Резюме

  • 1 Temple University, Филаделфия, Пенсилвания; 2 Клиника Кливланд, Кливланд, Охайо; 3 Мичигански университет, Ан Арбър, Мичиган; и 4 Колумбийския университет, Ню Йорк, Ню Йорк

Резюме

Националното проучване за лечение на емфизем използва мултидисциплинарен екипен подход за прилагане на максималния протокол за медицинско обслужване, включително коригиране на лекарства и амбулаторна белодробна рехабилитация за всички пациенти и хранителни и психологически консултации, ако е необходимо. Тази статия разглежда ползите от подобен подход в грижите за пациента с хронична обструктивна белодробна болест. Ролите на членовете на екипа се допълват взаимно и допринасят за целта да се осигури най-висококачествената медицинска помощ. Основният фокус на екипа е да засили медицинския план и да осигури обучение и подкрепа за пациентите. Тази статия разглежда елементите на първоначалната оценка на пациента и функционалната и хранителна оценка. Обучението на пациентите се фокусира върху употребата на лекарства, разпознаването и управлението на хронична обструктивна белодробна болест, обостряне на симптомите, спиране на тютюнопушенето, предварително указания и пътуване.

пациент

Разработването на план за грижи започва с първоначалната оценка на пациента. Пълна анамнеза и физически преглед се получават от пациента и, ако е необходимо, с принос от лицето за поддръжка. Дихателната оценка включва оценка на жизнените показатели, пулсова оксиметрия, аускултация на гръдния кош, движение на гръдната стена, наличие на периферен оток, използване на допълнителни мускули, наличие на кашлица или храчки и способност да се говори с пълни изречения. История на предишни хоспитализации, свързани с респираторно състояние и/или предишна интубация, дава представа за тежестта на заболяването и прогнозата на пациента. Въпросите за степента на диспнея с ежедневни дейности помагат да се определи стабилността на състоянието на пациента.

ТАБЛИЦА 1. ОБШЕСТВИТЕЛЕН ПЛАН ЗА ГРИЖИ ЗА ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛЕМНА БОЛЕСТ

Историята на тютюнопушенето на пациента се получава по време на първоначалната оценка. Пациентът трябва да бъде оценен за наличие на съпътстващи заболявания, свързани с ХОББ, включително сърдечно-съдови заболявания, депресия, загуба на тегло, остеопороза и загуба на мускулна маса и дисфункция (4). Оценява се спазването на ваксинациите срещу грип и пневмококи. Дискусиите и печатните учебни материали са полезни при информирането на пациента за стойността на ваксинациите. Пациентите от женски пол трябва да бъдат разпитани относно датата на последната им мамография и резултатите от теста на Папаниколау, а пациентите от мъжки пол трябва да бъдат разпитани относно техните последни специфични за простатата резултати от антигена. Обучението относно важността на тези ежегодни скрининги може да убеди бездиханния пациент, който избягва тези тестове, да ги включи в своята годишна рутинна поддръжка на здравето.

Оценката на уменията на пациента за справяне предлага представа за това колко добре пациентът се справя с живота с хронично заболяване. Депресията е често срещана съпътстваща болест при пациенти с ХОББ (5) и изисква лечение, ако симптомите продължават. Ако се подозира депресия, задължително е да се преразгледат симптомите на депресия с пациента и лицето за подкрепа, ако е подходящо. Симптомите включват промени в апетита; промени в съня (безсъние или ранно събуждане); чувство за вина, безнадеждност и отчаяние; умора; оттегляне от другите; липса на удоволствие от някога приятни дейности; и мисли за смърт или самоубийство. При съмнение за депресия може да се започне лечение. Пациентът трябва да бъде насочен към екипния психолог за официална оценка.

Тревожността често се наблюдава при пациенти с ХОББ. Лечението на когнитивно поведение, фокусирано върху разработването на стратегии за справяне, като техники за релаксация, може да помогне на пациента да се справи с физическите симптоми на ХОББ. Психофармакологията (6) и белодробната рехабилитация (7, 8) също изглеждат обещаващи лечения (9) за депресия и тревожност при ХОББ.

Оценката на функционалните способности на пациента е от ключово значение за оценката на настоящите и бъдещите му възможности за самостоятелен живот и изпълнение на упражнения. Функционалните оценки, извършени като част от цялостна оценка, включват титруване на кислород, тест за шестминутна разходка и тест за кардиопулмонални упражнения. Тези тестове основно оценяват толерантността към упражненията, диспнеята при натоварване и декондиционирането. Функционалната оценка във връзка с рутинното тестване на белодробната функция се използва от екипа за определяне на различни възможности за лечение на пациента, включително пригодност за амбулаторна белодробна рехабилитация.

Ако е подходящо за белодробна рехабилитация, се оценяват силата, гъвкавостта, походката, позата и ортопедичните и мускулно-скелетните ограничения на пациента. Тези оценки се използват за определяне на рехабилитационните цели на пациента и предписване на упражнения. Рецепта за упражнения, която е съобразена с конкретния човек, максимизира потенциалните ползи, като премахва бариерите пред успеха.

Енергията е ограничена при пациента с ХОББ. Простите ежедневни дейности могат да изчерпят енергийните запаси на пациента, като по този начин ограничат други дейности. Качеството на живот и психологическото благосъстояние са компрометирани, когато ежедневните режими оставят малко място за социални дейности с приятели и семейство. Оценката на ежедневните дейности е важна за оценка на усилията, използвани от пациента в ежедневието му, и при идентифицирането дали помощните устройства, като подвижен проходилка или електрически скутер за пътуване на открито, могат да намалят разхода на енергия, да увеличат упражняване на капацитет и подобряване на качеството на живот (10). Душовите столове и ръчните душове намаляват разхода на енергия, а подвижната проходилка с кош и седалка предлага на зависимия от кислорода пациент по-голяма мобилност.

Множествените съпътстващи заболявания са често срещано явление при ХОББ, което води до сложни режими на планирани и при необходимост лекарства, които да се прилагат по множество пътища за респираторни и нереспираторни състояния (11, 12). Сложните лекарствени режими увеличават риска от неспазване на медицинския план. Придържането се определя като „степента, в която поведението на човек (по отношение на приема на лекарства, спазване на диети или извършване на промени в начина на живот) съвпада с медицински или здравни съвети“ (13). Според Джонсън и колеги (14), привързаните пациенти имат по-добро разбиране за своето заболяване и възможностите за управление на заболяването и по-голяма увереност, че лечението ще държи болестта им под контрол. Привързаните пациенти също са по-малко склонни да бъдат объркани относно лекарствата си, което може да е резултат от по-голямото им познание за лекарствата. Пациентите с по-малко привърженици са по-склонни да се отклоняват от препоръчаната им схема на лечение, което може да има неблагоприятни ефекти върху тяхната програма за управление на заболяванията.

Няколко фактора предразполагат пациентите с ХОББ към неспазване. Управлението на ХОББ е сложно, което изисква от пациента да направи промени в поведението и начина на живот, като спиране на тютюнопушенето и спазване на упражнения и терапевтични режими (15). Съобщава се, че идентифицирането на бариерите пред спазването, осигуряването на писмено и устно обучение за лекарствата и форматиране на режим, който пациентът е по-лесен за спазване, е от полза. „Рутинизацията“ (т.е. способността да се съобрази лекарствения режим с ежедневната рутина) е призната като основен фактор за подобряване на придържането (16). Разработването на писмен график за всяко лекарство, което се вписва в начина на живот на пациента, се оказа полезно за пациента със сложен режим. Писмените графици също са полезни за пациента, който преживява обостряне и има множество нови промени в лекарствата. При въвеждане на нов или променен режим или нови материали на пациента, лечебният екип трябва да отдели достатъчно време, за да позволи на пациента да задава въпроси и да се чувства удовлетворен, че всички съответни въпроси са получили пълен отговор.

Всички пациенти с ХОББ, които имат симптоматика, трябва да започнат лечение с подходящи дихателни лекарства. Вдишваният път е за предпочитане поради лекота на употреба и удобство за пациента. Приемането от пациента на болестния процес и препоръчаното лечение, знанията на пациента и доверието в лечението, ефективното взаимодействие между пациент и клиник и рутинната медикаментозна терапия са от решаващо значение за оптималното придържане към лекарствата. Когато стартира пациента на ново лекарство, болногледачът трябва да обясни, че въпреки че няма медикаментозна терапия, която да променя спада на белодробната функция с течение на времето, подобрени симптоми, намаляване на обострянето и хоспитализацията, повишен капацитет за физическо натоварване и общо подобрение в здравословно състояние може да се очаква с наличните терапии. Общата цел е да се намали задуха.

Когато се предписват нови инхалаторни лекарства, член на екипа трябва да демонстрира техниката на инхалатора, да обясни какви ползи и странични ефекти се очаква, да предостави писмени материали и да наблюдава пациента, който прави демонстрация на връщане. Този процес не трябва да се бърза. Често срещани грешки са липсата на пауза между издухвания (изпускания с инхалатор) и неправилно задържане на дъха. Освен това на пазара има набор от различни дозирани инхалатори, всички от които имат нюанси в своята механична работа. Пациентите могат рутинно да използват няколко устройства, които работят по различен начин. За да се гарантира правилната работа на устройството, пациентът трябва да бъде помолен да демонстрира техника на инхалатор при всяко посещение в кабинета.

Тъй като болестта на пациента прогресира и симптомите се влошават или по време на обостряне, може да се окаже подходящо да смените пациента с пулверизатор. Пациентът, използващ инхалационен или небулизиран кортикостероид, трябва да бъде напомнен за значението на изплакване на устата след всяка доза с вода или вода за уста и как да разпознава и лекува симптомите на орална млечница.

Операцията за намаляване на обема на белите дробове (LVRS) е от полза за някои пациенти с емфизем (29). Образованието трябва да се фокусира върху целия процес, необходим за LVRS, а не само върху хирургичната процедура. В края на първоначалния скрининг пациентът се информира относно потенциалната допустимост за LVRS. Пациентът трябва да бъде информиран, че пълният скрининг процес от началото на теста до завършване на рехабилитацията може да отнеме приблизително 12 седмици и че окончателното допустимост за операция се основава на тестове след рехабилитация. Предоперативното обучение включва очаквани резултати, заболеваемост и смъртност. След изписване след LVRS, пациентът се тества отново на 6 месеца и ежегодно след това. Възможностите за нехирургично намаляване на обема на белия дроб, като клапани или хидроеластичен гел, са в етап на разработка и се тестват при пациенти в спонсорирани от индустрията проучвания.

Всяка необяснима загуба на тегло трябва да бъде оценена по органична причина. Пациент с индекс на телесна маса под 20, тегло 130% от идеалното телесно тегло или непланирана загуба на тегло за един или повече месеци трябва да бъде насочен към диетолог. Пациентът с наднормено тегло ще се възползва от определена калорична цел на ден. Пациентите с поднормено тегло с ХОББ, както и пациентите с наднормено тегло, трябва да преразгледат хранителните си навици и типичните ястия и да коригират заблудите. Пациентите се възползват от хранително образование, което включва информация за това как ХОББ влияе върху тяхното хранене. Хранителното изчерпване е често срещано при ХОББ и има отрицателно въздействие върху функцията на дихателните и скелетните мускули, допринасяйки за заболеваемостта и смъртността от ХОББ (30). При пациенти с тежка ХОББ, които са имали нормално или ниско тегло, загубата на тегло е свързана с повишена смъртност, докато наддаването на тегло е свързано с намалена смъртност. Учени и колеги установяват, че пациентите, които са увеличили теглото си с повече от 2 кг, имат значително по-добро оцеляване, независимо от първоначалния им индекс на телесна маса (31). Прескот и колеги установиха, че наддаването на тегло има защитен ефект при лица с тегло под и с нормално тегло с тежка ХОББ (32).

За пациента с ниско тегло с ХОББ малки хранения, разпределени през целия ден, могат да бъдат по-лесно поносими, ако пациентът изпитва симптоми на ранно засищане. Употребата на хранителни добавки между храненията или здравословни удобни закуски е щадяща енергията, но пациентът трябва да бъде предупреден, че те се използват в допълнение към храненията си, а не като заместител на храненията. Съществува противоречие относно богатата на мазнини или богата на въглехидрати добавка. Vermeeren и колеги установиха, че няма значителна разлика в метаболизма или способността за упражнения след добавката, но съобщават, че има промяна в задуха (SOB) след богатата на мазнини добавка (33). Необходими са рандомизирани контролирани проучвания, за да се разгледа употребата на добавки и ефекта от диетичните промени при всички пациенти с ХОББ.

Стимуланти за апетит като мегестрол ацетат и дронабинол могат да бъдат предписани на пациент с поднормено тегло, който не е успял да постигне всички други стратегии. Приемът на течности се ограничава само ако е противопоказан от съществуваща коморбидност, въпреки че всички пациенти трябва да бъдат инструктирани да ограничат приема на течности по време на хранене, за да се намали ранното ситост. Пациентите на високи дози преднизон са инструктирани да ограничат добавката сол и концентрирани въглехидрати.

Поради заболеваемостта и смъртността, свързани с пациенти с поднормено тегло с ХОББ, интервенциите трябва да се разширят до превенция и ранно лечение на загуба на тегло, преди пациентите да бъдат изхабени изключително, и да се наблегне повече на диетичните промени, отколкото на предписаните от лекар добавки (34).

Пациентът с ХОББ се насърчава да търси други пациенти с ХОББ, за да намери подкрепа, насърчение и стратегии за справяне. Местните болнични амбулаторни програми за белодробна рехабилитация осигуряват групи за подкрепа за пациенти с ХОББ. Допълнителни ресурси на общността могат да бъдат намерени, като се свържете с местната глава на ALA. Ресурсите, достъпни през Интернет, включват www.lungusa.org, www.thoracic.org/sections/education/patienteducation/index.html, www.copd-alert.com, www.nlhep.org и www.necacommunity.org.

Ако пациентът има затруднения с отхрачването на секрети, изчистването на слуз може да бъде улеснено чрез използването на устройство за освобождаване на дихателните пътища. Високочестотно трептене на гръдната стена, постигнато с надута жилетка със система за подаване на въздушен импулс, намалява вискозитета на слузта и мобилизира секрета чрез външно налягане, приложено върху гръдната стена. Друго устройство е клатещият се клапан (Flutter Mucus Clearance Device; Axcan Scandipharm, Birmingham, AL), който е преносимо, ръчно устройство с форма на тръба с мундщук, който произвежда трептения във въздушното налягане и дебита (37, 38). Счита се, че произведеното положително налягане на издишване е около 6–20 cm H2O (37, 38). Чрез промяна на наклона на трептещия клапан, пациентът избира позицията, която води до най-голям резонанс, който се възприема като усещане за „трептене“ или вибрация в гърдите, мобилизирайки секретите. Алтернативи на устройствата са физиотерапия на гръдния кош и постурален дренаж. Няма големи проспективни рандомизирани проучвания, насочени към ефективността на устройствата за освобождаване на дихателните пътища при пациенти с ХОББ.

Грижите за пациента с ХОББ предлагат предизвикателства в управлението. Мултидисциплинарният модел, описан в тази статия, определя основните елементи на цялостен план. В идеалния случай екипът се състои от лекар, медицински сестри, специалисти по упражнения, социални работници и диетолози. Екипът се фокусира върху осигуряването на образование и укрепване на медицинския план. Медицинският план включва не само предписване на лекарства, но и оценка на способността на пациента да използва устройствата и разбиране как и кога да използва лекарствата и трябва да включва писмени инструкции, ако е необходимо. Трябва да се включи оценка на уменията на пациента да се справя и наличието на депресия и/или тревожност. При всички пациенти с ХОББ трябва да бъде завършена хранителна оценка, фокусирана върху хранителните навици. Доказано е, че предотвратяването на загуба на тегло намалява заболеваемостта и смъртността при пациенти с ниско и нормално тегло с ХОББ. Загубата на тегло при пациент с наднормено тегло може да намали симптомите на задух. На пациента трябва да се предпише белодробна рехабилитация. Предоставянето на информация на пациента за напреднали директиви, пътувания, групи за отказване от тютюнопушене и подкрепа и ресурси на общността не трябва да се пренебрегват в плана.

Редовната оценка на пациента и комуникацията между членовете на екипа са жизненоважни за лечението на пациента с ХОББ. Този подход предлага на пациента най-голямата възможност да увеличи своя дихателен потенциал.