Идентифициране и намаляване на риска

  1. Рам Вайс, д-р, доктор по медицина 1 и
  2. Франсин Ратнер Кауфман, д-р 2
  1. 1 Катедра по човешко хранене и метаболизъм и Център за диабет, Медицински факултет на университета Хадаса, Йерусалим, Израел
  2. 2 Катедра по педиатрия, Медицинско училище Кек и Университета на Южна Калифорния и Отделението по ендокринология и метаболизъм, Детска болница в Лос Анджелис, Лос Анджелис, Калифорния
  1. Адресирайте заявките за кореспонденция и препечатване до д-р Рам Вайс, катедра по педиатрия и Центъра по диабет, Медицинско училище на еврейския университет Хадаса, пощенска кутия 12000, Йерусалим 91120, Израел. Имейл: weissrhadassah.org.il

Резюме

Нарастващият брой на затлъстелите деца и юноши по света създава диагностично предизвикателство за болногледачите. Ранните клинични прояви на аномалии, свързани с детското затлъстяване, дължащи се на инсулинова резистентност, задвижвана от затлъстяване, са нарушен метаболизъм на глюкозата и неалкохолно мастно чернодробно заболяване. И двамата нямат симптоми и изискват висок индекс на подозрение и правилен избор на тестове за установяване на диагнозата. Клиницистът трябва да събира информация, получена от изцяло взета анамнеза и фокусиран физически преглед, за да стратифицира пациентите по техния риск. Фокусираните интервенции, насочени към модификация на начина на живот, показват обещаващи резултати за подобряване на метаболитния профил на затлъстелите деца. Ранната диагностика може да помогне за разпределянето на ресурси за интензивни интервенции, които могат да бъдат от полза за хората с най-голям риск от ранна заболеваемост, свързана със затлъстяването.

метаболитни

Тъй като децата и юношите с наднормено тегло и затлъстяване се срещат толкова често, клиницистът е изправен пред предизвикателството да идентифицира лица с най-голям риск за заболеваемост. Интервенциите за спиране на наддаването на тегло и насърчаване на отслабването при деца са с ограничен успех и изискват значителни ресурси и непрекъснато проследяване и наблюдение (5). Това поставя болногледача пред дилемата къде да разпредели ограничените налични ресурси и кой от непрекъснатите потоци от затлъстели деца ще се възползва най-много от целенасочена терапевтична и/или поведенческа намеса.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ГЕНЕТИЧНИТЕ, ИНТРАУТЕРИННИТЕ И ФАКТОРИТЕ НА ДЕТСТВОТО -

Историята на майчиния гестационен диабет също има значителни последици за потомството. Независимо от генетиката, която предразполага индивидите да развият диабет тип 2, вътрематочното излагане на хипергликемия и хиперинсулинемия вероятно има генетичен „програмен ефект“, който засяга по-късен енергиен баланс извън матката. Гестационният диабет при майките е свързан с затлъстяване и по-високи концентрации на глюкоза и инсулин при потомството на момичета, още на възраст от 5 години (12). Изглежда, че има U-образна връзка на теглото при раждане и диабет тип 2, като децата в двата края на спектъра са изложени на по-висок риск. В индийското население на Пима е показано, че потомците, родени след като майка им е развила диабет, са били по-затлъстели като деца и са по-склонни да имат диабет през 20-те си години, отколкото техните братя и сестри, родени преди майките да развият диабет (13). Липсата на подобен феномен при потомството на бащите с диабет предполага "ефект на програмиране", характерен за диабетичната вътрематочна среда.

Друг фактор, който трябва да се вземе предвид при оценката на децата и юношите, е техният етап на пубертетно развитие. Средният пубертет се характеризира с намаляване на периферната чувствителност към инсулин с ~ 30% (14), като по този начин се добавя допълнително търсене на β-клетката.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА РАСАТА И ЕТИЧНОСТТА—

Последните проучвания показват, че нарастването на разпространението на метаболитния синдром заедно с нарастването на затлъстяването засяга и азиатската педиатрична популация (32). Тъй като азиатците се различават по своя телесен състав и модел на разделяне на липидите, рискът от развитие на неблагоприятни сърдечно-съдови резултати започва да се повишава при по-ниски прагове на ИТМ (33). Тези наблюдения показват, че затлъстелите деца и юноши от различен етнически и расов произход не могат да бъдат оценени за метаболитен риск с помощта на един инструмент за оценка на риска. Поради това клиницистът, който се грижи за затлъстели деца и юноши, трябва да вземе предвид техните специфични уязвимости и типични клинични прояви, въз основа на тяхната раса и етническа принадлежност. Докато тежкото затлъстяване може да бъде универсален рисков фактор за всички деца, по-ниските степени на затлъстяване могат да изложат определени деца, като тези от азиатски произход, по-рано от други и следователно трябва да се справят по-рано. Дислипидемията трябва да се разглежда по подобен начин в контекста на етническата принадлежност, а афро-американските прагове, които създават метаболитен риск, могат да бъдат по-ниски от тези, използвани за другите етнически групи. Необходими са допълнителни проучвания, за да се оцени полезността на подкласовете липидни частици при оценката на затлъстелите деца и юноши.

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА СТЕПЕНТА НА ЗАТЪЛВАНЕ—

ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА РАЗДЕЛЕНИЕТО НА ЛИПИДИТЕ -

Въпреки че затлъстяването е най-честата причина за инсулинова резистентност при деца и юноши, някои затлъстели младежи може да са много чувствителни към инсулин и по този начин да бъдат изложени на намален риск за развитието на неблагоприятни сърдечно-съдови и метаболитни резултати, предизвикани от инсулиновата резистентност. В проучване, насочено към откриване на основната патофизиология на променения метаболизъм на глюкозата при затлъстели деца и юноши, беше ясно демонстрирано, че хората с IGT са значително по-устойчиви на инсулин, отколкото индивидите с нормален глюкозен толеранс, въпреки че имат обща еднаква степен на затлъстяване (38) . Разликата в инсулиновата чувствителност се дължи на различни модели на липидно разделяне. Хората с тежка инсулинова резистентност се характеризират с повишено отлагане на липиди във висцералните и интрамиоцелуларните отделения.

Доказано е също, че повишеното висцерално затлъстяване е свързано с по-голям атерогенен метаболитен профил в детска възраст (45). Доказано е, че висцералните мазнини са свързани с по-голяма инсулинова резистентност и по-нисък секреторен отговор на инсулин при затлъстели деца и юноши (46). Нивата на адипонектин са по-ниски при деца със затлъстяване с повишено отлагане на висцерална мастна тъкан (47), дори когато се прави сравнение между индивиди с подобно цялостно затлъстяване.

Оценката на IMCL не е осъществима по клинични причини; обаче може да се направи оценка на висцералната мастна тъкан, като се използва измерване на обиколката на талията. Въпреки че педиатричните референтни диаграми за обиколката на талията не са лесно достъпни, използването на извлечени от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES) клинично полезни при идентифициране на младежите в риск от метаболитен синдром (48). Оценката на обиколката на талията, както и ИТМ, трябва да се извършва при деца със затлъстяване и юноши, тъй като кумулативните данни могат да осигурят по-добър инструмент за оценка на риска.

ПРОМЕНЕН ГЛУКОЗЕН МЕТАБОЛИЗЪМ ПРИ ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ДЕЦА—

Нарастването на разпространението и тежестта на детското затлъстяване е придружено от появата на ново детско заболяване: диабет тип 2 (2). Разпространението на диабет тип 2 при деца и юноши се увеличава както в развитите, така и в развиващите се страни (49,50). Въпреки че диагнозата на клинично явен диабет не е сложна, диагностиката на IGT зависи от извършването на орален тест за толерантност към глюкоза при асимптоматични индивиди. Въпреки че не са публикувани проучвания относно ефективността на интервенциите при деца с IGT, с подходящи промени в начина на живот и/или фармакологични интервенции, прогресирането от IGT към откровен диабет при възрастни може да бъде забавено или предотвратено (51,52). Съобщава се, че разпространението на IGT при затлъстели деца и юноши е между 10 и 30% в различни проучвания, проведени в различни страни (48,53–55).

Трябва да се подчертае, че по-голямата част от децата и юношите с IGT и дори някои с безшумен диабет тип 2 имат нормални нива на глюкоза на гладно (56). Това е може би защото затлъстелите младежи с IGT имат изразена периферна инсулинова резистентност, която е главно на нивото на мускула. На този етап чувствителността на черния дроб към инсулина е относително запазена. Американската диабетна асоциация публикува насоки за скрининг за диабет тип 2 при деца и юноши (57), които препоръчват извършване на проба от глюкоза на гладно при лица, които отговарят на критерии за затлъстяване и два допълнителни рискови фактора (положителна фамилна анамнеза, специфичен етнически произход и наличие на инсулин резистентност, както се доказва от acanthosis nigricans, хипертония, дислипидемия или синдром на поликистозни яйчници). За разлика от това, Световната здравна организация препоръчва да се направи орален тест за глюкозен толеранс при лица в риск. Тъй като извършването на орален тест за толерантност към глюкоза е скъпо и трудоемко, то трябва да се извършва на лица с най-голям риск да открият IGT (преддиабет) и диабет.

Преддиабетът е много динамично състояние. В проучване за определяне на резултата от IGT с ограничен размер на извадката (37), 45% от затлъстелите младежи с IGT преминават в нормален глюкозен толеранс и ∼25% прогресират до диабет тип 2 за период на проследяване от 35 U/l, но когато съдържанието на чернодробна мазнина се оценява с помощта на ядрено-магнитен резонанс, 32% от участниците имат повишени чернодробни мазнини, от които само 50% имат повишен ALT (66). NAFLD трябва да се подозира при затлъстели деца, които се проявяват в ранна юношеска възраст с повишени нива на ALT и без специфични оплаквания. Физическите находки могат да включват хепатомегалия, но наличието на acanthosis nigricans (69) (в до 50% от случаите) и положителна фамилна анамнеза за зачервяване на черния дроб трябва да повиши индекса на подозрение (70). Тъй като NAFLD може да присъства без повишени нива на ALT (71), клиницистът трябва да потърси други улики, за да подозира тази диагноза.

ИНТЕРВЕНЦИИ ЗА ЖИВОТ НА ДЕЦА В ПЪЛНОСТ

Затлъстяването е може би най-критичният и потенциално модифицируем фактор за развитието на инсулинова резистентност и диабет тип 2, а затлъстяването представлява ~ 50% от вариацията в инсулиновата чувствителност. Затлъстяването може да се оцени най-добре с ИТМ или измерване на обиколката на талията. Висцералното затлъстяване изглежда е по-корелирано с базалните и стимулираните нива на инсулин и обратно с инсулиновата чувствителност (72). Физическото бездействие насърчава затлъстяването, инсулиновата резистентност и диабета, докато физическата активност и упражненията намаляват тези рискове. Проучванията, проведени в училищната обстановка, показват благоприятните ефекти от упражненията при деца и младежи. Доказано е, че загубата на тегло при затлъстели юноши подобрява инсулиновата чувствителност и понижава стойностите на глюкозата (73) и че повишената аеробна активност намалява нивата на инсулин независимо от загубата на тегло (74). Тъй като полезните ефекти както от аеробните упражнения, така и от тренировките за съпротива могат да бъдат краткотрайни, упражненията и физическата активност трябва да се поддържат, за да се оптимизира здравето и да се отслабне.

Тези данни подкрепят, че интервенциите в начина на живот трябва да бъдат насочени към расови/етнически малцинства, вече обременени с диабет и затлъстяване. Момичетата, децата в пубертета или предпубертета и лицата с наднормено тегло или с риск от наднормено тегло, негодни и заседнали са вероятните цели за такива програми и хората, които най-вероятно ще се възползват, ако настъпи дълготрайна промяна в поведението.

ЦЕЛИТЕ НА ПРОГРАМИТЕ ЗА ПРОМЯНА НА ПОВЕДЕНИЕТО -

Целите на лечението на наднормено тегло или рискови за деца с наднормено тегло са намаляване на телесното тегло, оптимизиране на телесния състав, подобряване на благосъстоянието и начина на живот и предотвратяване или обръщане на инсулинова резистентност, метаболитен синдром и диабет и други свързани съпътстващи заболявания. Тези програми трябва да бъдат изчерпателни, фокусирани върху оптимизиране на храненето и загуба на тегло, увеличаване на физическата активност и предизвикване на промяна в поведението на детето и семейството. Доказано е, че участниците в програма за управление на теглото на деца и родители имат значително по-голямо намаляване на процента наднормено тегло 5 и 10 години след интервенцията (съответно -11,2 и -7,5%), отколкото само за деца или група с променливо семейно участие (75).

Докато интервенциите в начина на живот са безопасни и ефективни, фармакотерапията трябва да се разглежда като допълнение към терапията за промяна на начина на живот. Използването на лекарства за лечение на затлъстяване, инсулинова резистентност и метаболитен синдром трябва да се извършва с повишено внимание поради следните причини: малко лекарства са одобрени понастоящем от Администрацията по храните и лекарствата за деца, няма дългосрочни данни, начинът на живот е доказано по-ефикасни за профилактика на диабета (при възрастни) и има малко добре контролирани научни изследвания за безопасност и ефикасност на фармакологичните интервенции при деца. Относителният риск от тежки нежелани събития трябва да се прецени спрямо дългосрочния потенциал за намаляване на свързаната със затлъстяването заболеваемост и смъртност. Трябва да се има предвид, че много лекарства, използвани преди това за лечение на затлъстяване при възрастни, са довели до странични ефекти и усложнения.

РЕЗЮМЕ—

Бележки под линия

Авторите на тази статия нямат подходяща двойственост на интересите, която да декларират.

Тази статия се основава на презентация на 1-вия Световен конгрес на противоречията при диабет, затлъстяване и хипертония (CODHy). Конгресът и публикуването на тази статия станаха възможни чрез неограничени образователни стипендии от MSD, Roche, sanofi-aventis, Novo Nordisk, Medtronic, LifeScan, World Wide, Eli Lilly, Keryx, Abbott, Novartis, Pfizer, Generx Biotechnology, Schering, и Джонсън и Джонсън.