J Curtis Nickel

* Катедра по урология, Университет Куинс, Кингстън, Онтарио, Канада

ролята

Даниел Шоукс

† Катедра по урология, Урологичен институт Glick Cleveland Clinic Foundation, Кливланд, Охайо

Клаус G Roehrborn

‡ Катедра по урология, Югозападен медицински център на Тексаския университет в Далас, Далас, Тексас

Марк Мояд

§ Катедра по урология, Университетски медицински център, Ан Арбър, Мичиган

Резюме

Интересът и използването на допълнителни и алтернативни терапии, особено нутрицевтици, е голям при заболявания на простатата. Тези терапии показват потенциал при доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ), простатит и рак на простатата. Някои са дали резултати, равни или по-добри от фармацевтичните продукти, предписани в момента за ДПХ. При простатит от категория III някои нутрицевтици могат да предложат облекчение на пациенти, които получават малко от стандартната терапия. Тъй като става очевидно, че възпалението може да играе роля в прогресията на ДПХ и развитието на рак на простатата, хранителните вещества, които обикновено имат противовъзпалителни свойства, могат да играят роля. Тези терапии също така показват потенциал в лечението и профилактиката на рак на простатата, особено тези, които също намаляват сърдечно-съдовите събития или риска. Независимо от това, употребата на някои нутрицевтици при заболявания на простатата е имала по-малко желани последици, показващи липса на ефикасност, фалшификация и/или тежки странични ефекти или лекарствени взаимодействия. Като гарантират, че тези терапии се подлагат на внимателно проучване за ефективност, качество и безопасност, уролозите могат да се радват да ги добавят към своя базиран на факти армаментариум за заболявания на простатата.

В Северна Америка поне 30% от мъжете с диагноза заболяване на простатата използват някаква допълваща и алтернативна медицинска терапия (CAM), 1, 2 предимно билкови биологични агенти, витамини, добавки и диетична намеса. Ясно е, че пациентите са възприели концепцията, така че уролозите, управляващи заболяванията на простатата, трябва да бъдат подготвени да предлагат съвети относно рисковете и ползите и да играят роля в осигуряването на разработването на безопасни и ефективни терапии.

Северноамериканските уролози са по-бавни от европейските си колеги, за да разберат и използват тези терапии. Например в Италия 50% от лекарствата, използвани за доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ), са фитотерапии, а в Германия и други европейски страни фитотерапиите са първа линия за лечение на лека до умерена доброкачествена простатна хиперплазия/симптоми на долните пикочни пътища (BPH/LUTS). 3 В повечето европейски страни трябва да се предписват много фитотерапии. В Европа и от 2006 г. в Канада новите фитотерапии и нутрицевтици трябва да бъдат подложени на същия процес на контрол и одобрение като фармацевтичните продукти.

Най-добре проучените CAM терапии за заболявания на простатата включват диетична модификация; фитотерапиите Serenoa repens (saw palmetto), Pygeum africanum, фитостероли, екстракт от ръжен прашец (напр. Cernilton®, Graminex LLC, Saginaw, MI) и други; и витамини и минерали, като витамин Е и селен. Въпреки това, много от проучванията са малки, кратки, не са рандомизирани и/или не са контролирани с плацебо. Освен това резултатите могат да бъдат трудни за измерване, особено при превантивни изпитвания.

Нежеланието на северноамериканските уролози да използват тези терапии произтича не само от липсата на доказателствена база за полза, но и от опасения относно безопасността и качеството. Всъщност нито една от терапиите с CAM с над 100 милиона щатски долара продажби преди 5 години не дава толкова голяма сила в продажбите и вниманието днес. Нарастването и отслабването на лихвите, тъй като продуктите се установяват след пускане на пазара, са неефективни или показват значителни странични ефекти или лекарствени взаимодействия. Тъй като Законът за здравето и образованието върху хранителните добавки (DSHEA) от 1994 г. определя тези продукти като хранителни добавки, производителите не трябва да демонстрират ефективност пред Администрацията по храните и лекарствата (FDA) преди пускането им на пазара, нито продуктите подлежат на предварителната оценка на безопасността на кои нови хранителни съставки или фармацевтични продукти са обект. Производителите не са длъжни да доказват, че съдържанието на продукта съвпада с етикета преди пускане на пазара.

Потенциалните рискове са значителни. Например, кантарионът може да взаимодейства с около 50% от лекарствата, отпускани по лекарско предписание. 4 В допълнение, много хранителни вещества, използвани при заболявания на простатата, съдържат концентрации на съставки, различни от обявеното количество и замърсители. 5 Поради такива проблеми Американската урологична асоциация (АУА) сега препоръчва на пациентите да спрат да приемат повечето нутрицевтици 2 до 3 седмици, преди да се подложат на каквато и да е хирургична или лъчева процедура.

Въпреки това тези терапии изглежда са тук, за да останат. В резултат AUA предприе стъпки, за да насърчи внимателното проучване на добавки, използвани при урологични проблеми. Урологичната общност трябва да продължи да насърчава регулирането и да работи с производителите, за да осигури не само контрол на качеството, но и данни за ефикасността и безопасността. Въпреки че е лесно да се изравнят таксите в CAM, традиционната медицина е виновна за много от същите грешки. Уролозите не лекуват непременно ДПХ или простатит фармацевтично въз основа само на обективни параметри. Всъщност обикновено лекуваме тези състояния емпирично. Терапиите, препоръчани за профилактика и лечение на рак на простатата, нямат контролирани, рандомизирани проучвания, които да ги подкрепят, а само анекдотични доказателства и големи серии. По-голямата част от рандомизираните, контролирани проучвания, които поддържат терапия с ДПХ или хроничен простатит/хроничен синдром на тазова болка (CP/CPPS), обикновено са кратки - 3 и 6 месеца при ДПХ и 6 и 12 седмици при CP/CPPS. И въпреки че FDA изисква адекватни данни за безопасност за пускане на пазара, прогнозните смъртни случаи за всички нежелани лекарствени реакции и лекарствени грешки ги правят водеща причина за смърт (оценена като петата причина за смърт в САЩ). 6, 7

Клиничните проучвания при заболявания на простатата поставят урологията в челните редици на CAM изследванията. Урологичната общност трябва да действа с повече предпазливост, за да избегне видовете проблеми, възникнали с PC-SPES, предполагаема чудодейна билка (всъщност смес от различни билки), която е имала видима полза при лечението на рак на простатата. След като бяха съобщени усложнения, беше установено, че продуктът е замърсен с естрогени, варфарин и индометацин, изтеглен от пазара и клиничните изпитвания бяха прекратени. В CAM обаче има огромни възможности за ДПХ, CP/CPPS и рак на простатата, особено защото появяващите се доказателства показват, че възпалението на простатата, което играе роля в някои случаи на CP/CPPS, може да има решаваща роля в генезиса и прогресия на ДПХ и рак на простатата. 8 - 12 Тази статия прави преглед на CAM изследванията досега и подчертава възможностите за бъдещи CAM изследвания при заболявания на простатата.

За да разберем истински ползите, които могат да бъдат получени от нутрицевтиците по отношение на подобряването на симптомите на ДПХ, трябва да сме наясно с литературата по отношение на резултатите от медицинската намеса. С някоя от препоръчаните медицински терапии с ДПХ - алфа-блокери, 5-алфа-редуктазни инхибитори или комбинацията - Международният резултат за простатната симптоматика (IPSS) обикновено подобрява 3 до 6 точки, но пациентите не винаги са доволни от това подобрение. Например в изпитанието за оценка на общността на Хитрин 13 е необходимо поне 4-точково подобрение за пациентите с най-ниски изходни резултати (10 до 15), за да се каже, че се чувстват добре и поне 16-точково подобрение за тези с най-висок базов резултат (30 до 35), за да се каже така. Ясно е, че медицинската терапия на ДПХ не води до резултата, който прави хирургията, а пациентите много пъти изискват повече. Поне от гледна точка на пациентите, фитотерапиите могат да играят роля за постигането на този резултат.

Всички интервенции за BPH/LUTS имат силен плацебо ефект, но този ефект не се основава изключително на това, което обикновено се смята за плацебо феномен - ефектът на бялото палто, кондиционирането, очакванията и т.н. Без терапия пациентите с ДПХ всъщност са изключително последователни в скоростта на потока и отчитането на симптомите, както показа двуседмичното първоначално проучване в проучване за лечение на BPH/LUTS. 14 Преди подбор и рандомизация, 150 пациенти бяха помолени да дойдат два пъти в клиниката в рамките на 2 седмици и да попълнят въпросника за индекса на симптомите на ДПХ и всеки път да се подлагат на изследване на скоростта на потока. Корелацията между първото и второто измерване беше много висока.

Това бяха неселектирани симптоматични пациенти и не всички симптоматични пациенти обикновено са включени в клинични проучвания. Вместо това пациентите се изследват и влизат в изпитвания с минимален праг AUA Symptom Index (AUASI) или IPSS резултат, отменен обем или дебит. Изследователите установиха, че определянето на праг за оценка на симптомите наистина е повлияло на резултата. Пациентите са склонни да имат по-ниска оценка на симптомите на AUA/IPSS при второ измерване. Причината е регресия към средната стойност, която е тенденция в посока, обратна на тази на ограничението, наложено от процеса на подбор, с по-голяма регресия („подобрение“), когато праговете са определени по-високо. Например, задаването на праг на AUASI на 7 точки предизвиква регресия от 1 точка, задаването му на 10 точки предизвиква регресия от 1,1 точки и задаването на 15 точки предизвиква регресия от 1,4 точки. 14 Ефектът на регресия беше очевиден и при BPH Impact Index, обезценен обем и пиков дебит на урината. Уролозите трябва да имат предвид този ефект, когато оценяват клиничните изпитвания на терапия с ДПХ, независимо дали са фармацевтични или фитотерапии.

Фитотерапиите, използвани при ДПХ, включват екстракт от плодовете на Serenoa repens (saw palmetto), Pygeum africanum (от кората на африканското сливово дърво), тиквени семки, прашец от ръж (известен също под марката Cernilton), коприва, Южна Африка звездна трева и кверцетин (Таблица 1). Често ефектите, предложени за тези фитотерапевтични агенти, имитират дейностите на предлаганите в момента фармацевтични продукти. Най-добрите клинични доказателства за ефективността на всеки от тях са обобщени по-долу.

маса 1

Фитотерапии, използвани при доброкачествена хиперплазия на простатата