Плазменият обмен (плазмафереза) има свои собствени усложнения, по-специално грам-положителни инфекции, свързани с интравенозен достъп.

обмен

Свързани термини:

  • Миастения гравис
  • Циклофосфамид
  • Синдром на Гилен-Баре
  • Антитела
  • Имуноглобулин
  • Плазмафереза
  • Тромботична тромбоцитопенична пурпура
  • Von Willebrand Factor Cleaving Proteinase

Изтеглете като PDF

За тази страница

Обмен на плазма

Механизми на действие

Плазменият обмен премахва вещества с голямо молекулно тегло от плазмата, включително антитела, компоненти на комплемента, имунни комплекси, ендотоксин, липопротеини и мултимери на фактор на Вилебранд (vWF). Патогенността на автоантителата при болестта на антигломерулната базална мембрана (anti-GBM) даде тласък за развитие на плазмообменната терапия, но сега е ясно, че антителата, макар и да са необходими, не са достатъчни сами по себе си, за да причинят некротизиращия гломерулонефрит при болестта на Goodpasture. Следователно плазменият обмен може да има ползи в допълнение към простото изчистване на автоантитела. Клирънсът на антителата от пациентите е променлив и зависи от редица фактори, включително скоростта на уравновесяване на макромолекулите между интраваскуларните и екстраваскуларните отделения. IgM антителата се изчистват по-ефективно чрез центробежен плазмен обмен, отколкото другите класове имуноглобулин, тъй като те се задържат в съдовото отделение почти изцяло. Повишаване на производството на антитела ще настъпи, освен ако не е налице съпътстваща имуносупресия, за да се предотврати ресинтезата.

Доказано е също, че плазменият обмен премахва имунните комплекси, които могат да имат клинично значение при криоглобулинемия и системен лупус, както и фибриноген и компоненти на комплемента. Няма добри доказателства, че отстраняването на цитокини има някакво клинично значение. Плазменият обмен намалява вискозитета на плазмата, като впоследствие се подобрява притока на кръв в микроваскулатурата.

Терапевтичен плазмен обмен

Д-р Елизабет А. Годби,. Huy P. Pham MD, MPH, в Трансфузионна медицина и хемостаза (трето издание), 2019

Резюме

Терапевтичният плазмен обмен (TPE) е процедура, при която плазмата на пациента, която съдържа патогенни вещества (като патогенни антитела), се заменя с плазма, албумин/нормален физиологичен разтвор и/или комбинация за лечение на заболяване и/или състояние. Примери за заболявания, лекувани с TPE, включват тромботична тромбоцитопенична пурпура, миастения гравис и хронична възпалителна демиелинизираща полиневропатия. Обемите и схемите на лечение зависят от заболяването. Честите нежелани събития включват хипотония, свързана с цитрат токсичност и свързани с линията усложнения. Американското общество по афереза ​​публикува насоки за терапевтична афереза ​​на всеки 3 години по отношение на патофизиологията, продължителността, честотата и техническите особености на процедурите за заболявания, които могат да бъдат лекувани от TPE.

Терапевтичен плазмен обмен

Richard J. Benjamin, W. Hallowell Churchill, в Office Practice of Neurology (Второ издание), 2003

ОБОСНОВКА

Терапевтичният плазмен обмен (TPE) е драматична процедура с интуитивно опростена обосновка: Ако плазмен фактор е причината за заболяването, неговото отстраняване трябва да бъде лекарството. Еволюирайки от съмнителната историческа практика на кръвопускането, отстраняването на кръвта, отделянето на формираните от нея елементи и тяхното реинфузия с плазмено заместване беше предложено като лечение на свръхвискозитет още през 1914 г. и прието като стандартна терапия през 1960 г. Въпреки това с наличието на съвременни апарати за афереза, първоначално разработени, за да улеснят селективното даряване на кръвни съставки, че широко разпространените терапевтични опити за плазмен обмен станаха възможни.

Плазменият обмен или с алогенна плазма, или, по-често, с човешки серумен албумин във физиологичен разтвор, по своята същност е неспецифична терапия. Специфичността обаче може да се извлече от забавянето, с което се регенерира определен вреден агент. По-специално, антителата, с техния дълъг полуживот (около 21 дни), могат да останат изчерпани за продължителни периоди след кратък курс на TPE. По тази обосновка, всички автоимунни заболявания с видими автоантитела станаха легитимен обект за клинични изпитвания и точно както кръвопускането се застъпваше за множество загадъчни заболявания, наличието на плазмен обмен чрез афереза ​​бързо намери полза като намеса в краен случай в различни на сериозни имунно-медиирани заболявания.

С тези предупреждения тази глава обсъжда използването на TPE при ограничен брой неврологични заболявания, за да илюстрира техническите принципи и потенциалните усложнения, присъщи на тази терапия. Това служи като основа за оценка на неговата роля, потенциална или доказана, в много други неврологични състояния, обсъдени в тази книга.

Терапевтичен плазмен обмен

Тази глава разглежда терапевтичния плазмен обмен (TPE), известен също като плазмафереза. Терапевтичният плазмен обмен е терапевтична процедура, при която кръвта на пациента се отстранява и преминава през медицинско изделие, което отделя и отстранява плазмата от останалите кръвни съставки, които се връщат на пациента. TPE се използва най-вече за отстраняване на антитела от циркулацията, както и други молекули като лекарства и липопротеини с ниска плътност. Нещо повече, той може да се използва за коригиране на недостатъци на фактор на кръвно съсирване, когато големи обеми плазмена инфузия биха довели до тежко претоварване с течност у пациента. Обемът на кръвта за обмен се основава на кинетичен модел на изолирано вътресъдово пространство с едно отделение, което предполага, че компонентът не е нито синтезиран, нито разграден по време на процедурата и че остава във вътресъдовото отделение. Интервалът от време между плазмените обмени обикновено се избира въз основа на необходимостта да се позволи на компонента от интерес да се балансира отново във вътресъдовото пространство и необходимостта да се сведе до минимум рискът от кървене в резултат на разреждащата коагулопатия.

Терапевтичен плазмен обмен

Премахване на лекарството по време на афереза

TPE се използва за лечение на остра лекарствена токсичност, когато други методи като стомашна промивка, диализа, хемоперфузия и принудителна диуреза са неефективни. Лекарствата, които са липофилни и силно свързани с протеини, с дълъг полуживот и малки обеми на разпространение, се отстраняват най-ефективно чрез TPE. По-често терапевтичният клирънс на лекарството чрез TPE е проблем. Най-вероятно е дадено лекарство да бъде премахнато по време на фазата на разпространение и поради това е разумно да се дозират лекарства след TPE, а не непосредствено преди това. Данните предполагат, че преднизон, дигоксин, циклоспорин, цефтриаксон, валпроева киселина и фенобарбитал може да не бъдат отстранени чрез TPE. След TPE трябва да се добавят салицилати и тобрамицин и да се проследява фенитоинът. Таблица 73.4 съдържа обширен списък с лекарства, които са засегнати от TPE.

ТАБЛИЦА 73.4. Ефекти на TPE върху лекарствата

Лекарства, които не изискват добавяне на доза след TPE поради незначително отстраняване, преразпределение от магазините за тъкани или свързване на лекарства към червените кръвни клетки Лекарства, които се отстраняват и може да изискват добавяне на доза
Ацикловир
Азатиоприн
Карбамазепин
Циклофосфамид
Циклоспорин
Дигитоксин
Дигоксин
Оксарбазепин
Фенобарбитал
Фенитоин
Преднизолон
Преднизон
Пропанолол
Хинин
Такролимус
Валпроева киселина
Ванкомицин		Базиликсимаб
Цефтазидим
Цефтриаксон
Хлорамфеничен
Цисплатин
Дилтиазем
Интерферон-α
IVIG
Паливизумаб
Пропоксифен
Пропранолол
Ритуксимаб
Тобрамицин
Верапамил
Винкристин

От Winters JL в McPherson RA, Pincus MR (eds). (2011). Клинична диагностика и управление на Henry чрез лабораторни методи, 22-ро издание. Филаделфия: Elsevier Saunders.

Номенклатура

Терапевтичен плазмен обмен

Терапевтичният плазмен обмен (TPE) се състои от автоматизирано отстраняване на плазмата (плазмафереза) и нейното заместване (обмяна) с подходяща течност, съставена от прясно замразена плазма или албумин.

TPE се извършва с помощта на центробежна система или много силно пропусклива мембрана, която позволява отделяне на плазмата от клетъчните елементи на кръвта. В TPE на базата на мембрана размерите на порите, вариращи между 0,2 и 0,6 микрона, позволяват коефициент на пресяване (SC) от 0,9 до 1,0 за молекули с молекулно тегло над 500 KDa. 14 Непрекъснатият плазмен обмен (CPE) е терапия, получена от TPE, която се извършва с по-ниски скорости на потока и за по-дълъг период от време. Единични или повтарящи се сесии могат да се извършват като чист CPE или заедно с други техники за пречистване.

Хронична възпалителна демиелинизираща полирадикулоневропатия

Плазмен обмен в детски CIDP

Плазменият обмен (PLEX) може да има роля за избрано подмножество деца с CIDP. PLEX се използва по-рядко при деца с CIDP в сравнение с IVIg или кортикостероиди, главно поради опасения относно технически фактори и възможни неблагоприятни ефекти, особено при по-млади пациенти, които съответно имат по-малък кръвен обем. PLEX изисква сигурен венозен достъп с голям отвор, което за много деца изисква поставяне на централната линия. Потенциалните неблагоприятни ефекти могат да включват хипотония, електролитен дисбаланс и коагулопатия. Хроничният PLEX може да бъде свързан с анемия, хипокалциемия и хипогамаглобулинемия. Има съобщения за деца с CIDP, показващи преходен отговор на PLEX 14, докато други съобщават за трайна полза, сравнима с тази, наблюдавана при IVIg. 12 Според нашия опит по-големите деца и юноши имат по-голяма вероятност да се възползват и толерират PLEX, тъй като венозният достъп се превръща в чест проблем при по-малките деца. 4 Има добри данни от проучвания на CIDP за възрастни, които показват, че лечението с PLEX показва подобна ефикасност като IVIg. 112

Наследствени и дегенеративни/дистрофични заболявания на ретината (не-AMD)

Д-р Сандип Гроувър, д-р Рави Кешавамурти, в фармакологията на ретината, 2010 г.

Плазмафереза

Плазменият обмен (PE) при Refsum болест може да бъде полезен, ако заболяването е тежко или бързо се влошава. Lundberg et al. през 1972 г. за първи път описва употребата на PE при двама братя и сестри, които са били устойчиви на лечение само с диетични ограничения. 21 Оттогава PE се използва главно при пациенти с болест на Refsum, чиито серумни нива на фитанова киселина са над 900 µmol/l, или пациенти, които не спазват диетата, или в случаите, когато контролът върху диетата е неефективен. 22 PE обаче може да доведе до усложнения, включително камерни ектопични удари и уртикарен обрив.

Терапевтична афереза

Д-р Челси А. Шепърд, д-р Кристофър Д. Хилиер, в Консултативна хемостаза и тромбоза (второ издание), 2007 г.

Обосновка за TPE

TPE и имуноадсорбционните (IA) колони са използвани за отстраняване на патологичните протеини в миелома. TPE се счита за терапия от първа линия при синдроми на хипервискозитет и се използва с различни резултати при остра бъбречна недостатъчност. Три рандомизирани контролни проучвания са оценили употребата на TPE при остра бъбречна недостатъчност, свързана с миелом. 76–78 Най-новото и най-голямото клинично изпитване не открива разлика в резултатите при смърт спрямо диализна зависимост или в скорост на гломерулна филтрация (GFR) между пациентите, получаващи TPE, и контролите (на които е прилагана само химиотерапия и диализа). 76 За симптоматичен синдром на свръхвискозитет, незабавно TPE, последвано от терапия, насочена към болестта, обикновено се счита за подходяща. Mehta и Singhal 79 съобщават за анекдотичен успех (т.е. облекчаване на симптомите) след няколко (два или три) 3-литрови обмена, включващи 5% заместване на албумин. Острата бъбречна недостатъчност и синдром на хипервискозитет, свързани с миелом, се считат от ASFA и AABB за индикации от категория II за TPE и IA.

Терапевтична афереза

Meghan Delaney DO, MPH, MD, Michael Linenberger, FACP, в Консултативна хемостаза и тромбоза (трето издание), 2013 г.

Отстраняване на антикоагулантни вещества

Плазменият обмен премахва силно обвързаните с плазмата протеинови вещества от циркулацията. Следователно, TPE може да бъде от полза в някои случаи на предозиране на лекарството или излагане на токсини, особено ако агентът е в комплекс с албумин и има нисък обем на разпределение (т.е. висока вътресъдова концентрация). На свой ред е важно да запомните, че терапевтичното ниво на свързано с протеини лекарство може да бъде намалено след TPE. Редица доклади от случаи и малки поредици от случаи описват използването на TPE за премахване на антикоагуланти.

Аспиринът се свързва силно с протеините (80% до 90%) и се разпределя интраваскуларно, което го прави възможен кандидат за отстраняване чрез TPE. 90 В малко проучване на шест здрави доброволци, 7% до 32% от аспирина се отстраняват чрез плазмен обмен, използвайки хетастарх като заместителна течност. 91 Анализът на средните минимални нива преди и след обмен показва значително понижаване на кръвните нива, въпреки че нивото след процедурата все още е надтерапевтично.

Антикоагулантната активност на НМГ може да бъде слабо повлияна от TPE. Намаляването на активността на антифактор Ха се наблюдава по-бързо при пациент, получаващ два пъти дневно лечение с далтепарин, докато се подлага на TPE, в сравнение с промените в активността на антифактор Xa без TPE. 92 Въпреки това, функционалните ефекти на TPE в тази обстановка може също да са свързани с едновременното отстраняване на антитромбин III (ATIII).

Рекомбинантните хирудини, антикоагуланти с директен тромбинов инхибитор (DTI), имат голям обем на разпределение и бързо се елиминират през бъбреците. Поради това пациентите с бъбречна недостатъчност могат да натрупват надтерапевтични нива на рекомбинантни хирудини и да поемат повишен риск от кървене. Изследвания, сравняващи различни методи за плазмено изчерпване на лепирудин, установяват, че TPE с помощта на плазмена филтрация може да отстрани част от лепирудина; този метод обаче е по-малко ефективен от хемофилтрацията и двата метода са по-малко ефективни от диализата с висок поток. 93 Все още предстои проучване на плазмения обмен за отстраняване на токсичните нива на нови перорални антикоагуланти като дабигатран, въпреки че хемодиализата е посочена като потенциално полезна, ако бъбречната функция е лоша. 94