Преглед на въпроса

язви

При хора, които имат язви на стомаха или горната част на тънките черва (пептични язви), които не се лекуват след осем до 12 седмици медицинско лечение (рефрактерни пептични язви) или се връщат след зарастване (повтарящи се пептични язви), по-добро ли е медицинското или хирургично лечение?

Приблизително 1 на 100 до 1 на 800 души имат пептични язви. Основните причини за пептична язва са Helicobacter pylori инфекция, употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и пушене. Хората, които имат пептична язва, имат болка в горната част на корема, която понякога се придружава от диспепсия (т.е. пълнота, подуване на корема, загуба на апетит след ядене на малко количество храна или гадене). Най-сериозните усложнения на пептичните язви са кървенето от язвата и перфорацията на пептичната язва, което води до изтичане на съдържанието на стомаха или горната част на тънките черва в корема. Около 1 на 10 души с кървяща пептична язва умират. Пептичните язви причиняват приблизително 3000 до 4500 смъртни случая годишно в САЩ.

Понастоящем медицинското лечение, обикновено с група лекарства, наречени инхибитори на протонната помпа (като омепразол и лансопразол), е основното лечение за неусложнени пептични язви. Напоследък се появиха опасения относно риска от фрактури при продължителна употреба на инхибитори на протонната помпа. Алтернативата на медицинското лечение на рефрактерна и рецидивираща пептична язва е хирургично лечение за намаляване на киселинната секреция в стомаха с цел излекуване на пептичната язва. Не е известно дали медицинското или хирургичното лечение е по-добър вариант за хора с рефрактерна или рецидивираща пептична язва. Опитахме се да разрешим този проблем чрез търсене в медицинската литература за проучвания, сравняващи медицинското и хирургично лечение при хора с рефрактерни или рецидивиращи пептични язви.

Характеристики на изследването

Не открихме рандомизирани контролирани проучвания и идентифицирахме само едно нерандомизирано проучване, публикувано преди 30 години, по тази тема. Това проучване включва 77 участници, които са имали язва на стомаха и при които медицинската терапия се е провалила след средна продължителност на лечението от 29 месеца. Медицинската терапия включва блокери на хистаминови Н2 рецептори (лекарства, които блокират действието на химичното вещество хистамин, което води до намалено производство на стомашна киселина, като ранитидин), антиациди и диета. Трябва да се подчертае, че тази форма на медицинско лечение не се счита за толкова ефективна, колкото лечението с инхибитори на протонната помпа. Авторите не посочват дали това са били повтарящи се или рефрактерни язви. От 77 включени участници, 37 участници продължават да имат медицинска терапия, докато 40 участници са получили хирургична терапия. Дали да се използва медицинско или хирургично лечение се определя от предпочитанията на участника или лекуващия лекар. Доказателствата са актуални до септември 2015 г.

Ключови резултати

Авторите на изследването съобщават, че двама участници в групата за медицинско лечение (5%) са имали рак на стомаха, който е идентифициран след многократни прегледи с помощта на камера, за да се погледне вътре в тялото (ендоскоп), в случая стомаха и тънките черва. Те не съобщават процента на участниците, които са имали рак на стомаха в групата за хирургично лечение. Те също така не съобщават за последиците от забавената диагноза на рак на стомаха в групата за медицинско лечение. Те не съобщават за други резултати от интерес (мерки, при които едно лечение може да се счита за по-добро от друго) за този преглед (т.е. свързано със здравето качество на живот, усложнения, свързани с лечението, усложнения, свързани с пептична язва, коремна болка и дългосрочни смъртни случаи). Следователно няма проучване, което да предоставя относителните ползи и вреди от медицинското спрямо хирургичното лечение за повтарящи се или рефрактерни пептични язви. Спешно се изискват проучвания по тази тема.

Качество на доказателствата

Тъй като единственото проучване, което сравняваше медицинско и хирургично лечение при хора с рефрактерни или рецидивиращи язви, не докладва нито един от резултатите по достатъчно подробен начин, не успяхме да оценим качеството на доказателствата по формален начин.

Не открихме проучвания, които да предоставят относителните ползи и вреди от медицинското спрямо хирургичното лечение за повтарящи се или рефрактерни пептични язви. Спешно се изискват проучвания, които оценяват естествената история на рецидивиращи и рефрактерни пептични язви, за да се определи дали са необходими рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи медицинско и хирургично лечение при пациенти с рецидивиращи или рефрактерни пептични язви или и двете. Такива проучвания също така ще предоставят информация за дизайна на такива рандомизирани контролирани проучвания. Минималното проследяване от две до три години ще позволи изчисляването на честотата на усложнения и рак на стомаха (само при стомашни язви) при повтарящи се и рефрактерни пептични язви. В допълнение към усложненията, свързани с лечението и заболяванията, трябва да се измерва и качеството на живот, свързано със здравето, и загубата на производителност.

Рефрактерните пептични язви са язви в стомаха или дванадесетопръстника, които не зарастват след осем до 12 седмици медицинско лечение или такива, които са свързани с усложнения въпреки медицинското лечение. Периодичните пептични язви са пептични язви, които се повтарят след зарастване на язвата. Предвид броя на смъртните случаи, дължащи се на усложнения, свързани с пептична язва и дългосрочните усложнения на медицинското лечение (повишена честота на фрактури), не е ясно дали медицинската или хирургическа интервенция е по-добрият вариант за лечение при хора с рецидивиращи или рефрактерни пептични язви.

За оценка на ползите и вредите от медицинското спрямо хирургичното лечение за хора с рецидивираща или рефрактерна пептична язва.

Търсихме в специализирания регистър на групата Cochrane Upper GI и панкреатични заболявания, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) в Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded и регистрите на опитите до септември 2015 г., за да идентифицираме рандомизирани проучвания и нерандомизирани проучвания, използващи стратегии за търсене. Също така търсихме референциите на включени изследвания, за да идентифицираме по-нататъшни изследвания.

Разгледахме рандомизирани контролирани проучвания и нерандомизирани проучвания, сравняващи медицинско лечение с хирургично лечение при хора с рефрактерна или рецидивираща пептична язва, независимо от езика, ослепяването или статуса на публикация за включване в прегледа.

Двама автори на рецензии независимо идентифицираха опити и извлекоха данни. Планирахме да изчислим съотношението на риска, средната разлика, стандартизираната средна разлика или съотношението на риска с 95% доверителни интервали, използвайки както модели с фиксиран ефект, така и случайни ефекти с Review Manager 5 въз основа на анализ за намерение за лечение.

В прегледа включихме само едно нерандомизирано проучване, публикувано преди 30 години. Това проучване включва 77 участници, които са имали язва на стомаха и при които медицинската терапия (блокери на хистаминовите Н2 рецептори, антиациди и диета) е била неуспешна след средна продължителност на лечението от 29 месеца. Авторите не посочват дали това са били повтарящи се или рефрактерни язви. Изглежда, че участниците не са имали предишни усложнения като кървене или перфорация. От 77 включени участници, 37 участници продължават да имат медицинска терапия, докато 40 участници са получили хирургична терапия (антиректомия със или без ваготомия; субтотална гастректомия със или без ваготомия; ваготомия; пилоропластика и зашиване на язва; зашиване или затваряне на язва без ваготомия или изрязване на язва; проксимална ваготомия на стомаха или теменните клетки; зашиване или затваряне на язва с проксимална ваготомия на стомаха или теменните клетки). Дали да се използва медицинско или хирургично лечение се определя от предпочитанията на участника или лекуващия лекар.

Авторите на изследването съобщават, че двама участници в групата за медицинско лечение (2 от 37; 5,4%) са имали рак на стомаха, който е идентифициран чрез повторна биопсия. Те не съобщават за дела на участниците с рак на стомаха в групата за хирургично лечение. Те също не съобщават за последиците от забавената диагноза на рак на стомаха в групата за медицинско лечение. Те не съобщават за други резултати от интерес за този преглед (т.е. свързано със здравето качество на живот (използвайки всяка валидирана скала), нежелани събития и сериозни нежелани събития, пептична язва кървене, перфорация на пептична язва, коремна болка и дългосрочни смъртност).