Diamantis I. Tsilimigras 1, Davide Patrini 1, Aspasia Antonopoulou 1, Dimitris Velissaris 2, Efstratios Koletsis 3, David Lawrence 1, Nikolaos Panagiotopoulos 1

роля

Принос: (I) Концепция и дизайн: N Panagiotopoulos; (II) Административна подкрепа: D Patrini, N Panagiotopoulos; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: N Panagiotopoulos; (IV) Събиране и събиране на данни: D Patrini, N Panagiotopoulos; (V) Анализ и интерпретация на данни: A Antonopoulou, D Patrini, DI Tsilimigras, N Panagiotopoulos; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Целта на този мини-преглед е да се оцени ролята на гръдния хирург в хирургичното лечение на ретростернална гуша. В повечето случаи е достатъчен цервикален подход. От друга страна, има случаи, когато цервикален подход се комбинира със стернотомия или торакотомия, в зависимост от положението на гуша, в предния или задния медиастинум. На всичкото отгоре бяха въведени различни минимално инвазивни подходи, включително видео-асистирана торакоскопска хирургия (VATS) и роботизирана хирургия (RATS), осигуряващи по-бързо възстановяване, превъзходна маневреност и по-добри естетически резултати.

Ключови думи: Ретростернална гуша; гръдна хирургия; стернотомия

Изпратено на 10 август 2016 г. Прието за публикуване на 31 декември 2016 г.

Гуша се дефинира като увеличаване на щитовидната жлеза до два пъти нейния нормален размер или до тегло над 40 грама (1). Първата субстернална гуша е описана от Халер през 1749 г. (2). През 1820 г. Клайн извършва първата по рода си хирургична резекция на субстернална гуша (3). Оттогава са публикувани множество проучвания и са предложени безброй дефиниции за субстернални или интраторакални гуши, според индивидуалните клинични и рентгенологични критерии на хирурга. Ríos et al. анализира десет такива определения, като заключи, че всички освен две не са клинично

от значение (4). Първата е клиничната дефиниция, която описва „щитовидната жлеза, която при преглед на шията, без да е в хиперекстензия, има част, която остава трайно ретростернална“. Втората е дефиницията на Катлич, която описва „гуша, при която поне 50% е ретростернална“, като по този начин е полезна при прогнозиране на необходимостта от стернотомия (5).

Медиастиналните гуши се класифицират като първични или вторични. Първичните медиастинални гуши са тези, които нямат пряка фиброзна или паренхимна връзка с цервикалната част на жлезата. Допълнителни дефиниционни критерии включват кръвоснабдяване от медиастинален източник, нормална или отсъстваща шийна щитовидна жлеза, липса на анамнеза за предшестваща операция на щитовидната жлеза и липса на подобна патология в другите части на щитовидната жлеза. Първичните медиастинални гуши представляват по-малко от 1% от интраторакалните гуши (1). Вторичните гуши са много по-чести, дефинирани като тези, развити от низходящия растеж на маточната жлеза, с кръвоснабдяване, получено от цервикални клонове на щитовидните артерии. Честотата на вторичните медиастинални гуши варира значително в литературата от 2% до 20%, поради вариацията в използваните дефиниции. Повечето вторични гуши растат в предния медиастинум, докато само 10–15% лежат в задния медиастинум (1,5).

Факторите, за които се увеличава вероятността от използване на екстрацервикален подход, включват: наличие на маса, която е по-голяма от гръдния вход или маса, недостъпна от шията, засягане на задния медиастинум, удължаване на гуша до аортната дъга, голяма щитовидна тъкан разширяване към бихекуркацията на трахеята, наличие на повтаряща се следоперативна гуша, компромис на горната куха вена, предоперативна диагностика на злокачествено заболяване със съмнение за засягане на съседни структури, ектопична щитовидна тъкан в медиастинума, обструкция на дихателните пътища или неспособност да се палпира най-долната част на жлезата ( 8,13). Наличието на прозрачна тъканна равнина е най-важният фактор за предсказване дали гушата може безопасно да бъде премахната само с цервикален разрез (14). Въпреки че ще е необходимо цялото предоперативно планиране на екстрацервикален подход, решението за продължаване с него трябва да се вземе интраоперативно, след като се оцени възможността за премахване на гушата с помощта на точен цервикален подход.

За да се избегнат по-агресивните подходи на торакотомия или стернотомия при хирургично лечение на интраторакални гуши, са предложени различни техники, като трансклавикуларен достъп, както е описано от D'Alia et al. (15). За щастие, използването на минимално инвазивни техники, като VATS (видео-асистирана торакоскопска хирургия) и роботизираната хирургична система da Vinci са напреднали изключително през последното десетилетие. Минимално инвазивните подходи са свързани с по-бързо възстановяване, намалена заболеваемост и болка, по-кратък престой в болница и по-добри козметични резултати в сравнение с отворената хирургия.

Има натрупващи се доказателства, че VATS може да осигури надеждна алтернатива на торакотомията, като по този начин се използват предимствата на минимално инвазивните подходи. Shigemura et al. използваха VATS заедно с надключичен прозорец при пет високорискови пациенти с огромни предни медиастинални гуши, водещи до неусложнен следоперативен ход и благоприятни резултати във всички случаи (16). Gupta et al. описва използването на VATS в седем случая на ретростернални гуши, подчертавайки потенциалните ползи от стернотомия и торакотомия. Освен това Bhargav et al. наскоро пусна серия от задни медиастинални гуши (11 случая), които бяха лекувани чрез торакоскопски подход. Не е разкрита голяма заболеваемост с изключение на един случай на нараняване с RLN (17). Въпреки окуражаващите предварителни резултати, все още има някои ограничения при торакоскопията, което може да обезкуражи някои хирурзи да продължат с този подход. Те включват 2D визуализация, осигурена от системата, и трудния достъп до горния медиастинум поради твърдостта и дължината на инструментите VATS.

Усложненията след хирургично изрязване на гуша варират в различните институции; Въпреки това, постоянният хипопаратиреоидизъм, постоянното увреждане на нервите и трахеомалацията са някои често срещани проблеми, които трябва да бъдат решени внимателно. Доказано е, че отстраняването на субстерналните гуши е свързано с повишен риск от перманентен хипопаратиреоидизъм и увреждане на ларинкса, който в някои случаи може да достигне съответно до 5% и 14% (8,21,22). За разлика от тях, гореспоменатите усложнения се срещат само при 1% до 2% от пациентите, подложени на тотална тиреоидектомия за цервикални гуши (8). По същия начин трахеомалацията изглежда с ниска честота (0–2%) след резекция на субстернални гуши. Дългогодишното присъствие на гуша, особено повече от пет години, и значително отклонение или компресия на трахеята са признати като рискови фактори за трахеомалация и трахеостомия (23). Няма консенсус относно оптималното лечение на трахеомалация; консервативният подход обаче обикновено се свързва с благоприятен резултат (8,24).

По принцип следоперативната оценка трябва да включва внимателно проследяване на дишането и кръвообращението, както и запис на потенциални смущения в гласа и симптоми, свързани с хипокалциемия. Концентрациите на серумен калций и паратиреоиден хормон трябва да се оценяват ежедневно и ако е налице нарушение на регулацията, трябва да се започне добавяне на перорален калций или калцитриол (1,25-дихидроксихолекалциферол). В случай на нарушение на гласа или лесна аспирация при преглъщане, пациентите трябва да бъдат насочени към отоларинголог за ларингоскопска оценка на парализата на гласните струни.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.