Нефроптозата се дефинира като низходящо бъбречно спускане на две гръбначни тела (или ≥5 cm), докато стои в изправено положение при интравенозна пиелография (IVP) или изследвания на нуклеарната медицина.

Свързани термини:

  • Камък в бъбрека
  • Протеинурия
  • Хипербарична медицина
  • Микрохематурия
  • Бъбречна ектопия
  • Захарен диабет
  • Болка в хълбока
  • Уретеропелвична преграда

Изтеглете като PDF

За тази страница

Роботизирана бъбречна хирургия: Частична нефректомия и нефропексия

Ейми Е. Крамбек,. Райнхард Пешел, по роботика в урологичната хирургия, 2008 г.

Заден план

Нефропексията е единствената налична хирургична процедура за лечение на симптоматична нефроптоза. Нефроптозата се дефинира като спускане на бъбреците надолу на две гръбначни тела (или ≥5 cm), докато стоят в изправено положение при интравенозна пиелография (IVP) или изследвания на нуклеарната медицина. 18 Птотични бъбреци се срещат при до 20% от мъжете и жените по време на рутинната IVP. 19, 20 Само 10% до 20% от тези случаи се съобщават за симптоматични, като жените са засегнати по-често от мъжете (5: 1), а 21 и стройните жени са по-често засегнати поради минималната поддържаща периренална мастна тъкан. 22 Нефроптозата се появява по-често на десния бъбрек (70%), отколкото на левия (10%) и може да бъде двустранна в 20% от случаите. 18–20 Въпреки че болката в хълбока е отличителният симптом, други състояния като повтаряща се инфекция на пикочните пътища (ИПП), хипертония, бъбречно-каменна болест, бъбречна исхемия или атрофия, хематурия и протеинурия също са приписани на това състояние. 22, 23 Тези симптоми се считат за резултат от променена бъбречна перфузия и е известно, че птотичните бъбреци могат да демонстрират неточно разделяне на бъбречната функция при ядрени сканирания, както и обструкция. 24

Описани са повече от 170 различни оперативни процедури за нефропексия. 21, 25, 26 Групата от Вашингтонския университет представи лапароскопска трансабдоминална нефропексия през 1993 г. и отчете ранни едногодишни резултати от 100% разрешаване на симптомите. 27, 28 Това въвеждане на лапароскопия съживи интереса към нефропексията за лечение на нефроптоза. Наличното лечение е станало значително по-малко инвазивно и повече лекари са готови да опитат да се възстановят, за да коригират симптомите, ако заболеваемостта може да бъде ограничена. Лапароскопското зашиване обаче може да бъде предизвикателство дори за най-квалифицирания лапароскопист. Това доведе до въвеждането на роботизираната асистирана лапароскопска нефропексия. Системата da Vinci значително подобрява интракорпоралното зашиване, което може да намали оперативното време и техническите затруднения - полза за нефропексията.

УСЛОЖНЕНИЯ НА ЛАПАРОСКОПСКАТА РЕНАЛНА ХИРУРГИЯ

Alon Z. Weizer, д-р J. Stuart Wolf Jr, в усложнения на урологичната хирургия (четвърто издание), 2010

Нефропексия

Най-честото усложнение на лапароскопската нефропексия за лечение на симптоматична нефроптоза е повтаряне на симптомите в резултат на неуспех на пексиращия шев или материал. 69 Използваме триточково фиксиране с шев, за да позиционираме бъбрека и да поставим всички конци, преди да ги завържем, с допълнителна клапа на задния перитонеум, фиксирана към предния горен полюс. Мрежата може да се използва и за фиксиране на бъбреците на място. Особено усложнение, свързано с тази процедура, е заклещване на нерв или нараняване по време на поставяне на конци. Тъй като конците се поставят в psoas фасцията, за да се закрепи бъбрекът на място, съществува риск от нараняване на генитофеморалните, илиохипогастричните и илииоингуиналните нерви. Заклещването може да доведе до неврома и болка, докато лигирането може да доведе до загуба на усещане. Грижата за идентифициране на нервите (които могат да приличат на сухожилието на псоаса) може да избегне това усложнение.

Перкутанният подход при бъбречна литиаза

Петришор А. Geavlete,. Богдан Geavlete, в Перкутанна хирургия на горния пикочен канал, 2016

3.13.1.2 Загуба на PCNL тракта по време на процедурата

Този интраоперативен инцидент може да възникне поради обилни дихателни движения при пациент с подвижен бъбрек, по време на маневри за разширяване на тракта, когато направляващата жица може да напусне пиелокалицеалната система, или по време на маневри за извличане на литиевите фрагменти в условията на тесен чашечен инфундибулум (Boja et al., 2008). Предпочитащите фактори са представени от наличието на камъни, които оформят чашечната чашка и не позволяват правилното поставяне на водещата жица, както и от дефектна техника, когато при извършване на дилатацията различните инструменти не се плъзгат по водещата жица по оста, определяща нейното огъване и нейното случайно извличане.

Честотата на този интраоперативен инцидент е приблизително 1% (Miclea et al., 2006).

Използването на подходящ проводник е един от методите за предотвратяване на това усложнение. Ако трактът бъде загубен, той може да бъде открит отново чрез визуален, ендоскопски контрол (фиг. 3.85), в крайна сметка подпомогнат чрез инжектиране на метиленово синьо (фиг. 3.86) или въздух през уретералния катетър или може да се наложи нова пункция, особено когато инцидентът е станал по време на дилатация (Mulţescu et al., 2011).

sciencedirect

Фигура 3.85. Загуба на перкутанния тракт (а) и намирането му отново под визуален контрол (б).

Фигура 3.86. Откриване на перкутанния тракт отново, насочено чрез инжектиране на метиленово синьо през уретерален катетър.

Педиатричният бъбречен тракт и надбъбречната жлеза

Ектопична бъбречна и нефроптоза

Вродена бъбречна ектопия възниква, когато бъбрекът не се е издигнал до нормалното си положение в бъбречната ямка. Бъбречната птоза се отнася до необичайно каудално движение на бъбрека от бъбречната ямка при смяна от легнало в изправено положение. При вродена бъбречна ектопия уретера е къс, докато при бъбречна птоза уретера е с нормална дължина, но се извива, когато пациентът е изправен. Ектопичният бъбрек може да бъде разположен в ниско сакрално положение зад пикочния мехур или някъде по протежение на нормалния черепно-миграционен път към бъбречната ямка. Ектопичният бъбрек е най-често разположен в таза (Фиг. 71.16D и 71.18A). Кръвоснабдяването се осъществява чрез съседни съдове, обикновено директно от илиачните артерии или аортата.

Дискоидният бъбрек се отнася до слят самотен тазов бъбрек, който се оттича през общ уретер (Фигури 71.16E и 71.18B).

Неопластични заболявания на бъбреците

Бъбречна ектопия

Неуспехът на бъбрека да приеме правилното си местоположение в бъбречната ямка е известен като бъбречна ектопия. 60-63 Няколко сорта са посочени според местоположението (Таблица 1.6). Бъбречната ектопия трябва да се разграничава от бъбречната птоза, при която нормално разположен бъбрек се измества в по-ниско положение. Произходът на бъбречната артерия от нормално местоположение на аортата идентифицира по-ниско разположен бъбрек като птотичен, а не като извънматочен. Честотата на ектопия при аутопсия варира от 1: 660 до 1: 1200. Бъбречната ектопия е двустранна в 10% от случаите.

Видове бъбречна ектопия

Таза: срещу кръстната кост

Iliac: противоположно сакрално изпъкване

Корем: над илиачния гребен

Без сливане (10%)

Самотно кръстосано (рядко)

Двустранно кръстосано (най-рядко)

Трите най-често срещани форми на бъбречна ектопия са тазова, илиачна и коремна, като всички те са по-ниско разположени. Бъбрекът може да има нереформена форма, тазът и уретерът му са отпред (невъртящи се), а уретера е къс и обикновено е поставен в пикочния мехур, но може да има високо вмъкване в таза, което води до запушване. Съдовото снабдяване се влияе от крайното местоположение на бъбрека, произтичащо от аортата или от общата илиачна, вътрешна или външна илиачна или долната мезентериална артерия (фиг. 1.27). Контралатералният бъбрек може да е нормален или от време на време да отсъства или дори да е диспластичен. Други аномалии на урологичните органи и сърдечно-съдовата, костната и стомашно-чревната системи са чести и при двата пола.

Фиг. 1.27. Хипертрофичен ектопичен тазов бъбрек от асимптоматичен пациент с едностранна агенеза. Обърнете внимание на предния уретер и съдовото снабдяване, получено от илиачните съдове.

Цефалоидната ектопия обикновено се свързва с омфалоцеле. Изглежда, че бъбрекът продължава да се изкачва, когато коремните органи хернират в омфалоцелевата торбичка. Уретера и таза обикновено са нормални. Гръдната ектопия е рядка и обикновено обхваща левия бъбрек. Бъбрекът се намира на извънплеврално място в задния медиастинум. Диафрагмата трябва да е непокътната, за да се разграничи тази аномалия от хернията на бъбрека и евентуално други коремни органи в гръдния кош, вторичен спрямо диафрагмалната херния. Долният лоб на белия дроб може да е хипопластичен, но други аномалии не са налице. Гръдната ектопия обикновено протича безсимптомно, с нормален уретер и таз.

При кръстосана ектопия бъбрекът е разположен срещу страната на вкарването на уретера му в тригоната. Възможни са четири комбинации (Таблица 1.6). В 90% от случаите има и сливане с другия бъбрек. При кръстосана слята ектопия бъбреците могат да приемат разнообразни форми и позиции, пораждащи шест „типа“: долна, висша, бучка, сигмоидна, дискова и L-образна. Бъбреците функционират нормално и техните уретери обикновено са разположени в пикочния мехур, но техните тазове не се въртят. Екстрареналните аномалии (генитални, скелетни и аноректални) се наблюдават при 20% до 25% от пациентите.

Уретеропелвична преграда

Байрън Д. Джойнер, Майкъл Е. Мичъл, по детска хирургия (шесто издание), 2006 г.

Следродилни прояви

Децата с обструкция на UPJ имат променливи симптоми, като епизодична болка в хълбока или корема и инфекции на пикочните пътища. Цикличната коремна болка, често свързана с повръщане, е типична находка, напомняща за кризата на Dietl. * След задълбочена оценка за неясно стомашно-чревно разстройство, може да се диагностицира обструкция на UPJ. Стоунната болест може да бъде свързана с обструкция на UPJ; всъщност честотата на нефролитиазата е 17 пъти по-висока при пациенти с обструкция на UPJ, отколкото при асимптоматични пациенти, които се подлагат на интравенозна урография. 67 Хематурия може да бъде и първоначален симптом при обструкция на UPJ. След тривиална травма, ронливите лигавични съдове в разширената система за събиране вероятно се разкъсват. Някои деца с обструкция на UPJ имат коварни прояви, с години на относителна анорексия, свързана със затруднено напълняване. Обикновено се установява, че тези деца имат лява обструкция на UPJ. Разширеният ляв бъбречен таз създава масов ефект върху стомаха, който може да доведе до ранно засищане, относителна анорексия и повръщане. Други деца с обструкция на UPJ могат да имат дълбока уросепсис. Snyder et al. съобщава, че инфекцията на пикочните пътища е първоначалният признак при 30% от децата с обструкция на UPJ след неонаталния период. 105

ЯМР на бъбреците и надбъбречните жлези

Аномалии и псевдолезии

Няколко често срещани аномалии в развитието и псевдолезии (Таблица 4-2) заслужават да бъдат споменати, преди да се обсъдят патологични бъбречни лезии. Ембриогенезата на бъбреците и събирателната система е сложен процес, следващ поредица от стъпки, необходими за изпълнението на следващите етапи на развитие. Непълното или липсващо взаимодействие на уретерната пъпка (първична събирателна система и уретер) и метанефричен бластема (първичен бъбречен паренхим) води до бъбречна агенезия и/или редица други потенциални аномалии на паренхимната и уретералната/събирателната система.

Позиционните аномалии включват ектопия и малротация. Ембрионалният растеж води до относително изкачване на бъбреците през четвъртата до осмата гестационна седмица, в крайна сметка разположено между първия и третия лумбален прешлен. Понижаването се появява много по-често, отколкото прекомерното, и птотичният бъбрек варира в положение от истинския таз до илиачната ямка и някъде под очакваното местоположение, центрирано на ниво L2 (Фиг. 4-6). Често съжителстват контралатерални бъбречни аномалии, като бъбречна агенезия или птоза.

Съпътстващото медиално въртене по надлъжната бъбречна ос по време на изкачване ориентира медиално уретропелвичната връзка (UPJ). Неротация или непълна ротация оставя UPJ обърната напред, а бъбречните чашки в медиалния сегмент на бъбрека лежат медиално към бъбречното легенче (фиг. 4-7). Преустановяването води до UPJ, обърнат назад.

Аномалиите на бъбречното сливане обикновено водят до позиционни и ротационни нарушения. Медиалното бъбречно сливане води до единична дискоидна бучка от бъбречна тъкан в таза, наричана „палачинка бъбрек“. Кръстосаната кондензирана бъбречна ектопия представлява последствие от ембриологично бъбречно сливане с относително нормално разположен бъбрек, влачещ своя кондензиран аналог през средната линия, което води до единична ипсилатерална S-образна бъбречна маса с две отделни части и нормално двустранно уретеровезикално кръстосано позициониране (Фиг. 4- 8). Подковообразният бъбрек е най-честата бъбречна аномалия, отразяваща сливането на средната линия на метанефричния бластема. Изкачването се спира на нивото на долната мезентериална артерия (фиг. 4-9). Съпътстващите аномалии, като аномалии на обструкция и дублиране на UPJ, се комбинират с геометричното и ротационно изкривяване и застой на урината, за да доведат до усложнения, включително образуване на камъни и инфекция.

Структурните аномалии нямат риск от усложнения и заслужават да се споменат само за предотвратяване на погрешна диагноза. Лобулацията на плода продължава при 5% от възрастните с гладък вълнообразен външен бъбречен контур, съответстващ на положението на бъбречните пирамиди. Гладко маргинираните вдлъбнатини съответстват на ръбовете на бъбречните пирамиди с нормален външен вид и дебелина на подлежащия паренхим (≥14 mm), с изключение на възможността за подлежаща маса или белези. Колоната на Бертин потенциално симулира бъбречна маса, но представлява инвагинация на нормална бъбречна кортикална тъкан в бъбречния синус, обикновено възникваща в горната полярна/интерполярна връзка и средно с размер 3,5 cm (Фиг. 4-10). Хиларната устна представлява сливане на медиални бъбречни лобове, обикновено възникващи в горния полюс и потенциално изпъкнали и изкривяващи бъбречния синус. Сигналните характеристики и подобрение, идентични на съседния бъбречен паренхим, възникващи в очакваното местоположение, потвърждават наличието на нормална функционална бъбречна тъкан в случаи на бъбречни аномалии.

Уретеропелвична преграда

Травис У. Грот, Майкъл Е. Мичъл, по детска хирургия (седмо издание), 2012 г.

Постнатални прояви

Жените в гмуркането

Гмуркане и ендометриоза

Доколкото ендометриозата увеличава кървенето, спазмите и количеството и продължителността на менструалния поток, това разстройство може да представлява недостатък за дамския водолаз. Жена с тежка, симптоматична, инвалидизираща ендометриоза е изложена на повишен риск не само от основното заболяване, но и от различни лекарства, използвани за лечение на състоянието, особено успокоителни или наркотици, използвани за болка.

Бъбречни сливания и ектопия

Пиер Мурикуан, Николета Панайт, по детска хирургия (седмо издание), 2012 г.

Аномалии, свързани с необичайно изкачване на бъбреците (ектопични бъбреци) 13

Тазови бъбреци

Тазовото местоположение (сакрално или тазово) под аортната бифуркация е най-честото място на извънматочните бъбреци. 14 Тазовият бъбрек (фиг. 112-3) обикновено е едностранен с леко предразположение към лявата страна. Открива се двустранно в 10% от случаите. 15 В допълнение към необичайното си местоположение, тазовият бъбрек често е малък, с неправилна форма, променлива ротация и извънбъбречна система за събиране.

Лумбален или илиачен извънматочен бъбрек

Тези бъбреци са фиксирани над гребена на илеума, но са под нивото на L2 и L3. Такива бъбреци могат да бъдат трудни за диференциране от птотичен бъбрек, който има нормална дължина на уретера, не е неправилно развит, мобилен и обикновено може да бъде манипулиран в нормалното си положение. 15

Гръден бъбрек

Торакалните бъбреци (фиг. 112-4, A и B) са редки (1 на 16 000) 16–19 и могат да бъдат свързани със забавена мезонефрична инволюция (т.е. персистиране на нефрогенната връв). 20 Торакалните бъбреци могат да бъдат свързани със сърдечно-съдови, белодробни, диафрагмални, 21, 22 и гръбначни аномалии. 23, 24

Свързани аномалии

Ектопичните бъбреци често се свързват с генитални и контралатерални уринарни аномалии, като липса на вагина, 25 ретрокавален уретер, 26 двурога матка, свръхбройни бъбреци, 27 и контралатерален ектопичен уретер. 28 Ектопичният бъбрек може да бъде компонент на по-сложен синдром като синдрома на Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser, 29–31 анемия на Fanconi, 31, 32 или близнаци. 33 Бъбреци на Cephalad също са докладвани при пациенти с омфалоцеле. 34

Диагностика на ектопични бъбреци

Ектопичните бъбреци могат да бъдат случайна находка, която не изисква операция или може да бъде свързана с нарушен дренаж или рефлукс, който може да изисква хирургична корекция. Изотопните изследвания, антенаталната и постнаталната ултрасонография, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) (фиг. 112-5) и интравенозната урография обикновено позволяват идентифициране на ектопичния бъбречен паренхим. Тези изследвания могат да бъдат допълнени от ретроградни контрастни изследвания, когато е необходимо. Компютърната томография (КТ) е докладвана като възможен метод за идентифициране на ектопична бъбречна тъкан, особено в гръдната кухина. 17 Ектопичен бъбрек може да се подозира антенатално, особено ако аномалията е свързана с някаква степен на дилатация.