NEC се характеризира с възпаление на чревната стена, което прогресира до некроза (тъканна смърт), което може да доведе до чревна перфорация в най-тежките случаи.

sciencedirect

Свързани термини:

  • Патент Ductus Arteriosus
  • Мозъчен кръвоизлив
  • Серозит
  • Новородени
  • Кърма
  • Ентерично хранене
  • Недоносеност

Изтеглете като PDF

За тази страница

Некротизиращ ентероколит

Естер Якобовиц Израел, Клаудио Морера, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Епидемиология

Некротизиращият ентероколит (NEC) е почти изключително новородено заболяване. Честотата е 1 до 3 на 1000 живородени деца, а разпространението е 1 до 5% от всички новородени в отделението за интензивно лечение на новородени, особено недоносените деца. Няма сезонни, географски или полови различия. Възрастта при настъпване на NEC е обратно свързана с теглото при раждане и гестационната възраст. Незрелите бебета, особено бебетата с ниско тегло при раждане (LBW), са изложени на продължителен риск, тъй като те могат да развият NEC на възраст едва 10 седмици. Децата с тегло под 1000 g са особено уязвими. Напредъкът в неонаталната интензивна терапия подобри оцеляването на недоносените деца след първите дни от живота. Тази ситуация е придружена от по-нататъшно нарастване на свързаната с NEC детска смъртност от 11,5 смъртни случая на 100 000 живородени деца в ерата на предшестващото състояние до 12,3 в ерата на постфасфактанта. Независимо от това, 10 до 35% от засегнатите новородени са доносени бебета с различни рискови фактори от тези, установени при недоносени бебета (Таблица I).

ТАБЛИЦА I. Рискови фактори за некротизиращ ентероколит

ПреждевременноПълен срок
Долна гестационна възрастЦианотични: вродени сърдечни заболявания
ХраненеПолицитемия
Бордови трансфузии
Перинатална асфиксия
Малка за гестационна възраст
Пъпни катетри
Прееклампсия при майката
Антенатален кокаин

Некротизиращ ентероколит

Некротизиращият ентероколит (NEC) може да бъде опустошително и фатално заболяване при новородените, но ранното разпознаване и агресивното управление могат да ограничат заболеваемостта и смъртността. Повечето бебета (90%), които изпитват развитие на NEC, се раждат преждевременно. Възрастта в началото е обратно свързана с гестационната възраст при раждането; по този начин, NEC се представя в реконвалесцентния стадий на курса на недоносеното бебе, но обикновено в рамките на 2 или 3 дни след раждането при доносеното бебе. Рискът остава висок при недоносените бебета, докато достигнат възраст от 35 до 36 седмици.

Доказаните рискови фактори за NEC включват недоносеност, хранене с адаптирано мляко, употреба на кокаин при майката и терапия с блокери на хистамин-2 рецептора. Други фактори, които са свързани с NEC, включват наличие на патентен артериален дуктус, забавяне на вътрематочния растеж, перинатална асфиксия и етническа принадлежност, като черните бебета са изложени на особено висок риск.

Много аспекти на храненето на бебета са изследвани като рискови фактори за развитието на NEC. Кърменето е единственият фактор, за който е ясно доказано, че намалява риска за развитието на НЕК. Не е доказан специфичен режим на хранене за предотвратяване на NEC, но повечето експерти препоръчват предпазливи темпове на напредване на храненето при недоносени бебета.

Ранните прояви на NEC включват раздуване на корема, непоносимост към хранене с повишени стомашни остатъци, повръщане, силно кървави изпражнения и по-рядко диария. Кърмачетата могат да проявят неспецифични системни симптоми като летаргия, температурна нестабилност и увеличаване на апнея и брадикардия. Общите констатации при физикален преглед включват коремно раздуване, чувствителност, маса и в тежки случаи обезцветяване на коремната стена (еритем или синкав отлив). Тежките случаи могат да бъдат придружени от признаци на шок, като намален пулс и перфузия, тахикардия и хипотония. Когато е налице дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), може да се появи изтичане от пъпа или местата на пункция.

Първоначалната лабораторна оценка трябва да включва пълна кръвна картина (CBC) с диференциал, кръвни химикали и кръвни газове и култури на кръв и урина. Честите открития включват левкопения или левкоцитоза и тромбоцитопения, нестабилност на глюкозата, метаболитна ацидоза и електролитни аномалии. Други тестове като лумбална пункция, изследвания на изпражненията и профили на коагулация могат да бъдат разгледани въз основа на клиничния сценарий.

Рентгенологичното изобразяване е от съществено значение за диагностицирането на NEC. Рентгенографията на коремната кухина трябва да включва предно-заден и ляв страничен декубитус или странични изгледи от кръстосаната маса, тъй като един-единствен изглед е недостатъчен за откриване на фините признаци на перфорация (пневмоперитонеум). Ранните рентгенови находки могат да включват чревна дилатация, удебелени чревни стени и нива въздух-течност. Други находки, по-специфични за NEC, включват интрамурален въздух (pneumatosis intestinalis), портален венозен въздух и пневмоперитонеум. Фиксирана или постоянна разширена верига на червата, която остава непроменена в продължение на 24 до 36 часа, често представлява некротична чревна верига.

NEC може да бъде бездействащ или фулминант. При представянето пациентите могат да бъдат разделени на групи въз основа на модифицираните Bell етапи на заболяването. Етап I (подозиран NEC) включва бебета с леки системни симптоми, неспецифични коремни симптоми и рентгенови снимки, нормални или с лек илеус. Етап II (леко до умерено определен NEC) включва бебета с леки до умерени системни симптоми, които могат да включват лека ацидоза и тромбоцитопения, по-изразено коремно разтягане и нежност. В етап II рентгеновите снимки показват пневматоза. Етап III (напреднал NEC) включва бебета, които са тежко болни от дихателна недостатъчност, признаци на шок и/или DIC, и такива с доказателства за перфорация.

NEC етап I може да представлява или най-ранните етапи на процес, който би се превърнал в по-сериозно заболяване без лечение, или може да представлява други, по-доброкачествени, клинични образувания. Първоначалното лечение трябва да бъде едно и също, независимо от етапа на представяне. Диференциалната диагноза за NEC етап I включва септицемия, бавна чревна подвижност и проста непоносимост към хранене, алергия към мляко и чревни инфекции, включително ротавирус.

Първоначалното лечение включва преустановяване на храненето, поставяне на едрогарална или назогастрална сонда (OG/NG) за засмукване и започване на антибиотична терапия с интравенозни антибиотици. Изборът на антибиотици ще зависи от моделите на резистентност и общата флора на детската стая, но най-вероятно ще включва или ампицилин, или ванкомицин и аминогликозид или цефалоспорин (Таблица 1).

По принцип рентгеновите снимки трябва да се повтарят на всеки 6 до 8 часа, а кръвните газове, кръвната картина и електролитите трябва да се проследяват поне на всеки 12 до 24 часа, докато състоянието се стабилизира.

При клинично стабилно бебе с NEC етап I, измерването на серийните нива на С-реактивен протеин (CRP) може да помогне за диференцирането на истинския NEC от други субекти. Едно скорошно проучване показа, че проследяването на серумното ниво на CRP на всеки 12 часа за три измервания е силен маркер за отсъствие на NEC, когато и трите нива са в норма.

Консултацията с неонатолог трябва да започне, когато се подозира силно диагнозата NEC. По принцип, когато се потвърди NEC етап II или III, трябва също да се започне консултация с детска хирургия. Тези случаи трябва да се управляват в център, където детската хирургия е на разположение веднага.

Много тежко болните пациенти трябва да получат проветрива помощ, преди да настъпи дихателна недостатъчност. Апнея, дихателна ацидоза и хипоксемия са специфични показатели за асистирана вентилация. Изтичането на чревни капиляри може да изчерпи обема на циркулиращата течност и протеините, а DIC и стомашно-чревният кръвоизлив могат да доведат до значителна загуба на кръв. Поддържащите течности трябва да се осигуряват на 100% до 150% от изходното ниво с допълнителни кристалоидни и опаковани червени кръвни клетки, както е посочено. DIC и значителна тромбоцитопения трябва да се лекуват с прясно замразена плазма и кръвопреливане.

Ако се подозира чревна перфорация, трябва да се обмисли добавяне на клиндамицин или метронидазол към антибиотичното покритие. .

Хирургичните показания включват пневмоперитонеум, наличие на фиксирана верига на серийни рентгенографии и клинично влошаване въпреки максималното медицинско лечение. Други относителни индикации включват портален венозен въздух, еритем на коремната стена, коремна маса, неумолима метаболитна ацидоза и хиперкалиемия или тежка DIC. Показано е, че парацентезата е полезна при предсказване на наличие на некроза на червата. Първичен перитонеален дренаж може да се обмисли, а не отворена лапаротомия, въпреки че проучванията не са доказали категорично кой подход е по-добър.

Бебетата, диагностицирани с NEC етап II или по-късно, трябва да бъдат лекувани с антибиотици и да се държат NPO в продължение на 7 до 14 дни. NEC етап I може да бъде лекуван с по-кратки курсове антибиотици в зависимост от клиничния ход и степента на разрешаване на симптомите. Парентералното хранене трябва да се започне незабавно от периферната вена. След 24 часа антибиотична терапия трябва да се обмисли поставяне на централна линия.

След като лечението приключи, може да се въведе ентерално хранене с неукрепнало кърма или адаптирано мляко. Обемът и силата трябва да се увеличават бавно, докато се намалява парентералното хранене. Показано е контрастно проучване, ако по време на хранене се развият признаци на чревна непроходимост, тъй като стриктурите не са необичайни последици от NEC.