управление

Декември 2012г

Синдромът на раздразнените черва (IBS) засяга живота на повече от 20% от американците, но настоящите възможности за лечение не са успели да облекчат храносмилателните симптоми, свързани с това заболяване.1. Новите изследвания обаче показват, че бактериалният свръхрастеж на тънките черва (SIBO) ) може да бъде отговорен за до 84% от случаите на IBS, проправяйки пътя за по-ефективно управление на IBS.1

Чревната флора на човека има 10 пъти повече бактерии, отколкото тялото има клетки, но по-голямата част от тези бактерии трябва да се намират в дебелото черво. Твърде много бактерии, дори от непатогенен характер, прерастването в тънките черва може да доведе до различни храносмилателни и системни симптоми, както и хранителни дефицити.

Тази статия ще обсъди тези симптоми, често срещаните хранителни дефицити, които често се получават, и успешните диетични стратегии за лечение и управление, които диетолозите могат да използват за лечение на SIBO и следователно IBS.

Симптоми и механизми
Симптомите на SIBO и IBS са еднакви: подуване на корема, метеоризъм, спазми, диария и запек. Тези храносмилателни симптоми са резултат както от високата осмотична активност, така и от ферментационния потенциал на не напълно усвоени и неабсорбирани въглехидрати, присъстващи в тънките черва.

Както газът, получен при чревна ферментация, така и водата, изтеглена чрез осмоза, могат да допринесат за подуване на корема при пациенти със SIBO. Видът на газа, произвеждан от бактериите, също оказва влияние върху подвижността на червата. Пациентите, произвеждащи водород, са по-склонни да страдат от диария, докато производителите на метан са по-склонни към запек. Изследванията, проведени от Марк Пиментел, доктор по медицина, директор на програмата за стомашно-чревна подвижност в Медицинския център Cedars-Sinai и автор на A New IBS Solution, показват, че увеличеното време за чревен транзит, свързано с метана, не се дължи на намалена подвижност, а по-скоро на хиперактивна обратна перисталтика .1

Две трети от пациентите с цьолиакия, които не реагират на диета без глутен и поне една четвърт от острите пристъпи при пациенти с болест на Crohn, могат да се обяснят с наличието на SIBO. Този хроничен бактериален свръхрастеж също е свързан със системни симптоми като умора, болки в ставите, главоболие, депресия и загуба на концентрация, както и дивертикулит, хипотиреоидизъм, затлъстяване и други хронични състояния.1-3 Счита се, че системните симптоми се дължат на бактериални токсини и абнормна чревна пропускливост.2-3

Диагноза
Както споменахме, чревната ферментация, свързана с необичайно голямо количество бактерии в тънките черва, произвежда метан и/или водороден газ. Хората сами не произвеждат тези газове и бавно ги изхвърлят чрез дифузия през белите дробове. Така че измерването на нивата на водород и метан в дъха, след като дадете на пациентите предварително определено количество лактулоза или глюкоза, е най-лесният начин за диагностициране на SIBO.1 Точността на дихателните тестове варира в зависимост от продължителността им. Диетолозите трябва да имат предвид, че за по-точна диагноза трябва да се измерват както водородът, така и метанът. Положителните дихателни тестове за фруктоза, лактоза или сорбитол също могат да показват SIBO

Лечение
Диагнозата SIBO изисква изкореняване на излишните бактерии, живеещи в тънките черва. Лечението може да включва използване на антибиотици за директно унищожаване на бактериите или хранене на пациента с елементарна хранителна формула, която индиректно да умре от глад бактериите.

Рифаксимин е избраният антибиотик, тъй като 99,6% от него остава в червата, без да се абсорбира в кръвния поток, като по този начин намалява страничните ефекти и повишава ефикасността му в храносмилателния тракт.1. Честотата на рецидивите достига 43,7% девет месеца след антибиотично лечение, ако основните причини, като хипохлорхидрия, нарушена подвижност или някои лекарства, които могат да доведат до SIBO, не са адресирани.

Хранителен дефицит
Поради свръхрастежа на бактериите, пациентите често изпитват различни хранителни дефицити. Малабсорбцията, предизвикана от бързото чревно транзитно време, може да доведе до загуба както на макроелементи, така и на микроелементи, като омега-3 мастни киселини и липоразтворими хранителни вещества, като витамини А, D, Е и К.5.

Диетолозите трябва да са наясно, че излишните бактерии в тънките черва могат да деконюгират жлъчните киселини и да попречат на усвояването на тези хранителни вещества, както и на коензим Q10 и бета-каротин.

SIBO бактериите също могат да намалят запасите от витамин В12 и желязо, увеличавайки риска от анемия. Нивата на серума В12 не винаги са надеждни, тъй като аналозите на витамин В12, синтезирани от бактериите, могат да прикрият дефицит. 2,5

Диетичен подход
След спазване на предписания план за лечение и потвърждаване на премахването на SIBO с дихателен тест след лечение, диетолозите могат да прилагат хранителна терапия на пациентите. Освен управление на симптомите, целите на диетичната терапия трябва да включват възстановяване на чревната лигавица, оптимизиране на хранителния статус и предотвратяване на рецидиви.

Управление на храносмилателни симптоми
Храносмилателните симптоми обикновено се подобряват значително след лечението със SIBO, но е важно за пациентите, особено в началото, да избягват храни, които могат да допринесат за чревната ферментация. Увреждането на лигавицата на тънките черва може да наруши секрецията на ензими, граничещи с четката, като лактаза, захараза и малтаза, според експерта на SIBO Allison Siebecker, ND.2 Несвоената лактоза, захароза и малтоза (нишестени фрагменти) не се абсорбират и могат да станат субстрати за чревна ферментация. Ограничаването на лактозата, захарите и нишестето може да отслаби подуването на корема и да нормализира движението на червата, докато границата на четката бъде достатъчно излекувана, за да може нормално да произвежда отново храносмилателни ензими.

Храните, съдържащи FODMAP (ферментируеми олиго-, ди-, моно-захариди и полиоли) също могат да ферментират в тънките черва и следователно трябва да бъдат ограничени, ако предизвикват симптоми при пациенти с SIBO.2 FODMAPs включват фруктоза (напр. Царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза, сироп от агаве, мед, ябълки, круши); лактоза (напр. мляко и кисело мляко); фруктани (напр. пшеница, ечемик, ръж, лук, чесън); галактани (напр. бобови растения); и полиоли (напр. захарни алкохоли, гъби, карфиол, авокадо, костилкови плодове).

Персонализирането на диетите на пациентите според личния толеранс дава най-добри резултати за управление на храносмилателните симптоми.2 Елиминационната диета, контролирана от квалифициран RD, може да помогне за идентифицирането на всички проблемни храни. В случаите на стеаторея, наличието на излишни мазнини в изпражненията, използването на средноверижни триглицериди (MCT) от кокосово масло и MCT масло или добавки с волска жлъчка могат да улеснят храносмилането и усвояването на мастни киселини и липоразтворими хранителни вещества.

Ремонт на лигавицата на червата
Само когато храносмилателните симптоми са под контрол, ненормалната чревна пропускливост и възпаление могат да се разрешат. Оптимизирането на съотношението омега-6 към омега-3 чрез избягване на високо съдържание на омега-6 семенни масла и насърчаване на консумацията на мазна риба със студена вода може да намали възпалението и да насърчи зарастването на червата.

В допълнение към високото съдържание на фруктан и нишесте в пшеница, ечемик и ръж, техният глутен може да предизвика симптоми при някои пациенти със SIBO. Австралийско проучване установи, че луминалните антиглиадинови антитела са при 35% от пациентите със SIBO, демонстрирайки повишен риск от развитие на цьолиакия.6 Известно е, че глутенът повишава чревната пропускливост чрез сигнализиране на зонулин и може да играе роля в развитието на различни автоимунни състояния, включително тип 1 диабет, множествена склероза и ревматоиден артрит.7 Премахването на глутен като част от елиминационната диета е добра предпазна мярка за пациентите със SIBO. Тези, които приемат добавки като L-глутамин, цинк и витамин А, също могат да подобрят целостта на лигавицата на червата

Хранителните дефицити са трудни за коригиране, когато храносмилателните симптоми са неконтролирани и границата на четката остава повредена, но диетолозите могат да препоръчат добавки, след като пациентите започнат да се чувстват по-добре. RD трябва да избират добавки без пълнители и други неподходящи съставки, като нишесте, лактоза, глутен и захар, които могат да допринесат за чревната ферментация или дразнене.
Диетолозите също трябва да препоръчват хранителни източници на хранителни вещества, които често липсват при пациенти със SIBO, като черен дроб и студеноводна мазна риба (напр. Сьомга, скумрия, сардини). Черният дроб е богат на витамин В12, желязо и витамин А, докато мастната риба със студена вода е богата на омега-3 и витамин D.

Предотвратяване на рецидиви
Една от най-честите основни причини за SIBO е увреждането на мигриращия двигателен комплекс (MMC). MMC съответства на почистващи вълни, активирани приблизително на всеки 90 минути в тънките черва при гладуване, за да се предотврати натрупването на отломки и прекомерно количество бактерии. Pimentel установява, че MMC намалява със 70% при пациенти с SIBO.1 Освен закуската, стресът също влияе отрицателно върху MMC. Насърчавайте пациентите да разпределят храненията си на всеки три до пет часа и по-добре да управляват стреса си, за да насърчат редовното активиране на MMC и да предотвратят връщането на SIBO.

Употребата на пробиотици при пациенти със SIBO е противоречива. 1,2 Въпреки че пробиотиците в началото могат да влошат симптомите, много пациенти се възползват от опитите да балансират чревната си флора. Бавното и постепенно въвеждане на пробиотици без лактоза, инулин, фруктоолигозахариди или пребиотици може да улесни поносимостта на пациента.

Долна линия
RD могат да помогнат на пациентите с SIBO да оптимизират храносмилането си и да подобрят своя хранителен статус. Персонализирането на диетата и приемането на стратегии за предотвратяване на рецидиви правят диетичния подход по-успешен.

Препратки
1. Пиментел М. Ново решение за IBS. Шърман Оукс, Калифорния: Health Point Press; 2005 г.

2. Siebecker A. Свръхрастеж на бактерии в тънките черва: клинични стратегии [уеб семинар]. 17 септември 2011 г. http://ce.ncnm.edu/course/search.php?search=SIBO. Достъп до 25 септември 2012 г.

3. Campbell AK, Matthews SB, Vassel N, et al. Бактериални метаболитни „токсини“: нов механизъм за непоносимост към лактоза и храна и синдром на раздразнените черва. Токсикология. 2010; 278 (3): 268-276.

4. Nucera G, Gabrielli M, Lupascu A, et al. Анормални дихателни тестове за лактоза, фруктоза и сорбитол при синдром на раздразнените черва могат да се обяснят с бактериален свръхрастеж в тънките черва. Aliment Pharmacol Ther. 2005; 21 (11): 1391-1395.

5. DiBaise JK. Хранителни последици от бактериален свръхрастеж в тънките черва. Prac Gastroenterol. 2008; 69: 15-28.

6. Риордан SM, Mclver CJ, Wakefield D, Duncombe VM, Bolin TD, Thomas MC. Луминални антиглиадинови антитела при бактериален свръхрастеж в тънките черва. Am J Gastroenterol. 1997; 92 (8): 1335-1338.

7. Фазано А. Зонулин и неговото регулиране на чревната бариерна функция: биологичната врата към възпаление, автоимунитет и рак. Physiol Rev. 2011; 91 (1): 151-175.

Таблица 1: Симптоми на SIBO и свързани състояния

Системни симптоми

Свързани условия

• Разтягане на корема
• Болки в корема и спазми
• Метеоризъм
• Оригване
• диария
• Запек
• Редуващи се запек и диария

• умора
• Екзема
• Болки в ставите
• Главоболие
• Язви в устата
• Депресия
• Повишена микция
• Мозъчна мъгла
• Загуба на концентрация
• Стеаторея
• Хранителни дефицити (витамин В12, желязо, мастноразтворими хранителни вещества)

• IBS
• Целиакия
• Болест на Crohn
• Фибромиалгия
• Синдром на хронична умора
• Интерстициален цистит
• Безалкохолен стеатохепатит
• дивертикулит
• Хипотиреоидизъм
• Гастроезофагеална рефлуксна болест
• Аутизъм
• Акне розацея
• Синдром на неспокойните крака

Таблица 2: Диетични подходи за SIBO

Диетичен подход

Намаляват чревната ферментация

• Избягвайте FODMAP (фруктоза, лактоза, фруктани, галактани и полиоли)
• Ограничете нишестета и захарите
• Елиминираща диета за идентифициране на проблемни храни (под наблюдението на RD)
• Адресирайте стеатореята, като използвате добавки от бичи жлъчка или мазнини, богати на средноверижни триглицериди

Ремонтирайте чревната лигавица

• По-ниско възпаление
- Намалете съотношението омега-6 към омега-3
- Елиминирайте глутена и други проблемни храни (идентифицирани с елиминираща диета)
• Подхранвайте лигавицата на червата, ако е необходимо
- L-глутамин, витамин А и цинк

Коригирайте хранителните дефицити

• Индивидуализирани
- Липоразтворими хранителни вещества (омега-3 мазнини, витамини A, D, E, K)
- Витамин В12 и желязо

Предотвратяване на рецидив

• Насърчаване на мигриращ двигателен комплекс
- Космическите ястия на всеки три до пет часа, избягвайте закуски и пости 12 часа през нощта
- Управлявайте стреса
• Коригирайте чревната дисбиоза
- Пробиотици (внимателно с пребиотици като инулин и фрукто-олигозахариди)