Катедра по медицина, Медицински център по въпросите на ветераните, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

разстройства

Адресайте заявки за повторно отпечатване до: VA Medical Center, 4150 Clement Street, 111N, Сан Франциско, Калифорния 74129, САЩ Търсете още статии от този автор

Катедра по медицина, Медицински център по въпросите на ветераните, Калифорнийски университет, Сан Франциско, Калифорния, САЩ

Адресайте заявки за повторно отпечатване до: VA Medical Center, 4150 Clement Street, 111N, Сан Франциско, Калифорния 74129, САЩ Търсете още статии от този автор

Авторът заявява, че няма конфликт на интереси.

Резюме

Витамин D и калций са от решаващо значение за здравето на скелета. Абсорбцията им от червата се влияе отрицателно от редица стомашно-чревни заболявания и хирургични процедури, водещи до остеопороза и/или остеомалация. Болестите на черния дроб могат да повлияят метаболизма на витамин D до неговата циркулираща форма, 25 (OH) D, както и производството на протеини носители, албумин и свързващ протеин витамин D, които могат да променят доставката на 25 (OH) D и неговия активен метаболит 1,25 (OH) 2D към прицелните тъкани, включително скелета, което отново води до костно заболяване. Клиницистът, който оценява пациент с очевидна остеопороза и дефицит/недостатъчност на витамин D, трябва да вземе предвид стомашно-чревната етиология. По същия начин клиницистът, който оценява пациент със стомашно-чревно разстройство, трябва да оцени този пациент за дефицит на витамин D и костни заболявания. Лечението включва адекватна добавка на витамин D и калций за постигане на нормални серумни 25 (OH) D, PTH и серумни и уринови нива на калций.

ВЪВЕДЕНИЕ

Различни стомашно-чревни заболявания и/или хирургични ревизии водят до загуба на костна тъкан чрез един или повече от следните процеси: малабсорбция на витамин D и минерали (по-специално калций и фосфат), производство на възпалителни цитокини и използване на лекарства като глюкокортикоиди за лекуват възпалителния процес. Въпреки че поддържането на адекватно хранене с витамин D и калций е важно за всички заболявания, включващи стомашно-чревната система, всяко заболяване представя свои собствени уникални проблеми по отношение на правилното управление. Важен проблем при предоставянето на изрични препоръки за терапия обаче е общата липса на големи проспективни проучвания, чрез които различните подходи за управление, по-специално използването на витамин D и неговите метаболити, могат да бъдат оценявани спрямо други начини на лечение. Освен това няма пълен консенсус относно оптималните нива на витамин D. Повечето изследователи биха се съгласили, че серумните нива от 25 (OH) D> 30 ng/ml показват достатъчност на витамин D и че серумните нива от 25 (OH) D 20 ng/ml се считат за достатъчни от други. Този преглед ще започне с кратко обсъждане на абсорбцията на калций и витамин D в червата, преди да се обърне към специфичните заболявания. 1

Абсорбция на калций

Абсорбция на витамин D

Въздействие на стомашно-чревни разстройства

Стомашно-чревни болести

След гастректомия

Цьолиакия

Възпалителни синдроми на червата

Панкреатична недостатъчност

Клинично значимо костно заболяване в резултат на изолирана панкреатична недостатъчност е необичайно, освен ако не е придружено от анамнеза за прекомерен прием на алкохол, холестатично чернодробно заболяване или муковисцидоза. По този начин ниските нива на 25 (OH) D при пациенти с панкреатична недостатъчност трябва да доведат до търсене на други причини. Например, пациентите с муковисцидоза често имат намалена КМП и фрактури в резултат на неправилно хранене и малабсорбция на калций и витамин D, причинени от анормална функция на тънките черва, хронични инфекции с повишено производство на цитокини, хипогонадизъм, използване на глюкокортикоиди и панкреатична недостатъчност. Въпреки това, пациентите с панкреатична недостатъчност трябва да бъдат наблюдавани за адекватност на храненето с калций и витамин D, което трябва да бъде заменено, както е подходящо, и да се осигурят панкреатични ензими, за да се улесни усвояването на мастноразтворимите витамини като витамин D и други хранителни вещества.

Бариатрична хирургия

ХЕПАТИЧНИ БОЛЕСТИ

Хронични холестатични нарушения

Първичната билиарна цироза (PBC) е най-често срещаното холестатично разстройство, водещо до костни заболявания. 15 Преобладаването на остеомалация спрямо остеопороза при тези пациенти варира от серия на поредица, като по-голямата част от остеомалацията се съобщава от проучвания в Обединеното кралство, където остеомалацията в общата популация е по-разпространена, отколкото в Съединените щати. Костните биопсии в по-скорошни проучвания обикновено показват остеопороза с нисък оборот, въпреки че някои пациенти показват висока форма на остеопороза, вероятно поради вторичен хиперпаратиреоидизъм. Повишените нива на PTH обаче не се наблюдават често при това заболяване. От друга страна, билиарната атрезия при децата често се свързва с откровен рахит. Нивата на серум 25 (OH) D могат да бъдат нормални при асимптоматични пациенти с PBC, но да падат с напредването на заболяването. Въпреки това, нивата на 25 (OH) D не са добър показател за костно заболяване. Въпреки че пациентите с дефицит на витамин D трябва да бъдат подобрени чрез добавяне на витамин D, витамин D не се е оказал полезен за коригиране на остеопорозата.

Хроничен активен хепатит

Повечето от тези пациенти се лекуват с глюкокортикоиди, така че е трудно да се разграничи въздействието на чернодробното заболяване от това на неговото лечение върху костната загуба, наблюдавано при много от тези пациенти. Пациентите са склонни да имат ниски 25 (OH) D, подобни на нивата, наблюдавани при PBC и алкохолна цироза, но тези намаления са свързани с намалени нива на DBP, което предполага, че техните нива на свободни 25 (OH) D може да са нормални. Костните биопсии от 36 пациенти с хроничен активен хепатит (CAH) показват остеопения, а не остеомалация. Ролята на терапията с витамин D при това състояние не е ясна, въпреки че трябва да се поддържат подходящи нива, както би било препоръчително за всички пациенти.

Вирусен хепатит

Изследванията на въздействието на вирусния хепатит върху ендокринната система на витамин D и върху костите са ограничени по брой и обхват. Остеопенията има тенденция да се влошава с напредването на заболяването, съизмеримо с намаляването на 25 (OH) D и увеличаването на маркерите на костната резорбция. Нивата на IGF-I също намаляват, корелирайки с намаляването на КМП. В проучване от Бразилия обаче 16 25 (OH) D нива обикновено са нормални (средна стойност, 52 ng/ml) въпреки наличието на остеопения и повишени маркери на костния обмен. Що се отнася до CAH, ролята на витамин D при лечението на това състояние не е добре установена.

Алкохолна цироза

Въпреки че прекомерният прием на алкохол е добре установен рисков фактор за костни заболявания, ролята на чернодробната цироза в този процес не е. Често при тази популация се наблюдава остеопения, с фрактури на ребра и прешлени, наблюдавани при до 30%, честотата на които се увеличава с възрастта. Костните биопсии обикновено показват нисък оборот на остеопороза, макар и с някои съобщения за остеомалация. Нивата на 25 (OH) D често се намаляват, но при пациенти с цироза това намаляване е свързано с намалени нива на DBP и албумин, така че свободните концентрации от 25 (OH) D са нормални. По същия начин ниските нива на калций често се коригират в нормалните граници, когато се вземат предвид нивата на албумин. Независимо от това, тази популация е склонна към лошо хранене и трябва да се осигурят достатъчно витамин D и калций. Не са докладвани обаче проучвания, показващи корекция на костното заболяване при тези пациенти с такава терапия.