Нашата група организира 3000+ Глобални конферентни събития всяка година в САЩ, Европа и Азия с подкрепата на още 1000 научни дружества и публикува 700+ списания с отворен достъп, които съдържа над 50000 видни личности, известни учени като членове на редакционния съвет.

Списания с отворен достъп печелят повече читатели и цитати
700 списания и 15 000 000 читатели всеки вестник получава 25 000+ читатели

Това четене е 10 пъти повече в сравнение с други абонаментни списания (Източник: Google Analytics)

  • Доклад за случая
  • J Preg Child Health 2019, том 6 (2): 407

Дата на получаване: 27 януари 2019 г./Приета дата: 28 март 2019 г./Дата на публикуване: 04 април 2019 г.

Резюме

Couvelaire матката е рядко, но нефатално усложнение на тежки форми на отлепване на плацентите. Диагноза на това състояние може да бъде поставена само чрез директна визуализация или биопсия. Честотата му е трудно да се определи. Темата на този доклад е 32-годишна бременна жена G1, която е имала отлепване на плацентата, кървене във влагалището и мъртво раждане и чиято маточно-плацентарна апоплексия е била диагностицирана по време на Цезарово сечение (CS). Няколко часа след CS, по време на което състоянието на пациента се влоши, беше извършена спешна хистеректомия, поради персистиращо маточно кървене и хемоперитонеум, свързани с хипофибриногенемия.

Ключови думи: Кувелер; Отслабване на плацентите; Утероплацентарна апоплексия; Ретроутеринен хематом; Дисеминирана вътресъдова коагулация; Хистеректомия

Въведение

Кувелерната матка, известна също като утероплацентарна апоплексия, е рядко, но нефатално състояние в резултат на екстравазация на кръв в маточната мускулатура и околните тъкани [1]. За първи път е описан в медицинската литература от Александър Кувелер, френски акушер от 1912 година. Това състояние обикновено се свързва с отлепване на плацентите, преждевременното отделяне на плацентата, което позволява на кръвта да проникне в миометриума и параметриума [2]. Диагнозата се поставя чрез директна визуализация по време на цезарово сечение или биопсия [3]. Характерният му вид е синкав или лилав цвят, изпъстрен от екхимози [4]. Реалната му честота е трудно да се определи и някои оценяват появата й до 20%, докато други я оценяват до 5% [5].

Доклад за случая

32-годишна жена G1, пара 0 на 34 седмици и 6 дни беше приета в нашия отдел. Диагнозата беше: Отслабване на плацентата, мъртво раждане и кървене на влагалището.

При постъпване пациентът се оплаква от болки в корема, започнали по-рано през същата вечер и без движение на плода от предния ден. Пулсът беше 70 удара в минута, кръвното налягане 110/75 и матката беше подизпълнена. Вагинално изследване показа обилно вагинално кървене и разширена шийка на шийката на матката с 2 cm. Абдоминално ултразвуково изследване разкрива нежизнеспособен плод в главна позиция, фундална плацента с ретроплацентарни съсиреци и значително намалена амниотична течност.

Лабораторният тест показа следните стойности: хемоглобин 10,9 g/dL, хематокрит 31,2%, лека тромбоцитопения 133 x 10 ^ 3/mcL, брой на белите кръвни клетки 16,08 × 103/mcL (референтен диапазон 4,50-10,00 × 103/mcL), протромбиновото време и частичното тромбопластиново време са в нормални граници, докато фибриногенът и D-Dimer съответно показват стойност от 138 mg/dL (150-450 mg/dL) и стойност от 29427 ng/mL (0 - 200 ng/mL ).

С диагноза мъртво раждане и данни за голям ретроплацентарен хематом, за да се намалят рисковете от дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), пациентът е доведен в операционната за цезарово сечение.

Първично ниско напречно цезарово сечение е извършено чрез разрез на кожата на Pfannenstiel. Тъй като коремът беше отворен, бе установено, че матката е тъмна, втвърдена, дървена, екхимотична и с петехиални области. Това беше типичното клинично представяне на матката Couvelaire. Матката е трансектирана, с разливане на кръв, смесена със съсиреци, и съвременното изтичане на плацентата с широк хематом от отлепване. Доставен е нежизнеспособен плод от 2,330 кг според гестационната възраст (50 процентила на растеж) (Фигура 1).

преглед

Фигура 1: Типичното представяне на Couvelaire Uterus.

Цезарово сечение е било безпроблемно с приблизителна загуба на кръв от 700 куб. См. Внимателният оглед на турозната сероза, повърхността на яйчниците, маточно-яйчниковите и инфундибулопелвиковите връзки не показва признаци на екстравазация на кръвта и няма повърхностни промени в екхимозата. Матката показва нормален тонус и размер. По-нататъшната проверка на околните тъкани не показва активно кървене. Не е отбелязана значителна вагинална кръвозагуба. След цезарово сечение лабораторният тест показа стойност на хемоглобина при 7,8 mg/dL, съвместима с обилната загуба на кръв.

Пациентът е бил внимателно наблюдаван в продължение на няколко часа след раждането. Тя не показва признаци на клинично влошаване. Независимо от това, кръвен тест, извършен три часа след CS, показва значително анормални стойности: хемоглобин 7,4 mg/dL, фибриноген 96 mg/dL (150-400 mg/dL), тромбоцити 89 x 10 ^ 3 mcL и INR 1,42 (0,8-1,2 ). Всички тези стойности са съвместими с прогресивна консумация на фактори на съсирването и дисеминирана вътресъдова коагулация в ранна фаза. Следователно се прилага кръвопреливане и вливане на прясно замразена плазма. Ултразвуково сканиране, проведено 4 часа след CS, показа нормална матка с празна маточна кухина и без признаци на хемоперитонеум. Независимо от това, 12 часа след цезарово сечение, коремна КТ разкрива наличие на хемоперитонеум, с периутеринно изтичане и увеличаване на размерите до предно-долната стена на матката.

Поради влошаване на хемодинамичния баланс и тежка анемия с спад на хемоглобина до 6,5 mg/dL, е извършена спешна лапаротомия. Матката показва тежка атония и цялата повърхност е зачервена и покрита с мек и гъбест хематом. Консистенцията му изглеждаше много слаба поради масивен инфаркт на стената. Шевът на разреза на матката не показва аномалии. Инжектирана е първа доза интравенозно Sulprostone и след това директно вътрематочна. Въпреки тези мерки, поради персистиращо и дифузно изтичане на кръв и видим хеморагичен инфаркт, простиращ се до яйчниците и утероваовариалните връзки, се изисква субтотална хистеректомия. Малко след отстраняването на матката настъпиха значителни подобрения в състоянието на пациента. Следоперативният курс беше безпроблемен и пациентът беше изписан 4 дни след операцията (Фигура 2).

Фигура 2: Появата на атонична и червеникава матка, 12 часа след Цезарово сечение, при спешна лапаротомия.

Дискусия

Диагнозата на Couvelaire Uterus (CU) обикновено се поставя чрез инспекция по време на операцията. Етиологията на това състояние остава несигурна, въпреки че появата му често се свързва с едно или повече акушерски усложнения като отлепване на плацентата, атония на матката, кървене от предлежанието на плацентата, коагулопатия, емболия на околоплодната течност и руптура на матката. Съобщава се и за поява на CU, развита след ятрогенна перфорация по време на дилатация и кюретаж [6].

Независимо от това, скорошен случай описва появата на CU без нито едно от гореспоменатите предразполагащи условия [7].

Точната честота е трудно да се определи и тя варира между 5% и 20%. Сред докладваните случаи на следродилен кръвоизлив (PPH), свързани с атония, честотата на CU се оценява на 2,6% от общия брой. Появата му се увеличава до 39% в случай на кървене от отлепване на плацентите [8].

Тъй като кръвните съсиреци дисецират миометриума в CU, това води до влошаване на свиващата се сила на матката и последваща атония. От друга страна, дисекционният процес причинява трайно изтичане през серозната повърхност, включващо особено тръбата с остър спад на нивата на хемоглобина и хипофибриногенемия в резултат. Следователно, бързата употреба на утеротоници (карбетоцин, сулпростон) е задължителна в продължение на няколко часа след операцията, когато е поставена диагноза CU. Внимателното наблюдение на маркерите на коагулацията (PT, PTT, фибриноген) може да ориентира диагнозата и да предотврати появата на DIC.

Проспективните обсервационни проучвания, включващи всички пациенти с отлепване на плацентите, посочват, че CU е проследил отлепване на плацентите в 39% от случаите и че медицинското лечение е ефективно при 58% от CU. Неуспехът на медицинския подход изисква хистеректомия в 8,3% от случаите и друго хирургично лечение в 41% от случаите (b-линч или дратериализация). Използването на хемостатичен шев (техника на B-Lynch) може да бъде алтернатива на контрола на маточния кръвоизлив, свързан с хипертонични разстройства. Не е необходима хистеректомия в случаите на отлепване на плацентите, които не са усложнени от апоплексия на матката [8].

Заключение

Ние вярваме, че консервативното (хирургично или медицинско) управление на апоплексията на матката може да бъде надеждно по време на началните фази на патологичните промени, свързани с това състояние. На следващ етап стават ясно видими находките на широк кървав хематом на маточните стени и жив, червеникав вид на серозната маточна повърхност. Приемането на консервативни мерки на този етап може да бъде много опасно поради конкретния риск от тежки усложнения, напр. Хеморагичен шок и DIC. В допълнение, неподходящото използване на стягащи конци (B-линч) в напреднал стадий, като крайна мярка за избягване на хистеректомия, може да доведе до фатални разкъсвания на матката и поради това не е показано [9].

Препратки

  1. Habek D, Selthofer R, Kulas T (2008) Утероплацентарна апоплексия (синдром на кувелера). Wien Klin Wochenschr 120: 88.
  2. Couvelaire A (1912) Две нови наблюдения на маточно-плацентарната апоплексия (ретро-плацентарен кръвоизлив с инфилтрация в матката. Ann Gynecol Obstet 9: 486.
  3. Rathi M, Rathi SK, Purohit M, Pathak A (2014) Couvelaire uterus. Дело BMJ Rep.
  4. Uwagbai ON, Wittich AC (2017) 30-годишна жена е установена, че има кувеларна матка с плацента акрета по време на планирано раждане с цезарово сечение. Mil Med 182: e1877-e1879.
  5. Hubbard JL, Hosmer SB (1997) кувеларна матка. J Am Osteopath Assoc 97: 536-537.
  6. Osial P, Atkinson AL, Sherlock D, Moskowitz D (2013) Неотчетена етиология за кувелерната матка. SEAJCRR 2: 244-248.
  7. Shreedevi K, Mudanur SR, Neelamma P, Aruna SN, Aishwarya J, et al. (2014) Матка Couvelaire без отлепване на плацентата: Доклад за рядък случай. J Evolution Med Dent Sci 3: 9787-9789.
  8. Sunanda N, Sruthi T, Sheela SR (2018) Фето-майчин резултат при пациенти с кувеларна матка: 3-годишно проучване в болница за третична помощ в провинция Карнатака, Индия. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 7: 503-507.
  9. Aydın DS, Hasanova M, Göksedef PC, Ekmez M, inetin A (2016) Неизправност на B-Lynch компресионен шев при пациент с кувеларна матка и атония на матката. Med Bull Haseki 54: 47-49.

Цитиране: Cipullo LMA, Poto GE, Zullo F, Merciai F, Guida M (2019) Късно усложнение на матка Couvelaire: доклад за случая и преглед на литературата. J Preg Child Health 6: 407.

Изберете езика, който ви интересува, за да видите общото съдържание на интересуващия ви език