степен на разпространение, 22 и друг съобщават, че 2% от всички педиатрични презентации в здравни клиники в региона на Западна пустиня на Западна Австралия между 2007 и 2012 г. са били за краста.30 Това състояние е източник на неравенство в здравеопазването. При всички деца, родени във Вашингтон между 1996 г. и 2012 г., най-голямото различие между процентите на приемане в болница на аборигени и неаборигени е при приеманията за краста сред новородените (коефициент на заболеваемост, 417,0; 95% ДИ, 308,8–576,7) .32

Сериозни последици от нелекувани кожни инфекции

Честотата на усложненията на кожни инфекции е намаляла при деца от заможни популации, но остава проблематична в условия на бедни ресурси.38 Тези усложнения включват инвазивни инфекции на S. aureus и S. pyogenes и постинфекциозни последствия от S. pyogenes. Рисковите фактори за развитието на инвазивно GAS заболяване от повърхностна инфекция включват по-млада възраст, съпътстваща вирусна инфекция, пренаселеност на домакинствата, вирулентност на щама и нарушен имунитет на гостоприемника.39 Докато ключовият рисков фактор за остра ревматична треска (ARF) и остър постстрептококов гломерулонефрит (APSGN) е нелекувано повърхностно GAS заболяване, не е известно защо само част от хората, заразени с ревматогенен GAS, развиват ARF.40

Сепсис

Кожата е входна точка както за бактериемия, така и за сепсис, дължащи се на инфекция със S. pyogenes и S. aureus.39 Честотата на сепсис на S. aureus е десетократно по-висока за деца от аборигени в сравнение с деца, които не са аборигени (46,6 v 4,4 на 100 000 деца на 41) Смъртността при аборигенни деца, приети в педиатричното отделение за интензивно лечение с бактериемия S. aureus, е три пъти по-висока от тази при деца, които не са аборигени (47,6 v 15,9 на 100 000 деца годишно) .42

Скелетни инфекции

Остеомиелитът при деца най-често произхожда от хематогенни S. aureus и от време на време засяване на S. pyogenes, 43 и често се предшества от инфекция на кожата.44 Честотата на остеоартикуларната инфекция при деца в Северна Австралия е сред най-високите в света, с деца от аборигени ( честота, 90 на 100 000 годишно) с десетократно по-високи нива от децата, които не са аборигени (честота, 9 на 100 000 годишно) 44 от децата, живеещи в страни с високи доходи, където се съобщава, че честотата е 3–13 на 100 000 на година.43

Остър постстрептококов гломерулонефрит

Нелекуваният GAS импетиго води до APSGN след латентен период от 3–6 седмици.45 APSGN в аборигенските австралийски общности е свързан със стрептококов импетиго, а не с фарингит, който е източникът на най-APSGN в умерените южни райони на Австралия и най-развитите региони по света .46 При избухването на NT от 2000 г. 87% и 40% от случаите на APSGN съобщават съответно за импетиго и краста, а S. pyogenes е изолиран от 26% от случаите, като всички са от кожни рани. са ниски (, 53 В съответствие с тази хипотеза, молекулярното типизиране много пъти е съобщавало за липса на диференциация в протеина Emm между гърлото и кожата щамове S. pyogenes.54 ARF се среща почти изключително при аборигени, с 94% от всички 1776 случая между 2013 и 2017 се съобщава в австралийските аборигени

Лечение

Лечението на краста от първа линия в Австралия е с локален перметрин.12, 40 Въпреки че е ефективен, локалният перметрин е мазен и неудобен в горещ влажен климат23 и изисква измиване както на частно пространство за приложение, така и на функционален здравен хардуер. Следователно подходът на общественото здраве за лечение на индексирания пациент и всички домакински контакти не винаги се спазва. Проучване в отдалечени аборигенски общности в NT документира процента на придържане към лечението от 80% (32/40) за индекса и 44% (193/440) за домакински контакти.64 Последни проучвания потвърдиха превъзходството на оралния ивермектин за лечението на краста, когато се използва като масово приложение на наркотици за общ контрол на краста.65 За лечение на индивида и контактите има еднаква ефективност на 2 седмици както за локален перметрин, така и за перорален ивермектин.66 Ивермектин остава втора линия на лечение в Австралия и е посочва се само ако локален перметрин е бил изпробван и е установено, че е неефективен през последните 4 седмици.40

Абсцес обикновено се причинява от S. aureus.8 Доскоро разрезът и дренажът са лечението на абсцеси, без да са необходими допълнителни антибиотици.8 Последните проучвания потвърдиха необходимостта от разрез и дренаж, като превъзходството беше демонстрирано с добавянето или на клиндамицин, или на триметоприм-сулфаметоксазол в сравнение с плацебо до 7 дни след разреза и дренажа.72. За лечение на абсцеси при пациенти с повишен риск от придобита в общността MRSA инфекция (включително членове на отдалечени аборигенски общности), последва разрез и дренаж от триметоприм-сулфаметоксазол или клиндамицин за 5 дни

Предизвикателства пред клинициста

Нормализирането на кожните инфекции в условия на висока тежест означава, че кожните инфекции често се игнорират, минимизират или не се лекуват.31 Това увеличава риска от постинфекциозни усложнения, така че е необходимо всички клиницисти да са наясно с важността на кожните инфекции. Тези инфекции са видими, но често минимално симптоматични и следователно децата и родителите може да не предупреждават клинициста за този проблем. Обстойният кожен преглед, който търси признаци на кожни инфекции, е важен при всички деца на аборигените. Когато бъдат открити, препоръките за лечение в Националните насоки за здравословна кожа10 или в Терапевтичните насоки: Антибиотик (www.tg.org.au) могат да бъдат достъпни за навременни насоки за лечение.

Превенцията на ранни и сложни кожни инфекции е основен приоритет за семействата и доставчиците на здравни услуги. Импетиго намаля значително през 2-те години след инсталирането на плувен басейн в две отдалечени общини на WA, 22 и въпреки че наблюдателният характер на данните затруднява приписването на ефекта изцяло на басейните, неотдавнашен систематичен преглед установи, че басейните са свързано с намаляване на разпространението и тежестта на импетиго.73 В градските условия повтарящият се абсцес, изискващ разрез и дренаж, трябва да подтикне клинициста да обмисли ролята на деколонизацията на S. aureus, процедура, която използва антисептици и антибиотици за намаляване на биологичното натоварване на кожни патогени и по този начин намалява риска от повтарящи се кожни инфекции.8 Вниманието към целостта на кожата, предотвратяването на ухапвания от насекоми и редовното миене на ръцете74 също ще помогне за предотвратяване на кожни инфекции.

Преодоляването на социалните детерминанти на здравето е в крайна сметка необходимо за кожните инфекции при децата на аборигените да се сведе до равенство с връстниците им, които не са аборигени.75 Интервенционните изследвания подчертават, че при условия с висока тежест индивидуалните стратегии за лечение без въздействие на ниво общност са неефективни за намаляване на тежестта на заболяванията .29, 63 Това се дължи отчасти на широкото предаване на импетиго на ниво общност, което поддържа голямо натоварване на околната среда от микробни патогени.29 По-непосредствената среда на къщата също допринася за поддържането на кожната инфекция. Измиването на ръцете74 и лечението на краста с перметрин, 63 които и двете намаляват разпространението на импетиго, не може да бъде постигнато без функциониращ здравен хардуер, дългогодишен и широко разпространен проблем за общности, където импетиго е често срещано.76 Включване на висококачествени екологични здравни дейности и партньорства с аборигени, общности и доставчици на услуги са необходими за справяне с това неравенство в здравето на австралийските аборигенски деца. Един пример са инициативите за отдалечен плувен басейн в общността, които подобриха здравето на кожата и общото благосъстояние в Pilbara.73

Заключение

Импетиго, краста, целулит и абсцеси са кожни инфекции, които непропорционално засягат аборигенските деца в Австралия. Необходими са повече изследвания за тежестта на болестите в градските условия за децата на аборигените. За да се постигне здрава кожа и здравословен живот за всички австралийски деца, са необходими рандомизирани контролирани интервенционни проучвания, за да се премахнат разликите в кожната инфекция, които допринасят за заболеваемостта и смъртността.

Каре 1 - Въпроси за бъдещи изследвания

Бъдещите изследвания за подобряване на здравето на кожата за австралийските аборигенски деца трябва да включват устойчиви, общностни стратегии за импетиго и краста, които се отнасят до диагностиката, лечението и профилактиката на кожни инфекции по интегриран метод (проучване SToP ANZCTR 12618000520235, започващо в отдалечения регион Кимбърли, WA, през 2019 г.). Започвайки през 2019 г., изследванията във Фиджи ще разгледат дали контролът на крастата чрез масово прилагане на ивермектин от наркотици ще намали тежестта от постъпването на бактериална кожа и меки тъкани в болница (ANZCTR 12618000461291). Това ще бъдат важни клинични данни, които да информират за следващите стъпки в австралийския контекст. Последните опити за масово прилагане на лекарства в Тихия океан показаха, че азитромицин в допълнение към ивермектин за борба с краста няма допълнителна полза върху тежестта на импетиго.1, 2 Остава да се види дали това е така и за отдалечените общности в Австралия, където тежестта от краста е по-ниска от тази, докладвана в Тихия океан.3 Необходими са допълнителни изследвания в партньорство с аборигени, за да се разбере как традиционните познания на аборигените за лечение и профилактика на кожни инфекции могат да бъдат интегрирани в тези препоръки.

Каре 2 - Фигура, показваща вторично заразена инфекция с краста (A), заразяване с краста (B), * и гной, образуване на корички и пилинг на рани от импетиго (C)

аборигенски

* Папулите от 1–2 mm между пръстите са доказателство за ровящи се крастащи акари, които много сърбят

Каре 3 - Тежест от импетиго и краста от проучвания за разпространение на австралийски аборигенски деца, живеещи в отдалечени райони *

Брой на изследваните пациенти
(възраст 0–15 години)

Разпространение на импетиго
(възраст 0–15 години) †

Разпространение на краста
(възраст 0–15 години) ‡