Резюме

Нисковъглехидратните и кетогенните диети са популярни сред клиницистите и пациентите, но целесъобразността на намаляването на приема на въглехидрати при пациенти със затлъстяване и при пациенти с диабет все още се обсъжда. Изследванията в литературата наистина са противоречиви, вероятно защото тези диети обикновено са слабо дефинирани; това, заедно с присъщата сложност на диетичните интервенции, затруднява сравняването на резултатите от различни проучвания. Въпреки доказателствата, че намаляването на приема на въглехидрати намалява телесното тегло и при пациенти с диабет тип 2 подобрява контрола на глюкозата, има малко данни за устойчивостта, безопасността и ефикасността в дългосрочен план. В този преглед изследвахме възможната роля на диетите с ниско съдържание на въглехидрати и кетогени в патогенезата и управлението на диабет тип 2 и затлъстяване. Освен това, ние също прегледахме доказателства за ограничаване на въглехидратите както в патогенезата на диабет тип 1, чрез модифициране на чревната микробиота, така и в лечението на диабет тип 1, разглеждайки основателните опасения относно използването на такива диети при пациенти, склонни към кетоза и често не завършиха растежа си.

диети

1. Въведение

Здравословната диета е важна за здравословния живот, както се казва в старата поговорка „Вие сте това, което ядете“. Това е още по-важно в днешния свят, където диабетът и затлъстяването са пандемия. Според 8-ия атлас на диабета на Международната федерация по диабет около 425 милиона души по света имат диабет и, ако настоящите тенденции продължат, 629 милиона от хората на възраст 20–79 години ще имат диабет до 2045 г. [1]. Храненето е ключово за предотвратяване на диабет тип 2 (T2D) и затлъстяване, но няма данни, основани на доказателства, определящи най-добрия диетичен подход за предотвратяване и лечение на тези състояния.

През последните десетилетия диетите с ниско съдържание на въглехидрати (LCD) и кетогенните диети (KD) станаха широко известни и популярни начини за отслабване не само в рамките на научната общност, но и сред широката общественост, с най-продаваните специализирани книги или интензивно дискусия в социалните мрежи, която остава в началото на списъка с тенденции в диетата от години. Тези диетични подходи са ефективни за отслабване, но има все повече доказателства, които предполагат, че е необходимо повишено внимание, особено когато тези диети се спазват за дълги периоди от време, или от лица в много млада възраст или с някои заболявания [2,3].

С оглед на хетерогенността на наличните данни, целта на този преглед е да се изследва възможната роля на диетите с ниско съдържание на въглехидрати и кетогени в патогенезата и управлението на диабет тип 1 и тип 2.

2. Нисковъглехидратни и кетогенни диети в патогенезата на затлъстяването и диабет тип 2

В продължение на десетилетия патогенезата на затлъстяването се обяснява като въведени калории в количества, надвишаващи енергийните разходи [13]. Съвсем наскоро научната дискусия за патогенезата на затлъстяването се фокусира върху въпроса: „Калорията калория ли е?“; с други думи, дали консумацията на различни видове храни предразполага към увеличаване на теглото независимо от броя на консумираните калории. Според скорошно изявление на Ендокринното общество [13], отговорът на този въпрос е „да“, т.е. когато приемът на калории се поддържа постоянен, телесното тегло не се влияе от промените в количеството и вида на хранителните вещества в диетата. Известно е обаче, че видът храна влияе върху броя на консумираните калории, например диети с високо съдържание на прости захари и преработени въглехидрати обикновено са с високо съдържание на калории и с ниско съдържание на фибри и други хранителни вещества, стимулиращи ситостта, благоприятстващи увеличаването на общата енергия прием [13].

Някои изследователи [14] посочват, че конвенционалният модел на затлъстяването не обяснява епидемията от затлъстяване и метаболитни заболявания в съвременната епоха. В проучване на Leibel et al. [15] поддържането на намалено или повишено телесно тегло е свързано с компенсаторни промени в енергийните разходи и глада, като първият намалява, докато вторият се увеличава. Тези компенсаторни промени могат да обяснят лошата дългосрочна ефикасност на лечението на затлъстяването и разбирането на тази физиологична адаптация е от практическо значение за подхода към настоящата епидемия от затлъстяване.

Резултатите от генетичните изследвания също са противоречиви. В неотдавнашен доклад [26] двупосочната Менделова рандомизация е използвана за тестване на връзката между секрецията на инсулин и индекса на телесна маса (ИТМ) при хората. По-високата генетично детерминирана инсулинемия е силно свързана с по-висок ИТМ, докато по-високата генетично определена ИТМ не е свързана с инсулинемия. Освен това при затлъстели деца е установено, че в ранната фаза на затлъстяването, алелите на локуса на променливия брой инсулинови гени на тандем повторение (VNTR) са свързани с различни ефекти на телесната мастна тъкан върху секрецията на инсулин [27]. Въпреки това, според други проучвания при хора, дори ако генетичните варианти, свързани с разпределението на телесните мазнини, често участват в инсулиновата сигнализация и биологията на адипоцитите [28], генетичните варианти, свързани с пълното затлъстяване, са свързани главно с функцията на централната нервна система [29]. Следователно инсулиновите сигнални пътища изглежда оказват влияние върху патогенезата на затлъстяването, въпреки че те не са единствената причина, позволяваща обосновката на други хранителни подходи, различни от LCD.

В обобщение, увеличеният прием на СНО е важен за патогенезата на затлъстяването и T2D, въпреки че ролята на допълнителните фактори все още трябва да бъде изяснена.

3. Нисковъглехидратни и кетогенни диети в общото население и за лечение на затлъстяване и диабет тип 2

Когато се разглежда въздействието на LCD/KD при пациенти без диабет, не е възможно да се идентифицира еднозначен отговор. Проучването „Проспективно градско епидемиологично изследване на градовете“ (PURE) е голямо, епидемиологично кохортно проучване, включващо над 100 000 лица на възраст между 35 и 70 години в 18 страни [36]. Участниците бяха проследени за медиана от 7,4 години, с цел да се оцени връзката между мазнините (общо, наситени мастни киселини и ненаситени мазнини) и приема на въглехидрати с общата смъртност и сърдечно-съдови събития. Резултатите показват, че високият прием на въглехидрати (повече от около 60% от дневната енергия) е свързан с по-висока обща смъртност и не-сърдечно-съдова смъртност, докато по-високият прием на мазнини е свързан с по-ниска обща смъртност, не-сърдечно-съдова смъртност и инсулт. Някои експериментални доказателства от животински модели дават възможно обяснение на тези находки, като се предполага, че индуцираната от глюкозата хиперинсулинемия, освен че има отрицателни метаболитни ефекти, може също да играе роля за насърчаване на злокачествения растеж [37].

Резултатите от проучването PURE са в контраст с обичайната препоръка да се ограничи общият прием на мазнини до по-малко от 30% от общия прием на енергия и наситени мазнини до по-малко от 10% и авторите дори заключиха, че предлагат преразглеждане на диетичните насоки в светлината на техните констатации, популяризиране на нисковъглехидратни или кетогенни диети. Важно е обаче да се помни, че изследването PURE е наблюдателно проучване и не трябва да се тълкува като доказателство за причинно-следствена връзка [38]; второ, проучването PURE предоставя само информация за количеството на общия прием на СНО, но не и за качеството и източника, а по-здравословното потребление на макронутриенти е свързано с намалена смъртност [39,40]; и трето, основните източници на въглехидрати в страните с ниски и средни доходи са предимно рафинирани, което показва, че наблюдаваното рафинирано потребление на СНО вероятно е показател за бедността [41].

От друга страна, както е описано, в рандомизираното проучване DIETFITS не се наблюдава разлика в промяната на теглото между здрав LFD и здрав LCD (с цел постигане на максимална диференциация в приема на мазнини и въглехидрати, като същевременно се поддържа еднаква интензивност на лечението и акцент за висококачествени храни и напитки) при възрастни с наднормено тегло/затлъстяване без диабет след 12 месеца. Тъй като предишните наблюдения предполагат роля на глюкозата на гладно и инсулина на гладно като предсказващи фактори за отслабване и поддържане на загуба на тегло при спазване на диети с различен състав в макроелементите [42], проучването DIETFITS също тества дали генотипния модел или секрецията на инсулин са свързани с диетата ефекти върху загубата на тегло, но нито едно от двете не е било.