източник

от Нанси Муньос, DCN, MHA, RDN, FAND

Забележка на редактора: Тази публикация в блога е част от поредицата с актуални теми на WoundSource, която ви дава представа за най-новите клинични проблеми и напредъка в управлението на рани, с принос от редакционния консултативен съвет на WoundSource.

Храненето е основен фактор, определящ здравословното състояние. Храната, като жизненоважен източник на хранене, не само е от съществено значение за физиологичното благосъстояние, но също така влияе върху качеството на живот на човека в културно, социално и психологическо отношение.

Хранене и нараняване под налягане

Настоящата литература е идентифицирала над 100 рискови фактора за развитие на нараняване под налягане (PI). Някои външни (първични/нефизиологични) и вътрешни (вторични/физиологични) рискови фактори, които допринасят за развитието на PI, включват захарен диабет, периферни съдови заболявания, злокачествено заболяване, продължителен натиск върху част от тялото, на възраст 70 години и повече, тютюнопушене, уринарна и фекална инконтиненция, нисък индекс на телесна маса (ИТМ) и недохранване.

Патофизиологичните и присъщи фактори в основата на формирането на PI включват хранене. Поддържането на адекватни параметри на храненето се счита за най-добра практика както за профилактика, така и за лечение на ИП. Лицата с PI или които са изложени на риск от развитие на PI трябва да се стремят да постигнат или поддържат адекватни хранителни параметри. Спазването на изискванията за макронутриенти и микроелементи формира основата на доброто здраве. Това се изразява в консумация на пълноценни храни, богати на хранителни вещества!

Влияние върху здравето на хранителния дефицит

Недохранването може да повлияе не само на очевидното, като енергийното ниво. Той също така допринася за намалено настроение, увеличен прием в болница и риск от падания, причинени от загуба на мускули.

Хора под наша грижа, като хоспитализирани пациенти, често се приемат с протеиново-калорично недохранване. През 2013 г. се съобщава за 1,95 милиона престоя в болница, свързани с недохранване. Те включват 1,25 милиона свързани с недохранване престой с диагноза протеиново-калорично недохранване. Двадесет и два процента от приема в болница са класифицирани като недохранени в резултат на загуба на тегло или неуспех да процъфтяват. Други форми на недохранване включват кахексия, поднормено тегло, постхирургична абсорбция и хранително пренебрегване.

Кахексията е състояние, което се характеризира с тежка загуба на телесно тегло, мазнини и мускули и повишен белтъчен катаболизъм, причинен от основно заболяване. Това състояние увеличава заболеваемостта и смъртността на пациентите. В сравнение с други форми на недохранване, хората с кахексия имат най-високата смъртност в болница. Признаците и симптомите на кахексия включват намален ИТМ, намалено натрупване на мастна тъкан, загуба на тегло, мускулна атрофия, умора, слабост и анорексия. Лечението на кахексия включва справяне с действителното заболяване. Хранителните интервенции не обръщат това състояние. Чистата телесна маса ще бъде загубена, дори ако пациентът консумира повече калории, отколкото са му необходими.

Общите рискове, свързани с храненето за развитие на наранявания под налягане, включват неволна загуба на тегло, недохранване, повишени нужди от хранителни вещества (обикновено свързани с медицински състояния), недохранване, дехидратация, нисък ИТМ, неадекватен прием на храна и течности и неспособност да се самоизхранват, за да назовем само няколко.

Роля на хранителните вещества в профилактиката и заздравяването на рани

Достатъчните макронутриенти (въглехидрати, протеини, мазнини и вода) и микроелементи (витамини и минерали) са жизненоважни за организма, за да поддържат целостта на тъканите и да предотвратят разграждането. Изследванията подкрепят, че загубата на тегло и трудностите с храненето могат да увеличат честотата на PI. Други рискови фактори, свързани с храненето, които могат да допринесат за развитието на PI, включват промяна в апетита, нарушено здраве на зъбите, стомашно-чревни и елиминационни нарушения, намалени способности за самохранене, взаимодействия между лекарства и хранителни вещества и злоупотреба с алкохол и вещества.

Ограничителните диети могат да допринесат за намален прием на хранителни вещества. При диета с твърде ниско съдържание на протеини ще липсват аминокиселините, необходими за синтеза на протеини. При зарастването на рани протеинът играе основна роля в производството на ензими, производството на колаген и съединителна тъкан и размножаването на клетките. Изчерпването на протеини влошава заздравяването на рани, като предотвратява образуването на желано ранно легло. Трябва да се отговори на калорийните нужди, за да се спести протеин за натрупване и ремонт. Въпреки че количеството протеин, необходимо за пациенти с PI, може да бъде спорно, нивата на протеин, по-високи от препоръките за възрастни от 0,8 грама на килограм телесно тегло на ден, са общоприети и препоръчителни. Националният консултативен панел за язва под налягане (NPUAP) препоръчва 1,2 до 1,5 g протеин/kg телесно тегло на ден и 30 до 35 kcal/kg телесно тегло на ден за зарастване на рани.

Диетите с ниско съдържание на мазнини могат да имат недостиг на незаменими мастни киселини, от които кожата се нуждае, за да поддържа липидната бариера. Въглехидратите са от съществено значение за клетките да изпълняват основните функции на метаболизма и да предотвратяват глюконеогенезата от запасите на протеини.

Водата съставлява близо 60% от телесното тегло на възрастен. Водата в тялото се поддържа в три отделения: вътреклетъчно, интерстициално и вътресъдово. Водата играе роля в хидратацията на мястото на раната и кислородната перфузия, е разтворител за хранителни вещества и други малки молекули за дифузия в и извън клетките и премахва отпадъците от клетките. Дехидратацията е рисков фактор за развитието на рани. Пациентите с дрениращи рани се нуждаят от допълнителни течности, които да заменят загубите.

Витамин А подхранва клетъчната диференциация във фибробластите и участва в развитието на колаген. Истинският дефицит на витамин А, макар и рядко, може да доведе до забавено зарастване на рани и нарушена имунна функция. Изследванията подкрепят ролята на витамин А в обръщането на неблагоприятните ефекти на кортикостероидите по отношение на зарастването на рани.

Витамин С е жизненоважен за производството на колаген. Колагенът и фибробластите формират основата на структурата на заздравяващото легло на раната. Недостигът на витамин С е свързан с удължено време на зарастване на рани, намалена сила на раната и намалена имунна функция. Мегадозите витамин С не са свързани с повишена степен на зарастване на рани. Въпреки че не е подходящо за всички пациенти, добавките с витамини и минерали са най-полезни за пациенти с лош прием на витамин С, тъй като е вероятно да имат ограничени запаси от хранителни вещества и за пациенти с диагностициран дефицит на витамин С.

Цинкът е свързан с образуването на колаген, метаболизма на протеините, транспорта на витамин А и имунната функция. Недостигът на цинк може да се появи в резултат на тежък дренаж на рани или стомашно-чревни загуби, употреба на кортикостероиди или дългосрочен намален хранителен прием. Хроничният и/или тежък дефицит на цинк може да допринесе за анормална функция на белите кръвни клетки, включително лимфоцити, добавена уязвимост към инфекция и забавено зарастване на рани. Когато обмисляте добавки, е важно да запомните, че консумацията на повишен цинк може да повлияе на метаболизма на медта, като по този начин се произвежда анемия, предизвикана от мед. Количеството цинк в мултивитамини и минерални добавки обикновено е достатъчно. Допълване до не повече от горната допустима граница на диетичния референтен прием (40 mg елементарен цинк), докато дефицитът не бъде коригиран, може да се препоръча.

Освен ролята на витамините и минералите, ролята на отделните аминокиселини в зарастването на рани е изследвана. Аргининът е условно незаменима аминокиселина, която в няколко проучвания е показала, че повишава концентрациите на хидроксипролин, индикатор за натрупване на колаген и протеин в мястото на раната. Аргининът стимулира растежните фактори и повишава имунната система. Насоките за NPUAP 2014 предлагат добавки с високо съдържание на протеини, аргинин и микроелементи за възрастни със стадий на нараняване под налягане 3 или 4 или множество PI, когато хранителните нужди не могат да бъдат изпълнени с традиционните висококалорични и протеинови добавки.

Последици за практиката при превенция и лечение на наранявания под налягане

Превенцията и лечението на PI са важни елементи на клиничните и хранителни грижи. Насърчаването на оптимален хранителен статус е съществен компонент в плана за грижи за лица с PI. Целите на грижите трябва да бъдат насочени към пациента и динамични. Реакцията на пациента (или липсата на отговор) на интервенциите в плана за грижа трябва да се наблюдава. С промени в състоянието, планът за грижи и планираните интервенции трябва да бъдат преразгледани, за да отговорят на новите клинични изисквания на пациента.

Трябва да се определят хранителните нужди на пациента. Ако е подходящо, пациентите или жителите с ИП трябва да получават 30 до 35 калории/кг телесно тегло на ден, адекватни протеини/кг телесно тегло (според нуждите на тяхното медицинско състояние), течности за насърчаване на адекватна хидратация, подобрена храна и/или медицински добавки като необходими и мултивитамини, когато се диагностицира или има съмнение за недостиг на витамини и минерали.

Източници
Академия по хранене и диететика. Наръчник за хранителни грижи. Достъпно на: https://www.nutritioncaremanual.org/. Достъп до 28 декември 2017 г.

Американска диетична асоциация. ADA Наръчник за хранителни грижи. Достъпно на: http://www.nutritioncaremanual.org/. Достъп до 28 декември 2017 г.

Baranoski S, Ayello EA, изд. Основни грижи за рани: Принципи на практиката Трето изд. Амблър, Пенсилвания: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins; 2012 г.

Bernstein M, Munoz N. Позиция на Академията по хранене и диететика: храна и хранене за възрастни хора: насърчаване на здравето и благосъстоянието. J Acad Nutr Diet. 2012; 112 (8): 1255-77.

Центрове за услуги по Medicare и Medicaid. Държавно ръководство за експлоатация, Приложение PP - Насоки за геодезистите в местата за дългосрочно обслужване. Балтимор, доктор по медицина: Центрове за Medicare и Medicaid Services. Достъпно на: http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/downloads/s. . Достъп до 28 декември 2017 г.

Еванс WJ. Загуба на скелетна мускулатура: кахексия, саркопения и бездействие. Clin Nutr. 2010; 91 (4): 1123S – 7S. Достъпно на: http://ajcn.nutrition.org/content/91/4/1123S.full. Достъп до 28 декември 2017 г.

Horn SD, Bender SA, Ferguson ML, et al. Националното проучване за дългосрочна грижа под налягане: развитие на язва под налягане при жителите на дългосрочни грижи. J Am Geriatr Soc. 2004; 52: 359-67.

Lyder C, Preston, Ahean D, al. д. Система за показатели за качество Medicare: Модул за прогнозиране и профилактика на язва под налягане: Окончателен доклад. Bethesda, MD: Qualidigm/САЩ. Администрация за финансиране на здравеопазването; 1998.

MacKay D, Miller A. Хранителна подкрепа за заздравяване на рани. Alt Med Rev. 2003; 8: 359-77.

Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J, et al. Дефиниция на консенсус за саркопения, кахексия и прекахексия: Съвместен документ, разработен от групи по специални интереси (SIG) „кахексия-анорексия при хронични пропиляващи заболявания“ и „хранене в гериатрията“. Clin Nutr. 2010 април; 29 (2): 154-9. doi: 10.1016/j.clnu.2009.12.004. Epub 2010 8 януари.

Национален консултативен комитет за язва под налягане, Европейски консултативен комитет за язва под налягане, Pan Pacific Pressure Injury Alliance, eds. Профилактика и лечение на язви под налягане: Насоки за клинична практика. Пърт, Австралия: Cambridge Media; 2014. Haesler EE, изд.

Posthauer ME, Banks M, Dorner B, Schols JM. Ролята на храненето за управление на язвата под налягане: Национален консултативен комитет за язва под налягане, Европейски консултативен съвет за язва под налягане и Бяла книга на Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Adv Грижа за рани по кожата. 2015; 28 (4): 175-88.

Stechmiller JK, Cowan L, Whitney JD, et al. Насоки за профилактика на язви под налягане. Възстановяване на рани. 2008; 16: 151-68.

Weiss JA, Fingar KR, Barrett ML, et al. Статистическа справка № 210: Характеристики на болничните престои, включващи недохранване, 2013. Проект за разходи за здравни грижи и използване (HCUP). Достъпно на: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb210-Malnutrition-Hospi. Публикувано през септември 2016 г. Достъп на 28 декември 2107 г.

за автора
Д-р Нанси Муньос е помощник-началник на отдел „Хранене и храна“ в здравната система на Южна Невада VA. Преподаването на медицински специалисти на ролята на храненето като модифицируем риск при развитието на язви под налягане е в основата на нейната практика. Д-р Munoz е автор и е бил експерт-рецензент на книги и ръкописи за многобройни професионални публикации и Библиотека за анализ на доказателства в Академията за хранене. Понастоящем тя е председател на Професионалното развитие за диететика в здравните общности DPG, член е на Комитета по позиции на Академията и на редакционния консултативен съвет на WoundSource и в момента е вицепрезидент на Националния консултативен комитет за язва при натиск.

Мненията и мненията, изразени в този блог, са само на автора и не представляват вижданията на WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., неговите филиали или дъщерни компании.