Кореспонденция:

Получено: 01 януари 1970 г. | Публикувано:,

Цитат: DOI:

Рецидивираща респираторна папиломатоза с ювенилно начало (JORRP) е рядко заболяване, обикновено придобито чрез вертикално предаване при вагинално раждане. Човешкият папиломен вирус (HPV) е етиологичният агент и най-често срещаните видове са 6 и 11, които са същите видове, свързани с аногенитални кондиломи. Свързва се с ниска смъртност, но със значителна заболеваемост. Бременността е свързана с ускорен растеж на папилома при RRP, докато RRP може да има ефект върху резултата от бременността поради хронична майчина хипоксемия. Представяме случай на рецидивиращ респираторен папилом при младежи при бременност, наблюдаван от гестационна 7-седмична възраст. Ефектът на бременността върху JORRP, неговият ефект върху бременността и най-новите модалности в лечението, включително ролята на HPV ваксинацията, са обсъдени в статията с преглед на литературата.

Ключови думи: рецидивираща дихателна папиломатоза, бременност, човешки папиломен вирус

Повтарящата се респираторна папиломатоза (RRP) е рядко заболяване на ларинкса, разпространението на което е 1,11 на 100 000 в западния свят. 1 Въпреки това; няма проучвания, които да показват каквато и да е честота на RRP в Азия при търсене в PUBMED, OVID и GOOGLE SCHOLAR. Той е вирусен по етиология, особено при човешки папилома вируси (HPV) -6 или -11. Свързва се със значителна заболеваемост и понякога смъртност. Тези типове HPV са свързани с аногенитални кондиломи и се считат за нискорискови за злокачествена трансформация. 3

Има две описани форми, начало за възрастни (AORRP) и по-агресивното начало за младежи (JORRP). Пациентите обикновено имат пресипналост или затруднено дишане. Тежестта на RRP е толкова голяма, че пациентът обикновено се подлага на 2-5 операции годишно и най-вече изисква трахеостомия. 3 Това причинява интензивно физическо, психологическо и финансово натоварване на пациентите и техните семейства. 4 В Съединените щати през 2000 г. беше направено проучване за оценка на медицинските разходи и броя на изгубените години на живот в JORRP. Годишните разходи са между 40 и 123 милиона долара в зависимост от разпространението. 5

Има само три съобщения за случаи на рецидивираща респираторна папиломатоза по време на бременност в световен мащаб. Всички случаи бяха спешни случаи, когато в тях имаше обструктивни дихателни пътища. Един от публикуваните случаи е имал фатален майчин резултат на 20-седмична бременност. В тези случаи се твърди, че бременността е свързана с ускорен растеж на папилома с реактивиране на латентно заболяване. Променената имунна система и хормоналният статус по време на бременност са някои изследвани теории. 6 Не само бременността засяга RRP, но и обратното. RRP е свързан с хронична хипоксемия, поради което може да повлияе на резултата от бременността. Има съобщения, че хроничната хипоксична среда може да причини значително намалено тегло при раждане. 7

Няма абсолютно лечение за RRP; хирургичното отстраняване обаче е предпочитано лечение за бързо подобряване на симптомите. Съществуват съвременни адювантни терапии, които могат да помогнат за намаляване на растежа на папилома като цидофовир, индол-3-карбинол, рибавирин, ваксина срещу паротит и фотодинамична терапия. 8 Последните проучвания също показват ролята на четиривалентната HPV ваксина (Gardasil) в RRP. Докладите казват, че предизвиква неутрализиращи антитела срещу капсидни антигени, които могат да помогнат за стабилизиране на заболяването в агресивни форми. 9

Представяме случай на рецидивираща респираторна папиломатоза при младежи Onsent при бременност, наблюдавана на гестационна 7-седмична възраст. Тази статия представя хода на заболяването по време на бременност, неговия ефект върху резултата от бременността, настоящите начини на лечение и ролята на HPV ваксината.

ДОБРЕ. е 27-годишна Gravida 2, параграф 1 с акушерски резултат 1-0-0-1, влязъл при родилни болки на 36-37 седмична бременност. Тя е диагностициран случай на повтаряща се ларингеална папиломатоза от 3-годишна възраст, представяща се като внезапна загуба на глас. Тя не е хипертонична, недиабетна, без анамнеза за проблеми с щитовидната жлеза или други заболявания. Няма други членове на семейството, засегнати от болестта. Няма фамилна анамнеза за хипертония, диабет, заболявания на щитовидната жлеза или рак. Тя не е пушач, пие безалкохолни напитки и не употребява незаконни наркотици. Тя е най-голямата от трима братя и сестри, доставени на 17-годишна майка при нормално спонтанно раждане. Майката отрича наличието на някакви генитални лезии при раждането на пациента, с неизвестен HPV статус. Казваше се, че родителите са моногамни. Тя редовно менструира на всеки 28-30 дни, менархе на 13-годишна възраст, последващи менструации се появяват в продължение на 4 дни в размер на 2 подложки на ден с придружаваща дисменорея. Койтарче е на 18 години и има само един сексуален партньор. Предишната й бременност беше прекъсната миналата 2008 г. чрез нормално спонтанно раждане на новородено женско тегло 2400 g без никакви фетоматерни усложнения. По време на първата си бременност пациентът е претърпял само една лазерна ексцизия на 12-14 седмици.

14 май 2015 г.

2 юни 2015 г.

23 юни 2015 г.

1089 грама, +/- 159 грама

1730 грама, +/- 253 грама

маса 1 Таблица на прогнозното наблюдение на теглото на плода

онлайн

Фигура 1 Ларингоскопският изглед показва глотичен папилом (синя стрелка), причинен от повтаряща се дихателна папиломатоза преди изрязване.

Фигура 2Ларингоскопският изглед показва ларингеален папилом (синя стрелка) на 26 гестационна гестационна възраст.

Няколко часа преди да се консултира на 36-та гестационна възраст, пациентката е изпитвала болки в долната част на гърба, няма вагинално кървене или воднисто вагинално течение с добри движения на плода. Пристига за редовен пренатален преглед и при преглед, стабилни жизнени показатели, афебрилен, насищане с кислород 98-99%, ясни звуци от дъха, с непокътната трахеостомна тръба. Вътрешният преглед показа 4 сантиметра разширени, 50% изтрити, станция -3 с непокътната торба с вода. Първоначалното проследяване показа категория 1 с изходен фетален сърдечен ритъм от 140, умерена вариабилност с ускорения без забавяне, добри движения на плода и контракции на матката, умерени на всеки 5-6 минути. Трудът се увеличава с окситоцин и след 6 часа се доставя чрез асистирана доставка на форцепс под епидурална анестезия на живо недоносено бебе момче по оценка apgar 9,9 тегло при раждане 2282 грама, дължина на раждане 49,5 см, баларна оценка 35 седмици, подходяща за гестационната възраст.

Рецидивиращата респираторна папиломатоза (RRP) е рядко заболяване на ларинкса, причинено от инфекция с човешки папиломавируси (HPV) -6 или -11, свързано със значителна заболеваемост и понякога смъртност. 10 Истинската му честота и разпространение е несигурна. Проведени са множество проучвания за изясняване на това. Наскоро Campisi etal. Създадена национална база данни, включваща всички деца (на възраст под 14 години) с RRP в Канада, лекувани от педиатрични отоларинголози. Това проучване установи, че националната честота на JORRP от 1994 до 2007 г. е 0,24 на 100 000 с преобладаване 1.11 на 100 000. 1

Характеризира се с екзофитни; брадавикоподобни лезии на горните дихателни пътища, които са склонни да се повтарят и имат потенциал да се разпространят в дихателните пътища. Сър Морел Макензи (1837–1892) е първият, който разпознава папиломите като поражение на ларинго-фарингеалната система при деца в края на 1800-те. Едва с появата на съвременните молекулярно-генетични техники през 90-те години HPV е потвърден като причинител на RRP. 3

Идентифицирани са приблизително 100 вида човешка папиломавирусна инфекция (HPV), като поне 40 от тях могат да заразят гениталната област. Повечето инфекции са самоограничени и протичат безсимптомно, други неразпознати. Повечето сексуално активни лица се заразяват с HPV поне веднъж в живота си. Онкогенната, високорискова HPV инфекция (напр. HPV типове 16 и 18) причинява повечето генитално-анални и орофарингеални ракови заболявания и предракови заболявания, докато неонкогенната, нискорискова HPV инфекция (например HPV типове 6 и 11) причинява генитални брадавици и рецидивираща дихателна папиломатоза. 2

Повтарящата се респираторна папиломатоза се категоризира на младежки (JORRP) и възрастен (AORRP) въз основа на диагноза, съответно преди или след 12-годишна възраст. Проучванията показват, че няма полово предразположение, но при AORRP има слабо мъжко предразположение. По-голямата част от пациентите с JORRP (75%) са диагностицирани на 5-годишна възраст. 5 Казва се, че децата, които са диагностицирани в по-млада възраст, имат по-висок риск от прогресия на заболяването в сравнение с децата, диагностицирани по-късно в живота. Пациентите обикновено имат симптоми на пресипналост или дихателна обструкция в детска или юношеска възраст. В повечето случаи папиломите са ограничени до ларинкса; само 5% от пациентите проявяват по-дистално засягане на трахеята, а засягането на белодробния паренхим се среща в по-малко от 1% от случаите. 5 Както при нашата пациентка, тя е диагностицирана с RRP на 3-годишна възраст с внезапна загуба на глас. И както беше споменато по-рано, пациентите, които се представят в ранна възраст, проявяват по-агресивен ход в сравнение с тези, диагностицирани по-късно, следователно можем да видим агресивността на заболяването при нашия пациент, където тя преживява 3-5 изрязвания годишно и общо 2 трахеостомии . Сега тя също има дистално участие на трахеята.

Докладите за неонатална папиломатоза предполагат, че поне в някои случаи развитието на болестта може да се случи вътреутробно. Тъй като изглежда, че цезаровото сечение не предотвратява развитието на RRP във всички случаи, е необходимо по-добро разбиране на рисковите фактори, свързани с RRP, преди ефективността на цезаровото сечение за предотвратяване на папилома може да бъде напълно оценена. 3

Докато повечето JORRP се придобиват по вертикала, има малко доклади за предаването му. Изследване, направено от Gerein et al. 12 показа, че децата и партньорите на пациенти с рецидивираща респираторна папиломатоза нямат данни за заболяването по време на дългосрочно наблюдение. 12

В хистопатологията се казва, че папиломатозните лезии на RRP за предпочитане се появяват анатомично в местата на „зони на трансформация“, където плоският епител се опира на ресничести колонен епител, но може да зарази навсякъде в дихателните пътища. 8 Класическите места за повтарящи се заболявания в горната част на аеро-храносмилателния тракт ще бъдат назофарингеалната област на мекото небце, лименните вестибули, средната зона на ларингеалната област на епиглотиса, горната и долната граница на вентрикула, долната повърхност на гласната гънка, карината и бронхиалната шпори. Интересно е да се отбележи, че папиломатите са наблюдавани в местата на трахеотомия и трактите, където се появява и ятрогенната индукция на промяната на епителизацията.10 Хистологично, може да се разглежда като пръстеновидни проекции на нерагинизиран стратифициран плосък епител, поддържащ ядро ​​от силно васкуларизирана съединителна тъкан неговият основен слой може да е нормален или хиперпластичен.

Степента на злокачествена трансформация на RRP варира от 1% до 23%. Тежките фактори са свързани с повишен риск от рак, които включват лъчетерапия, ларингофарингеален рефлукс, тютюнопушене и излагане на други канцерогени. При RRP дисплазията е често срещана и за откриване на онези ларингеални папиломи, прогресиращи от дисплазия в инвазивен карцином, трябва да се направи повторна биопсия.

Литературите казват, че бременността е известно, че влошава кондилома акуминатум; следователно бременността може също да бъде важен рисков фактор за обостряне на установената RRP. Според доклад на случай, направен от Scurry, те предполагат, че хормонално променящото се състояние на бременността е вероятният етиологичен фактор при очевидно ускорения растеж на RRP по време на бременността. Те представиха случай на 25-годишна жена на 14-та седмица от бременността, която е влязла поради диспнея и промени в гласа. В интиалната си презентация на 14-та гестационна бременност и ларингоскопията си на 35-седмична гестация, нейният RRP бързо прогресира отново до почти пълна обструкция на ларинкса. На 2 месеца след раждането RRP на пациента изглежда се забави. Следователно рецидивът на папиломите наистина може да бъде повлиян от бременността. Това обаче не е така при нашия пациент. Предишното й изрязване е направено миналия ноември 2014 г., по време на зачеването и е повторено на 12-седмична бременност. Към днешна дата имаше рецидив на ларингеални папиломи; все още няма нужда от изрязване.

И така, как бременността увеличава повторяемостта на RRP? Ролята на естрогена върху растежа на RRP е предположена, тъй като е открито, че RRP проявява повишено свързване на естроген. 6 Описано е, че индол-3-карбинол (I-3-C), съединение, което се намира във висока концентрация в кръстоцветни зеленчуци като зеле, карфиол и броколи, е показало, че инхибира метаболизма на естрогена и намалява растежа на папилома . По-конкретно, в едно проучване I-3-C намалява образуването на HPV-индуцирани папилома тумори при имунокомпрометирани мишки с близо 75%. 8 При изпитване във фаза I на употребата на I-3-C за лечение на RRP, клиничният отговор на I-3-C при деца с RRP е в тясна корелация със съотношението на хидроксилиран естрадиол в урината. 6 От тези проучвания изглежда, че RRP реагира на концентрациите на естроген. Известно е, че нивата на естроген се повишават значително по време на бременност. Следователно, повишените нива на естроген по време на бременност могат да обяснят всеки ускорен растеж на RRP по време на гестационния период.

Управлението на рецидивираща дихателна папиломатоза все още е загадка. Курсът на заболяването на JORRP е силно променлив, но обикновено изисква широко медицинско и хирургично лечение. Средно пациентите се подлагат на 5 операции годишно и над 20 през живота си. Рецидивиращата респираторна папиломатоза с ювенилно начало също причинява интензивно физическо, психологическо и финансово натоварване на пациентите и техните семейства. 4

Изпитани са много начини за лечение на RRP; някои от тях са по-ефективни от други, но нито един от тях не е доказан като напълно ефективен за лечение при всички пациенти. Понастоящем хирургичното отстраняване е най-предпочитаното лечение за RRP. По-новите хирургични подходи, използващи микродебридери, заместват лазерната аблация.10 Хирургичната ексцизия има за цел да осигури адекватни дихателни пътища и да подобри и поддържа приемливо качество на гласа. Установено е, че различни лазери като CO2, KTP и пулсираща боя са предпочитаният метод за хирургично отстраняване на RRP при деца. 8 При нашия пациент е направена трахеобронхоскопия и директна ларингоскопия с микроларингиална ексцизия на ларингеална папиломатоза. УНГ мониториран пациент всеки месец с трахеоскопия, за да провери за рецидив на папиломи.

Освен хирургия, други използват адювантна терапия за определени случаи. Настоящите критерии за адювантна терапия са необходимостта от повече от 4 хирургични процедури годишно, бърз растеж на папиломите с компрометиране на дихателните пътища и/или дистанционно мултисайт разпространение на заболяването. 9 Понастоящем използваните адювантни лечения включват цидофовир, индол-3-карбинол, рибавирин, ваксина срещу паротит и фотодинамична терапия. 8

Цидофовир е златният стандарт в адювантната терапия при RRP. Това е цитозинов нуклеотиден аналог с антивирусна активност за лечение на цитомегаловирусен (CMV) -ретинит при лица със синдром на придобита имунна недостатъчност. Наскоро разработената тетравалентна HPV ваксина Gardasil предизвиква неутрализиращи антитела срещу капсидни антигени. 9 Доказано е, че експресията на гени L1 на папиломен вирус in vitro индуцира високи титри на неутрализиращи вируса серумни антитела, когато се прилага като имуноген. Има някои доклади, описващи стабилизиране на заболяването в много агресивни форми, което е обещаващо, но трябва да се направят допълнителни проучвания. 9 Нашият пациент е подложен на ваксина срещу паротит интралезионално инжектиране миналата 2008 г., с бележка за намаляване на рецидивите на папилома. Планът след раждането е все още да се следи отблизо пациента, тъй като в този момент все още има променен хормонален статус. Един от 3-те случая на RRP по време на бременност нейните обструктивни симптоми се развиха на 2-ия ден след раждането. 14 HPV ваксинацията все още се обсъжда с пациента и УНГ службата. Кърменето все още е силно препоръчително, тъй като няма противопоказания.

RRP е рядко заболяване, което причинява значителна заболеваемост. Предава се вертикално от заразената майка на нейния плод. Има обаче съобщени случаи на неонатална папиломатоза, които могат да показват, че не винаги е така и трябва да се проучат други пътища. Следователно, индикацията за цезарово сечение при пациенти с HPV инфектирани майки за превенция на RRP все още е противоречие. Индуцираният от HPV растеж на папилома се ускорява при наличие на повишени концентрации на естроген; следователно винаги трябва да съветваме всички жени, за които е известно, че имат RRP, да бъдат предупредени за възможността от влошаване на тяхното заболяване на дихателните пътища по време на бременност. Дори това да не винаги е така, както се наблюдава при нашия пациент, мултидисциплинарното управление с други служби е жизненоважно и се препоръчва внимателно наблюдение от техния отоларинголог и перинатолог.