Скринингът за HCV осигурява вход към услугите за превенция и лечение.

хепатално

Бързи връзки

В Европа инфекцията с вируса на хепатит С (HCV) остава значително недостатъчно диагностицирана и лекувана.

От изчислените 3,2 милиона пациенти в ЕС с хронична HCV, почти две трети не знаят за техния статус и трябва да бъдат идентифицирани, преди да може да се обмисли лечението. 1

Необходимо е управление, основано на общността, за да се намали тежестта на HCV в Европа. Следователно е важно редица доставчици на здравни услуги, особено тези, които се грижат за обществото, да имат необходимите умения за диагностициране на пациенти, живеещи с HCV, или да ги управляват със специализирана подкрепа, ако е необходимо, или да ги насочват за специализирана помощ. Също така е важно доставчиците на обществени грижи да признаят, че:

По-голямата част от пациентите с HCV нямат тежко чернодробно увреждане и могат да бъдат управлявани безопасно и ефективно в общността. 2,3

Въвеждането на директно действащи антивирусни режими (DAA) е основен напредък при HCV терапията. 4 Високата им ефективност, кратката продължителност и отличната поносимост означават, че повечето пациенти вече ще бъдат подходящи за лечение и че повечето пациенти, които започват лечение, ще бъдат излекувани. 5,6

Освен това общностното управление на HCV осигурява идеален път за: 7

Осигурете консултации относно болестния процес и потенциалните усложнения.

Обсъдете предаването, рисковото поведение, стратегиите за превенция и ваксинацията, където е приложимо.

Прегледайте общите въпроси за храненето, психосоциалната подкрепа и начина на живот.

Представете индивиди със специфични възможности за лечение и потенциални странични ефекти.

Целта на този раздел е да предостави практически преглед на подхода за тестване за HCV инфекция в общността, подробности за специфични тестове за HCV и интерпретация на резултатите от теста.

Скрининг за HCV

Усилията за премахване на HCV са възпрепятствани от факта, че значителна част от пациентите, живеещи с болестта, не знаят за техния статус. 1,8,9 Следователно трябва да се предприемат опортюнистични тестове на рискови индивиди в общността, за да се идентифицират заразените пациенти и да се ангажират с грижи.

За пациентите с HCV достъпът до здравни услуги в познати среди с техните доверени, дългосрочни лекари премахва важна бариера пред лечението и ще подобри каскадата от грижи. 3,5

Всички лица с рисков фактор за HCV инфекция трябва да бъдат тествани (Таблица 1) и когато е възможно, скрининговите стратегии трябва да се основават на местната епидемиология и да се провеждат в рамките на националните планове. 9

Маса 1: Популации при, които да се вземат предвид за скрининг на HCV 5,6,9,10

Адаптиран от документи с международни насоки. 5,6,9,10

ALT, аланин аминотрансфераза; HCV, вирус на хепатит С; HBV, вирус на хепатит В; МСМ, мъже, които правят секс с мъже; PreP, профилактика преди експозиция; PWID, хора, които инжектират наркотици; ХЖХИВ, хора, живеещи с ХИВ.

Информирано съгласие и дискусия преди теста

Важно е информацията и подкрепата да се предоставят като част от процеса на тестване, с цел да се сведат до минимум личните и социалните въздействия на HCV инфекцията. Естеството на информацията трябва да отчита културните вярвания и практики на пациента, здравната грамотност, поведението и езика.

Въпросите, които трябва да бъдат разгледани по време на консултацията преди теста, включват: 11,12

Причината за тестването, информация за процеса на тестване, как ще бъдат предоставени резултатите и съответния период от време.

Информация за това какво се случва с резултатите от теста (т.е. процеса на уведомяване).

Оценка на готовността на пациента да бъде тестван.

Информация за това какво означава отрицателен или положителен резултат, включително основна печатна информация за HCV.

Информация относно поверителността и поверителността.

Оценка на поддържащите механизми по време на изчакване на резултата от теста и/или ако резултатът е положителен.

Във всички случаи е важно преди тестване да бъде получено информирано съгласие.

Скринингови тестове за HCV

При оценка на човек с възможна HCV инфекция: 5,11

Трябва да се извърши HCV серология (HCV антитела) и тестове за чернодробна функция (LFT). Положителният серологичен тест показва излагане на HCV, но не доказва активна инфекция.

Резултатът от HCV серологията може да бъде потвърден чрез анализ на полимеразна верижна реакция (PCR) за HCV РНК, който документира виремия и по този начин активна инфекция. Тестовете за РНК на HCV могат да бъдат или качествени (т.е. резултатът е положителен или отрицателен) или количествени (т.е. резултатите предоставят стойности на вирусно натоварване).

Положителният HCV серологичен тест и повишеното ниво на аланин аминотрансфераза (ALT), особено при определянето на рискови фактори за предаване, силно предполагат активна HCV инфекция.

Таблица 2: HCV инфекция - първоначално тестване 11

Тестове Значение
HCV Ab Ако е положителен, показва доказателства за предишно излагане на HCV вирус. Остава положителен след успешно лечение.
HCV PCR тест Ако положително показва активна инфекция (т.е. виремия).
ALT Ако е повишен в контекста на положителен HCV Ab, обикновено показва някакво ниво на HCV вирус и вероятно активна HCV инфекция.

Адаптиран от Wodak A. Преглед на клиничното управление на хепатит С в опиатни фармакотерапевтични настройки. Достъпно на: www.ashm.org.au/publications. (достъпно през ноември 2018 г.).

Ab, антитяло; ALT, аланин аминотрансфераза; HCV, вирус на хепатит С; PCR, полимеразна верижна реакция

Няма инфекция

За пациенти, които са серонегативни, но имат продължаващи рискови фактори за предаване на HCV, се препоръчва ежегодно HCV серологично изследване. 5

Изчистена инфекция 5,6,9,10,11,14

Приблизително 25% от пациентите с остра HCV инфекция спонтанно изчистват вируса без лечение, обикновено в рамките на 3 до 6 месеца.

Тези пациенти продължават да са положителни за HCV антитела, но нямат откриваема HCV РНК в плазмата.

Може да се счита, че пациентът е изчистил HCV инфекцията, ако има два отрицателни PCR теста, проведени с интервал от поне 3 месеца.

Ежегодното изследване на HCV RNA се препоръчва само при определяне на текущи рискови фактори за предаване на HCV. Тези пациенти не се нуждаят от повторно серологично изследване, тъй като повечето пациенти ще имат откриваеми HCV антитела за цял живот, независимо от антивирусното лечение.

Хронична инфекция 5,6,9,10,11,13,14

Приблизително 75% от пациентите, заразени с HCV, преминават в хронична HCV инфекция.

Хроничната HCV инфекция се определя чрез положителен HCV PCR тест ≥ 6 месеца след първоначалната инфекция.

Всички пациенти с хроничен HCV трябва да бъдат обмислени за лечение, с изключение на тези с ограничена продължителност на живота (напр. 15

Адаптиран от Wheeler E. Хепатит С: Вашата ключова роля като медицинска сестра в първичната здравна грижа. 2016 г.

Ab, антитяло; Hep C, вирус на хепатит C; LFT, тестове за чернодробна функция; PCR, полимеразна верижна реакция

Дискусия след теста

Дискусията след теста дава възможност за обсъждане на здравни проблеми, препоръки и стратегии за превенция. Важно е резултатът от теста да се дава лично, по поверителен начин, който е подходящ за пола, нивото на грамотност, културните вярвания и текущия риск. Понастоящем механизмите за подкрепа и индивидуалните изисквания могат да бъдат преоценени и при необходимост да бъдат предоставени на агенция за подкрепа. 12

Таблица 3 предоставя насоки по въпроси, които трябва да се вземат предвид при предаване на положителен или отрицателен резултат от теста.

Таблица 3. Точки за обсъждане при предаване на резултат от HCV тест 10,12

Адаптирано от: Национална политика за тестване на HCV 2017. 12

HCV, вирус на хепатит С; NSP, програми за игла и спринцовка.

Оценка преди лечението на пациенти с хроничен HCV

Важно е всички пациенти, считани за лечение, да се подложат на предварителна оценка. Историята на лечението, вирусологията на HCV и степента на чернодробно заболяване могат да повлияят на избора на лечение и продължителността на режима. Основните елементи на оценката преди лечението са разгледани накратко по-долу и обобщени в таблица 4.

HCV генотип

Тестването на генотип на HCV може да помогне при вземането на решения, свързани с лечението, и не е необходимо да се отлага до преглед от специалист. 2

С пан-генотипичните HCV лекарствени схеми е възможно да се лекуват пациенти, без да се идентифицира техният HCV генотип и подтип. Насоките обаче продължават да препоръчват генотипиране на HCV, тъй като може да предостави клинично значима информация. 5,9 Например:

  • Някои DAA са специфични за генотип и HCV генотипът трябва да бъде определен преди да бъдат предписани такива режими.
  • При пациенти с висок риск от реинфекция, превключването на генотип може да помогне да се разграничи реинфекцията от рецидив.

Клинична история

Първоначалната оценка включва изчерпателна медицинска история. Аспектите, които заслужават голямо внимание, включват предварително лечение на HCV инфекция: видът на лечението, продължителността на режима, спазването и отговорът могат да повлияят на избора на бъдеща терапия. 5

Не винаги е възможно да се определи точната продължителност на инфекцията. Важно е да не се приема, че датата на първия положителен HCV серологичен тест е датата на инфекцията. Като се има предвид асимптоматичния характер на заболяването, много пациенти няма да са наясно с инфекцията си и затова не са били тествани известно време след излагане. Основно правило е да се определи годината на първото инжектиране и да се приеме инфекция две до три години след това. 11.

Важно е да се провери за фактори, свързани с повишен риск от цироза. Клиничните рискови фактори за цироза включват: 5,9

  • Мъжки секс
  • По-напреднала възраст при инфекция
  • Прием на тежък алкохол (напр.> 4 стандартни напитки на ден)
  • Продължителността на инфекцията (напр.> 20 години)
  • Коинфекция с HIV или HBV
  • Затлъстяване и диабет тип 2

Физическо изследване

Физическият преглед може да разкрие доказателства за по-напреднало чернодробно заболяване. Няколко клинични признака налагат допълнително разследване: 11

  • палмарен еритем
  • асцит
  • паяк наеви
  • енцефалопатия
  • склерен иктер
  • звездичка
  • жълтеница

Оценете за цироза

Неинвазивната оценка на фиброзата е от съществено значение преди започване на терапия за HCV, тъй като резултатите могат да се променят след лечението и пациентите с риск от дългосрочни усложнения като хепатоцелуларен карцином (HCC) могат да бъдат пропуснати. 2,5,9

Неинвазивни тестове за фиброза, базирани на валидирани серумни маркери, могат да се използват при по-млади пациенти с кратка продължителност на инфекцията или пациенти без анамнеза за прекомерен прием на алкохол или метаболитни рискови фактори. 2 Примери за неинвазивни тестове включват: 2,5,6,9,14

  • Индексът на съотношението на аминотрансферазата/тромбоцитите или резултатът APRI.
  • Фиброза-4 (FIB-4)

Тези тестове се основават на изчисления от рутинни кръвни тестове и онлайн калкулаторът по-долу може да помогне на клиницистите. Като цяло ниският резултат изключва цирозата. Пациентите с висок резултат (напр. APRI резултат ≥1) имат повишена вероятност от цироза и трябва да бъдат оценени допълнително. 2,6,9,14

Фигура 2. Формули APRI и FIB-4 14

APRI = [(AST (IU/L)/AST_ULN (IU/L)) × 100]/брой тромбоцити (10 9/L)

ПИБ-4 = [(възрастови години) x AST (IU/L)/брой тромбоцити (10 9)/L x [ALT (IU/L) 1/2]

Адаптиран от СЗО. Насоки за грижи и лечение на лица, диагностицирани с хронична инфекция с хепатит С вирус. Юли 2018 г.

APRI: индекс на съотношение аминотрансфераза/тромбоцити; ALT: аланин аминотрансфераза; AST: аспартат аминотрансфераза; IU: международна единица; ГМН: горна граница на нормата

Калкулатор за фиброза-4

Преходна еластография или Fibroscan® измерва сковаността на черния дроб. Това е най-често използваният метод за диагностициране на цироза и може да се използва при пациенти, изискващи по-точна оценка на чернодробната фиброза. Това са фиксирани или преносими машини и тестването обикновено може да бъде организирано от местния здравен район или други доставчици. Както при серумните маркери, ниският резултат е точен за изключване на цироза, но средната стойност на скованост на черния дроб от най-малко 12,5 kPa е свързана със значително по-висок шанс за цироза. Тези пациенти се нуждаят от специализиран преглед и дългосрочно наблюдение за HCC и други чернодробни усложнения. 2,5,9

Фигура 3. Карта за точкуване на Fibroscan 16

Адаптиран от Liverscan Australia, ноември 2018 г.

Лабораторни изследвания

Лабораторното изследване включва оценка на бъбречната функция, кръвната глюкоза, други инфекции, предавани чрез кръв, като HIV и HBV, LFT и пълна кръвна картина. LFT могат да предоставят информация за степента на възпаление на черния дроб и да оценят синтетичната функция: 5,11

  • Намаленият албумин и повишеният билирубин са важни маркери за напреднало чернодробно заболяване.
  • Намаленият албумин, особено ако се комбинира с нисък брой тромбоцити, предполага основна цироза.

Други показатели за цироза включват:

  • Повишен билирубин (въпреки че ако е изолиран, може да показва синдром на Gilbert)
  • Продължително протромбиново време (PT)
  • Съотношение на аспартат аминотрансфераза (AST)/ALT от> 1,0
  • Съотношение AST/тромбоцити> 1,5.

Коинфекция

Пациентите, коинфектирани с HCV и HIV или HBV (HBsAg положителни), са изложени на повишен риск от прогресия на заболяването. Те трябва да бъдат внимателно наблюдавани и лечението да бъде обмислено. 5,11

Риск от лекарствени взаимодействия

Важно е да се вземат предвид съществуващите лекарства и възможността за лекарствени взаимодействия с DAA. Например, карбамазепин и фенитоин са противопоказани при всички режими, поради риска от намалени плазмени концентрации на DAA. Други често предписвани лекарства, които могат да доведат до лекарствени взаимодействия, включват инхибитори на протонната помпа, статини, антидепресанти, антипсихотици, сърдечно-съдови лекарства, имуносупресори, развлекателни/незаконни лекарства и антиретровирусни (ARV) за ХИВ. 14.

Резюмето на характеристиките на продукта (КХП) трябва да бъде прегледано, за да се гарантира безопасността при предписване на антивирусни схеми. Уебсайтът за взаимодействие с лекарства за хепатит на университета в Ливърпул (www.hep-druginteractions.org) е допълнителен ресурс с информация, която се актуализира редовно. 17

ОПРОВЕРЖЕНИЕ: Тази връзка ще ви отведе до външен уебсайт.