(Карли) Консултант, отделение по анестезия.

арестува

(Halliday) Директор, MRC Nutrition Research Group.

Получено от болница Northwick Park и Център за клинични изследвания MRC, Хароу, Middlesex, Великобритания. Предоставено за публикуване на 6 септември 1996 г. Прието за публикуване на 11 февруари 1997 г.

Адресирайте заявки за повторно отпечатване до д-р Карли: Катедра по анестезия, Университет Макгил, болница Royal Victoria, 687 Pine Avenue West, стая F9.16, Монреал, Квебек, Канада, H3A 1A1. Адрес на електронна поща на: [email protected].

Франко Карли, Дейв Халидей; Непрекъснатата епидурална блокада арестува следоперативното намаляване на мускулната протеинова фракционна синтетична скорост при хирургични пациенти . Анестезиология 1997; 86: 1033–1040 doi: https://doi.org/10.1097/00000542-199705000-00005

Изтеглете файла с цитат:

Епидуралната анестезия с локални анестетици е свързана със следоперативното затихване на загубата на азот. Протеиносъхраняващият ефект може да бъде резултат или от намалено разграждане на протеина, или от повишен синтез на протеини. Въпреки че ролята на епидуралните локални анестетици за ефективно ограничаване на нарастването на разграждането на следоперативния протеин е установена на нивото на цялото тяло, е необходимо да се определи дали фракционната синтетична скорост на мускулния протеин се модулира директно, когато се блокират ноцицептивните стимули.

Дванадесет иначе здрави пациенти, планирани за планова колоректална хирургия, които получават постоянен прием на азот (0,1 kg-1.day-1) и калории (20 kcal.kg-1.day-1) преди и след операцията, са разпределени на случаен принцип да получите или обща анестезия (с тиопентон, векуроний, фентанил или енфлуран; контролна група, n = 6) или епидурална анестезия (сензорен блок T3-S5 с 0,75% бупивакаин) и обща анестезия (епидурална група, n = 6). В контролната група се постига следоперативна аналгезия с папаверетум, прилаган подкожно, докато непрекъсната епидурална инфузия на бупивакаин (сензорен блок T8-L5) се поддържа в продължение на 48 часа в епидуралната група. Фракционната синтетична скорост на постабсорбционния мускулен протеин беше определена при използване на 6-часова непрекъсната инфузия на 13С-белязан левцин (1 mg.kg-1.h-1) и обогатяването на 13С в проби от мускулна биопсия преди операцията и 48 часа след операцията беше измерена.

Обогатяване на плато 13С с плазмен алфа-кетоизокапроат (взето да представлява обогатяването на вътреклетъчния левцинов прекурсор за синтез на протеин) е постигнато по време на 6-часовата инфузия (средният коефициент на вариация е 2,8%). Синтезът на мускулен протеин на 48 h след операцията в сравнение с предоперативните нива намалява значително в контролната група (P = 0,03). За разлика от това, той се е увеличил с 25% в епидуралната група. Въпреки че това не се различава значително (P = 0,15) от предоперативните нива, то е значително по-голямо, отколкото при контролните пациенти.

Епидуралната инфузия на местни анестетици, започнала преди операцията и продължила през първите 48 часа след операцията, значително отслабва намаляването на скоростта на синтеза на постабсорбционен мускулен протеин, свързано с хирургично увреждане. По този начин ефективният блок от ноцицептивни стимули запазва синтеза на тъканни протеини.

Епидуралната анестезия с локални анестетици, инициирана преди операцията и поддържана по време на периоперативния период, намалява следоперативната загуба на телесен протеин, оценена чрез екскреция на азот в урината [1] и 3-метил хистидин [2] и изтичането на глутамин от мускула. [3] Очевидният недостатък на тези измервания е, че приносът от промените в синтеза на протеини и разграждането на протеините не може да бъде диференциран. Например, подобрението на азотния баланс само показва, че синтезът е повишен по отношение на разграждането и по този начин синтезът може или да се увеличи, или да намалее, докато разграждането би се увеличило по-малко или да намалее повече, съответно.

В скорошно проучване, използващо 13 С-левцин, открихме ефективно влияние на епидуралната блокада върху разграждането на протеините в цялото тяло и окисляването на аминокиселини с минимални промени в синтеза на протеини. [4] Една от критиките към това проучване беше, че измерванията са направени два дни след оттеглянето на епидуралната блокада. В последващо проучване беше оценен протеиновият метаболизъм, докато ноцицептивният блок се поддържаше, както и когато блокът беше изтеглен. Резултатите показват значително инхибиране на епидуралните локални анестетици при разграждането на протеини в цялото тяло, стига епидуралният блок да е ефективен. [5]

Независимо от това тези открития не предоставят никаква количествена информация относно протеиновия метаболизъм в отделните тъкани и по-специално нищо за скелетните мускули. При здрави възрастни мускулната тъкан е приблизително 45% от теглото на цялото тяло, е най-големият протеинов пул в тялото и допринася до 25% от синтеза на протеини в цялото тяло. [6]

Доказано е, че синтезата на мускулен протеин намалява с приблизително 40% след хирургическа и случайна травма. Тази информация е получена от проучвания, използващи артериовенозните разлики в концентрациите между аминокиселини, [7] анализ на рибозома, [8] и вътреклетъчни концентрации на свободни аминокиселини. [9] Този факт сега е потвърден в проучвания за включването на изотопно белязани аминокиселини в мускулния протеин [10], което е единственият подход, който може да даде количествена оценка на степента на фракционна синтетична протеин.

Направихме това проучване, за да определим дали демонстрираният протеиносъхраняващ ефект на епидуралните локални анестетици ще бъде, при внимателно контролирани условия на ноцицептивен блок и хранителен прием, свързан с промяна в степента на синтетичен мускулен протеин.

Методи

Изследвани са 12 пациенти, планирани за елективна резекция на локализиран неметастатичен аденокарцином на ректосигмоидното дебело черво. Никой от пациентите не е страдал от недохранване или скорошна загуба на тегло. Изключени са пациенти с анемия, диабет, болезнено затлъстяване или тежки сърдечно-съдови нарушения. Измерват се дебелините на кожните гънки (бицепс, трицепс, подлопаточен и илиачен гребен) и обиколката на средата на ръката и се изчислява процентът на телесните мазнини. [11] Проучването е одобрено от местната болнична комисия по етика и всички пациенти са дали писмено информирано съгласие.

Те бяха разпределени на случаен принцип в контролна група или епидурална група, всяка от които съдържаше шестима пациенти.

Хранене

Хранителен режим, базиран на 0,1 g азот kg sup -1 [централна точка] дневна sup -1 и 20 kcal sup -1 [централна точка] kg sup -1 [централна точка] дневна sup -1 е проектиран за периода на изследването . Непротеиновите калории са 60% от липидите и 40% от въглехидратите. Приемът е започнат през устата 6 дни преди операцията, под диетичен контрол и е променен на периферно парентерално хранене (500 ml Vamin 14, 1 l Intralipid 10%, 1 l декстроза 10%, KABIPHARMACIA, Стокхолм, Швеция) 2 дни преди операцията. Това е прекратено от полунощ преди операцията и след това е рестартирано 4 часа след края на операцията, когато сърдечно-съдовата и дихателната функции са били стабилни и е продължено в продължение на 2 дни след операцията.

Анестезия и хирургични грижи

Не е прилагана премедикация. При пристигането си в анестетичната стая пациентите в епидуралната група заеха седнало положение и в лумбалното пространство на Т8 беше поставен епидурален катетър. Бупивакаин 0,75% (10–15 ml) се инжектира, за да се получи сегментен сензорен блок за забиване на убождане от Т3 до S5. Допълнително 0,75% бупивакаин (5 ml) се дава на всеки 90 минути по време на операцията. Общата анестезия и в двете групи се предизвиква с тиопентон и се поддържа с векуроний, азотен оксид, кислород и енфлуран. Фентанил 250 микрограма се прилага в контролната група преди хирургичен разрез. Белите дробове се проветряват при нормокапния. Хипотонията (артериално систолично кръвно налягане под 80 mmHg) се лекува с допълнителни дози метоксамин и интравенозни течности.

Пациентите са били помолени от отделенията в отделението да станат в леглото, да разтегнат долните крайници, да седнат на леглото, да се разходят от леглото до един стол и да се разходят из стаята. Записано е времето на излизане от леглото.

Кристалоиден разтвор (Hartmann) се влива интравенозно със скорост 6 ml [централна точка] kg sup -1 [централна точка] h sup -1. Кръвозагубата се измерва и замества с хомоложно кръвопреливане, ако загубата надвишава 20% от обема на циркулиращата кръв на пациента, но в противен случай кристалоидите се прилагат интравенозно при двойно по-голям обем загубена кръв. Парентералното хранене се прилага през 18-g периферна линия и се допълва в следоперативния период с декстрозен физиологичен разтвор, за да се осигури обем от 40 ml [централна точка] kg sup -1 [централна точка] дневно sup -1. Хранителната добавка е прекратена 8 часа преди започване на проучванията на метаболизма на протеина и всички пациенти са получили интравенозна инфузия на NaCl 0,9% със същата скорост, както е отбелязано преди.

Всички операции са извършени от един и същ хирургичен екип и по едно и също време на деня (от 14:00 до 17:00).

Мускулен протеинов метаболизъм

Мускулният протеинов метаболизъм е изследван, като се използва стационарна левцинова кинетика в деня на операцията и на 2-ия ден след операцията, като се използва специфична активност или обогатяване на плазмения 13 C алфа-кетоизокапроат (sup 13 C alpha-KIC) като основа за изчисляване на левцин в цялото тяло поток и мускулна протеинова фракционна синтетична скорост. Всички пациенти са гладували в продължение на 8 часа, преди да се направят изследванията с изотопи, и всички проучвания са започнали в 8 часа сутринта. Повърхностна вена в гърба на ръката беше канюлирана, за да осигури достъп за инфузия на L- [1-sup 13 C] левцин. Кръв се взема от канюла, поставена в контралатералната вена на ръката, за да се измери обогатяването на базалния 13 С.

L- [1-sup 13 C] левцин (99% 13 C) е получен от Cambridge Isotope Laboratories (Woburn, MA). Индикаторът е приготвен в нормален физиологичен разтвор от болничната аптека и е показано, че разтворите са стерилни и не съдържат пирогени. След първоначална доза L- [1-sup 13 C] 1 mg/kg левцин, започна и продължи непрекъсната инфузия на белязан левцин (1 mg [централна точка] kg sup -1 [централна точка] h sup -1) за 6 часа. Кръвни проби се събират след 3 часа в инфузията, когато е постигнато изотопно стационарно състояние, и през интервали от 30 минути през останалата част от изследването. Всяка кръвна проба се прехвърля в епруветка, приготвена с хепарин, и се центрофугира при 4 градуса по Целзий. Плазмата се отделя и се съхранява при -70 градуса по Целзий, за да се изчака обогатяване на 13 C-KIC.

Обогатяването с плазма 13 С алфа-KIC беше взето, за да представлява тясно това на мускулното вътреклетъчно левциново маркиране, от което се е получил протеинов синтез (пул от предшественици). [14] Предполага се също, че включването на 13 С в мускулния протеин е по същество линейно във времето. Работа, извършена от Heyes et al. [15] показа, че обогатяването на левцин в плазмен протеин с изходно ниво 13 C (преди инфузия на какъвто и да е етикет) отразява точно обогатяването на изходното ниво 13 C с мускулен протеин, като по този начин се премахва необходимостта от множество мускулни биопсии от едно и също лице. Това се практикува в предоперативното проучване. Въпреки това, в следоперативния период са получени две биопсии; една преди началото на инфузията с 13 С левцин (действаща като нова нула, тъй като тази мускулна биопсия все още ще има част от включения етикет от предоперативното проучване) и друга 6 часа в инфузията. Разликата в обогатяването между мускулния протеин левцин на биопсичните проби беше използвана за изчисляване на фракционната синтетична скорост на мускулния протеин. Уравнение 1 където t = времето, когато се извършват биопсии (h).

Обогатяването с алфа-KIC на плазма 13 C се определя чрез електронен удар с подбрана йонна газова хроматография-масспектрометрия, като се използва кетовалерианова киселина като вътрешен стандарт. Във всеки цикъл на анализ на 13 C алфа-KIC винаги се извършват дублиращи се инжекции и се вземат техните средства, за да представят обогатяването и концентрацията. Калибрационните криви бяха включени при всеки аналитичен цикъл и тези стойности бяха използвани за коригиране на обогатяването с 13 C алфа-KIC. Скоростта на вливане на индикатора се определя директно чрез претегляне на индикатора първоначално и в края на изследването. Освен това се измерва теглото на изхвърлената или неинфузирана инфузия. Точността на изотопното обогатяване на плато (2–6 часа в инфузията на етикета) на плазмената KIC беше тествана чрез оценка на разсейването на стойностите над средната им стойност, изразена като коефициент на вариация, стандартно отклонение/средна стойност. Коефициент на вариация по-малък от 5% е използван като потвърждение за валидно плато.

Статистика

Данните са изразени като средни стойности и стандартно отклонение. Тестът на студента t и двустранният подписан тест на Wilcoxon (за сдвоена оценка) бяха използвани, както е подходящо. За оценка на VAS оценките се прилага анализ на вариацията. Статистическата значимост беше приета при P 13 C алфа-KIC беше постигната при всички инфузии (Таблица 3), а средният коефициент на вариация беше 2.7% (стандартно отклонение, 1.7–3.2), което показва стабилно състояние. Фракционната синтетична скорост на мускулния протеин (Таблица 4) в контролната група намалява значително с приблизително 40% (P = 0,03). Обратно, в епидуралната група синтезът на мускулен протеин се е увеличил от средна стойност от 0,063%/час до следоперативна средна стойност от 0,081%/час (увеличение от 25%), въпреки че това увеличение не е било значително (Р = 0,15) поради голямото променливост. Индивидуални данни за двете групи са представени в таблица 4.

Таблица 3. 13 C Обогатяване на безплазмен алфа-KIC в две групи, изследвани преди и 48 часа след операцията (атом% излишък)