Шон Уортън

1 Медицинската клиника на Уортън, Хамилтън, Онтарио, Канада

отслабване

2 Училище по кинезиология и здравни науки, Университет Йорк, Торонто, Онтарио, Канада

Жасмин Лий

1 Медицинската клиника на Уортън, Хамилтън, Онтарио, Канада

Ребека А. Г. Кристенсен

1 Медицинската клиника на Уортън, Хамилтън, Онтарио, Канада

Резюме

Въведение

В Канада приблизително 4,3 милиона възрастни отговарят на критериите за затлъстяване (индекс на телесна маса [ИТМ] ≥30 kg/m 2), като се очаква прогнозите да нараснат във всички провинции до 2019 г. 1 Тези цифри отразяват неуловимостта на ефективната профилактика и терапия на затлъстяването. Тъй като наднорменото тегло е свързано с повишена смъртност2 и риск от развитие на съпътстващи заболявания, е необходима 3,4 ефективна намеса. Наличните лечения за наднормено тегло могат да бъдат разделени на три категории: поведенчески модификации, лекарства и хирургични интервенции. Тъй като поведенческите модификации имат променлив процент на успех, 5,6 и много пациенти, отговарящи на условията за бариатрична хирургия, избират да не се оперират, 7,8 лекарства могат да бъдат начин за преодоляване на разликата и осигуряване на ефективно лечение за управление на теглото.

Възможности за лечение на наднормено тегло

Поведенческата модификация, която може да се състои от физическа активност, ограничаване на калориите или и двете, е крайъгълният камък на управлението на теглото. Резултатите от няколко метаанализа показват, че интервенциите за физическа активност, без ограничение на калориите, са свързани със значително по-ниски намаления в теглото, отколкото само с диети или комбинирани интервенции.6,9,10 Поради разликите в тези поведенчески модификации, има значителна вариабилност в постигнатото количество загуба на тегло (диапазон: 2% –13% от първоначалната загуба на телесно тегло) .5,6 Въпреки че това предполага, че някои пациенти са в състояние да постигнат намаляване на теглото, използвайки тези методи, тези, които участват в поведенчески модификации, изглежда са лошо поддържане на загуба на тегло в дългосрочен план. 6,11,12 Възстановяването на теглото, често наричано колоездене или йо-йо диета, е цикличен модел, който може да увеличи риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания или диабет тип 2.

Бариатричната хирургия, която се оказа най-успешното лечение за затлъстяване, доскоро беше запазена само за тези с най-висок ИТМ. Докато някои медицински центрове започват да предлагат бариатрична хирургия за лечение на съпътстващи заболявания при пациенти с наднормено тегло или леко затлъстяване, 14 настоящи клинични насоки в Канада все още препоръчват бариатрична хирургия само за лица с ИТМ ≥40 kg/m 2 или BMI ≥35 kg/m 2 със свързана със затлъстяването коморбидност, като диабет тип 2 или хипертония. 15 Бариатричната хирургия е относително безопасна процедура с нисък шанс за смъртност (диапазон: 0,11% –0,34%) или усложнения (диапазон: 1,44% –5,91 %) след операция.16 Освен това, хората, които имат бариатрична хирургия, могат да обърнат пълната си коморбидност (и) .16 Независимо от това, поради неправилно възприемане на риска, повече от половината отговарящи на условията пациенти заявяват, че не се интересуват от бариатрична хирургия. 7,8 Това поражда въпроса дали има решение за други, по-специално пациенти, живеещи със затлъстяване, които не искат или не отговарят на условията за операция.

Понастоящем фармакотерапията е одобрена като допълнение към интервенции в начина на живот за управление на теглото при пациенти с ИТМ ≥30 kg/m 2 или ИТМ ≥27 kg/m 2 с поне една съпътстваща затлъстяване, свързана със затлъстяването.15 Преди 2010 г. се опитват да се въведат ефективни, базирана на доказателства фармакотерапия за управление на теглото е била водена със значителни неблагоприятни ефекти, често сърдечни по природа, в резултат на огромни оттегляния от пазара.17,18 Въпреки това, последните открития в рамките на изследванията на затлъстяването показват, че лекарствата могат да играят важна роля в борбата с физиологичните процеси които пречат на пациентите да отслабнат или карат пациентите да си върнат теглото, което вече са загубили.

Текущи изследвания на механизмите за отслабване и поддържане на теглото

По време на загуба на тегло се увеличава производството на неврохимикали (орексигени), които трупат тегло.19 Орексигените, като грелин, предизвикват глад, намаляват метаболизма и насърчават желанието за калорични храни.19 Едновременно с това намаляването на теглото отслабва неврохимикали (анорексигени) по време на загуба на тегло което насърчава възстановяването на теглото и поддържането на най-тежкото тегло на пациентите.20 Това подчертава значението на избора на курс на лечение, който да обръща внимание на физиологичните реакции при загуба на тегло или възстановяването на теглото може да е неизбежно. Доказано е, че бариатричната хирургия, въпреки инвазивния си характер, успешно стимулира анорексигените и намалява освобождаването на орексигени.21 Следователно се твърди, че основният механизъм на загуба на тегло поради операция е свързан с неврохимична модулация, а не просто механично ограничение или малабсорбция .22,23 Въпреки че тази модалност е малко вероятно мащабируема опция поради изисквания за разходи и опит, фармакотерапията може да бъде по-достъпно средство за широкомащабно лечение.

Затлъстяването е сложно и многофакторно заболяване, което се развива от взаимодействието на метаболитни, генетични, социални, поведенчески и културни фактори. Следователно, колекция от различни лекарства, предназначени за биологията на промените в теглото, трябва да бъде разработена и одобрена за подобрено лечение. Там, където преди това науката не е успяла да разработи безопасни и надеждни лекарства за управление на теглото, вероятно поради ограниченото количество доказателства около механизмите на теглото, изследванията напредват бързо през последните 20 години.18,24 Това разкрива хормони, неврохимикали и микробиоми, които са пряко свързани с промени в теглото, 18,24 кои фармацевтични агенти може да са в състояние да помогнат на пациентите не само да отслабнат, но и да поддържат загубата на тегло.

Фармакотерапия при затлъстяване

Понастоящем възможностите за фармакологично лечение на затлъстяването остават ограничени. Докато някои лекарства (т.е. комбинация от бупроприон/налтрексон и лоркасерин) очакват одобрение за управление на теглото в Канада, две лекарства са одобрени като възможност за лечение - орлистат и лираглутид.

Орлистат, който е одобрен от Health Canada през 1999 г., понастоящем се препоръчва за намаляване на теглото и поддържане във връзка с управлението на начина на живот.25 Пациентите са инструктирани да приемат 120 mg по време на или до 1 час след хранене, 3 пъти на ден. -анализи, които оценяват ефикасността на орлистат, показват, че пациентите, приемащи орлистат, са загубили с 2,7 до 2,9 кг повече от контролите.26-28 Пациентите, които продължават да приемат орлистат, също поддържат по-голямо количество загуба на тегло. Изследване на Sjöström et al29 установява, че когато пациентите консумират диета за поддържане на теглото, тези, които приемат орлистат, възвръщат по-малко тегло от тези, които са прекратили приема на орлистат и тези, които са останали на плацебо.

Докато орлистат не е насочен към неврохимични и хормонални промени, той помага на пациентите да намалят теглото си чрез блокиране на липазната активност, която предотвратява разграждането на приблизително 30% от хранителните мазнини до свободни мастни киселини.30 По този начин, вместо диетичните мазнини да се абсорбират в червата отделя се с изпражненията. Механизмите на действие на орлистат вероятно допринасят за неговите странични ефекти, които са предимно стомашно-чревни по природа и включват мазни изпражнения и фекална инконтиненция.25 Тези странични ефекти могат да доведат до прекратяване на приема на орлистат с резултатите от мета-анализ предполага, че пациентите, предписани орлистат, са 1,59 пъти по-склонни да се откажат от интервенцията, отколкото тези, приемащи плацебо.

Докладите за странични ефекти от RCT предполагат, че пациентите, приемащи лираглутид, са склонни да изпитват странични ефекти, които имат стомашно-чревен характер, като гадене и повръщане.33–35. Тези странични ефекти обаче са склонни да имат преходен характер и могат да бъдат смекчени чрез титриране на бавна доза.39 При директно сравняване на честотата на нежеланите реакции при пациенти, приемащи лираглутид и орлистат, Astrup et al39 забелязват, че тези, които приемат лираглутид, имат по-леки (94,6%) и тежки (1,0%) нежелани събития от тези, приемащи орлистат ( непълнолетни: 85,3%, тежки: 0,0%). Докато по-голяма част от пациентите, приемащи лираглутид, се оттеглят от проучването поради странични ефекти (лираглутид: 5,4% спрямо орлистат: 3,2%), общата честота на отнемане в проучването е по-голяма при тези, приемащи орлистат (лираглутид: 12% спрямо орлистат: 17 39). 39

Изглежда, че лираглутид е свързан с по-големи подобрения в метаболитното здраве, отколкото орлистат в единственото проучване за сравнение на двете лекарства главата до главата. След 20-седмична RCT, където пациентите са рандомизирани да получават лираглутид, орлистат или плацебо, пациентите, приемащи лираглутид, имат по-големи подобрения в глюкозата на гладно и хемоглобина А1с.39 Групата на лираглутид също има по-голямо намаляване на разпространението на метаболитния синдром и преддиабет при проследяване от тези, рандомизирани за орлистат.

Нововъзникващи лекарства срещу затлъстяване в Канада

В момента има две други лекарства за контрол на теглото, които са одобрени за употреба в САЩ и предстои одобрение от Health Canada: комбинация от бупропион/налтрексон и лоркасерин. Понастоящем бупропион и налтрексон са одобрени в Канада като монотерапия за депресия/спиране на тютюнопушенето, 40 и лечение на опиоидна/алкохолна зависимост, съответно 41. Смята се, че комбинираното лекарство намалява теглото чрез стимулиране на освобождаването на анорексични хормони от хипоталамуса, като същевременно инхибира отделянето на хормони, които биха противодействали на тези ефекти. хипоталамус, което води до повишена ситост.43

Няколко RCT са изследвали ефикасността на тези лекарства за управление на теглото и предполагат, че и двата агента са свързани със значително по-голяма загуба на тегло, отколкото приемането на плацебо.44–47 Резултатите от фаза 3 клинични проучвания показват, че резултатите от комбинацията бупропион/налтрексон при 8.1% обща загуба на тегло45 и 5.8% обща загуба на тегло за лоркасерин.46 Въпреки че се съобщава за нежелани събития и за двете лекарства, тези странични ефекти обикновено се считат за незначителни и не са свързани с пациенти, прекратяващи интервенцията.45,46

Бариери пред предписването на лекарства за контрол на теглото

Тъй като ние предпазливо, но с оптимизъм започваме нов хоризонт на лечение на затлъстяването, са необходими допълнителни реформи в рамките на медицината и изследванията на затлъстяването. Първо, стана ясно, че по-голямата част от здравните специалисти (HCP) не разполагат с ресурси и/или знания, за да осигурят смислено и адекватно лечение на затлъстяването на своите пациенти.48 Липса на подходящо обучение и значителни неблагоприятни ефекти от по-рано неуспешни или оттеглени анти -лекарствата срещу затлъстяване могат да доведат до нежелание на HCP да предписват лекарства за лечение. HCP трябва да са податливи на допълнително обучение по наука за затлъстяването и да бъдат в крак с последните констатации в изследванията на затлъстяването. Организации като Американския съвет по медицина на затлъстяването и Канадската мрежа за затлъстяване са на разположение ресурси, за да отговорят на тези нужди.

Като признание за определянето на затлъстяването от страна на Канадската медицинска асоциация като заболяване, отделните лекари трябва да следват признаването на затлъстяването по същия начин, както другите хронични заболявания, като приемат ефективно лечение, като хирургия и фармакотерапия. Освен това трябва да се извърши напредък в изследванията на пациенти, живеещи със затлъстяване, за да се насочат към популациите, които ще реагират най-благоприятно на определени лекарства за затлъстяване. По същество трябва да сме отворени за ново и разнообразно поколение безопасни и ефективни лекарства против затлъстяване, които да се погрижат за различни предсказатели на затлъстяването, за да осигурят най-високото качество на предлаганите грижи. И накрая, дългосрочни изследвания и наблюдение са необходими за оценка на трайността на тези лекарства и за откриване на потенциални неблагоприятни ефекти.

Заключение

Степента на затлъстяване продължава да се увеличава в Канада и в чужбина, но все още няма достатъчно възможности за превенция и лечение. Модификацията на поведението, която е крайъгълният камък на управлението на теглото, има ограничен успех, когато се използва самостоятелно. Докато бариатричната хирургия остава най-ефективното лечение за затлъстяване, тя не е мащабируема и се смята за рискова и твърде инвазивна от много пациенти и HCP. Поради това необходимостта от ефективно и нискорисково фармакологично лечение е от първостепенно значение. В момента Канада одобри орлистат и лираглутид 3 mg за контрол на теглото, като още две лекарства очакват одобрение. Време е за лекуващите лекари, пациентите и всички заинтересовани страни да се поучат от последните научни и клинични открития в изследванията на затлъстяването и да започнат да използват по подходящ начин фармакотерапията. Избягвайки доказателствата, това ще гарантира, че ще продължим да оставаме в тъмнина.

Благодарности

Авторите биха искали да благодарят на Никол Буп за подкрепата за редакциите.

Бележки под линия

Авторски приноси

Всички автори допринесоха за анализа на данните, изготвянето и преразглеждането на статията и се съгласяват да отговарят за всички аспекти на работата.

Разкриване

Това изследване не е получило конкретна субсидия от финансиращи агенции в публичния, търговския или нестопанския сектор. SW е медицински директор в медицинската клиника Wharton и специалист по вътрешни болести в Торонто Източна болница и здравен център Хамилтън. SW е получавал финансиране в миналото от MITACs, CIHR и понастоящем е член на консултативния съвет на Eli Lilly, Novo Nordisk, Astra Zeneca, Merck, Sanofi, Canadian Diabetes Association и Canadian Obesity Network. RAGC е координатор на научните изследвания в медицинската клиника на Wharton. JL не съобщава за конфликт на интереси в тази работа.