универсален

Брой 2014 г.

Оценка на новите насоки на ADA - Няма универсален диетичен план
От Констанс Браун-Ригс, MSEd, RD, CDE, CDN
Днешният диетолог
Кн. 16 № 2 стр. 10

Новото изявление за позицията, публикувано миналата есен от Американската диабетна асоциация (ADA), актуализира препоръките за хранене, което ще промени начина, по който диетолозите съветват клиентите и пациентите с диабет.

Всеобхватното послание на новите насоки е, че няма един-единствен начин на хранене, който да е най-подходящ за всички с диабет; ключът към постигането на оптимално здраве и хранене е индивидуализацията. Вариациите на думата „индивидуализирани“ се споменават повече от 20 пъти в изявлението в сравнение с само четири пъти в изявлението за позицията от 2008 г., водещо до идеята, че RD трябва да разработят планове за хранене, базирани единствено на нуждите на всеки пациент.

Тази статия ще обсъди акцентите на новата декларация за позицията на ADA, „Препоръки за хранителна терапия за управление на възрастни с диабет“; по какво се различава от предишното изявление за позиция, публикувано през 2008 г .; и как актуализираните индивидуализирани препоръки могат да повлияят на начина, по който диетолозите съветват клиентите и пациентите напред.

Неизбежна промяна
Преработената декларация за позиция свидетелства за факта, че с развитието на научните изследвания хранителните съвети се променят. За последната актуализация и първата, направена от ADA по отношение на тези насоки, асоциацията проведе систематичен преглед на всички налични изследвания за хранене на диабета, използвайки строга система за класиране.

„Мисля, че е много важно за диетолозите да разберат, че за систематичен преглед на ADA, проучванията трябва да отговарят на строги критерии, за да бъдат включени като доказателство за изказване на позиция“, казва Пати Урбански, мениджър, RD, LD, CDE, консултант по диабет и хранене и член на Комитета за писане на препоръки за хранене на ADA. „Изследванията трябва да бъдат рандомизирани контролирани проучвания, проспективни наблюдения, наблюдения в напречно сечение или проучвания с контрол върху случая, с поне 10 субекта във всяка изследвана група. [И те трябва да бъдат] най-малко шест месеца и да имат степен на задържане над 80%. “

Един размер не побира всички
Въз основа на прегледа на научните доказателства, ADA потвърди и следователно повтори няколко пъти в своето становище, че не съществува универсален начин на хранене за хора с диабет. Вместо това той призовава всички възрастни, диагностицирани с диабет, да ядат разнообразие от минимално преработени храни с гъста хранителна стойност в подходящи размери като част от хранителния план, който отчита индивидуалните предпочитания, култури, религиозни вярвания, традиции и метаболитни цели.

Концепцията за индивидуализация обаче не е напълно чужда на ADA. Предишен преглед на литературата на организацията, проведен през 2001 г., който беше публикуван във изданието от февруари 2002 г Грижа за диабета, подкрепи идеята, че няма едно идеално разпределение на макронутриенти за всички хора с диабет.

Но докато ADA току-що потвърди, че индивидуализираната хранителна терапия е най-подходяща за пациенти с диабет, някои диетолози вече я смятат за стандартна практика. „Това е основният компонент на добрите консултантски умения“, казва Мари Фасано Ръгълс, RD, CN, CDE, ръководител на образователна програма за диабет в Mercy Medical Center в Rockville Center, Ню Йорк.

Ruggles показва на пациентите с диабет как да продължат да ядат традиционни храни, като променят съставките и преосмислят пропорциите на съставките и методите за приготвяне. „Хората обичат, когато показвате уважение към тяхното културно наследство, като изработвате начини да запазят любимите си ястия в плана“, казва тя.

Високи или ниски въглехидрати?
Новите насоки отбелязват, че няма категорични доказателства относно идеалното количество прием на въглехидрати за хора с диабет. „Имаме още много да научим за въглехидратите и как различните въглехидрати могат да повлияят на нивата на кръвната глюкоза и гликемичния контрол“, казва Урбански и добавя, че „много от проучванията за въглехидратите са малки, имат ниски нива на задържане и/или са на кратко продължителност. "

Насоките от 2008 г. препоръчват минимален прием на въглехидрати от 130 g/ден, който се основава на осигуряване на достатъчно глюкоза за захранване на централната нервна система, без да се разчита на производството на глюкоза от погълнати протеини или мазнини. Новите насоки нямат тази препоръка.

„Препоръката за минимум 130 g въглехидрати на ден първоначално идва от препоръката на Института по медицина от 2006 г. (IOM), която няма нищо общо с контрола на глюкозата в кръвта и трябва да се смята за по-скоро ориентир, отколкото точна минимална сума. Следователно комисията ADA смята, че препоръката [от 130 g въглехидрати на ден] вече не е подходяща за включване в изявлението за хранителната позиция “, казва Урбански.

Новите препоръки акцентират върху това откъде идват въглехидратите и предполагат, че каквито и да са ядените въглехидрати, трябва да идват от зеленчуци, пълнозърнести храни, плодове, бобови растения и млечни продукти пред други източници, които съдържат добавени мазнини, захар или натрий.

Някои обаче не са съгласни с тази препоръка. „Не мисля, че млечните продукти или пълнозърнестите храни са съществени компоненти на диетата“, казва Кати Мадона Суифт, MS, RDN, LDN, собственик на SwiftNutrition и съавтор на Вътрешният тракт: Вашето добро ръководство за червата за голямо здраве на храносмилателната система. „В моята практика открих, че някои хора с диабет може да се справят много по-добре без тези храни, тъй като те може да задействат имунната си система и да подхранват възпалението.“

В допълнение, препоръките за фибри вече нямат толкова голямо тегло, отчасти защото съществуващите изследвания, показващи подобрен гликемичен контрол с фибри, са нереалистични и изискват прием на фибри над 50 g/ден. Новите препоръки посочват, че хората с диабет трябва да консумират поне количеството фибри и пълнозърнести храни, препоръчани за широката общественост.

Суифт вярва, че хората с диабет могат да получат много фибри от зеленчуци, плодове, бобови растения, ядки и семена. „Пълнозърнести храни не са необходими“, казва тя. „Диетолозите [също] трябва да са наясно с връзката между глутен, цьолиакия и диабет тип 1, а чувствителността към глутен към нецелиакия трябва да бъде изследвана като компонент на хранителната терапия.“

Препоръките относно заместването на захароза с нишесте остават по същество същите. Авторите подчертават, че консумацията трябва да бъде сведена до минимум, за да се избегне изместването на хранителния избор с гъста хранителна стойност.

Подсладените със захар напитки не бяха споменати в изявлението за позицията от 2008 г. Ревизираните насоки обаче посочват, че хората с диабет трябва да ограничат или избягват приема на подсладени със захар напитки от който и да е калоричен подсладител, включително царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза и захароза. Суифт би предпочел използването на по-силен език: „Предпочитам да се избягва консумацията на всякакви преработени храни със захароза и определено да се избягват всички подсладени със захар напитки.“

Според новите препоръки употребата на нехранителни подсладители може потенциално да намали общия прием на калории и въглехидрати, ако се замени с калорични подсладители без компенсация, като се приемат допълнителни калории от хранителни източници. Въпреки че това може да е вярно, Ruggles вярва, че специалистите по хранене не трябва да препоръчват нехранителни подсладители, освен ако не са от естествени източници. „Диетолозите не трябва да препоръчват консумацията на изкуствени подсладители, които са фабрично произведени химикали и евентуално невротоксини“, казва тя. „Предлагат се много приемливи естествени нулевокалорични подсладители, като продукти, произведени с екстракт от монашки плодове и стевия. Те също така нямат влияние върху нивото на кръвната захар. "

Качество на мазнини козове Количество
Както и при другите макронутриенти, доказателствата са неубедителни за идеалното количество общ прием на мазнини за хора с диабет; целите трябва да бъдат индивидуализирани. Изследванията показват, че качеството на мазнините изглежда е много по-важно от количеството. „Диетичният холестерол и наситените мазнини не са диетичните злодеи, които някога сме смятали“, казва Суифт. „Разнообразна диета с висококачествени източници на наситени мазнини, като кокос, кокосово масло и животински храни, хранени с трева, са приемливи и количествата в диетата трябва да бъдат индивидуализирани.“

Хората с диабет трябва да следват същите насоки за наситени мазнини, транс-мазнини и холестерол като широката общественост. Наситените мазнини трябва да са по-малко от 10% от калориите, холестеролът - по-малко от 300 mg/ден, а транс-мазнините - ограничени, доколкото е възможно. Предишни препоръки за ограничени на мазнини наситени мазнини до 7% от калориите и холестерол до по-малко от 200 mg/ден, и заявиха, че приемът на транс мазнини трябва да бъде сведен до минимум.

Новите препоръки предполагат, че хората с диабет тип 2 могат да се възползват от спазването на мононенаситени мастни киселини в средиземноморски стил - богат начин на хранене.

Витамини и билки
Позицията на ADA по отношение на добавките с витамини остава по същество същата: Няма ясни доказателства за полза от добавките с витамини или минерали при индивиди без основни недостатъци. Въпреки това, от предишното изявление на позицията, има по-противоречиви изследвания за ползите от витаминните добавки.

Суифт вярва, че диетолозите трябва да действат по-рано и да не чакат основните недостатъци да станат очевидни. „Трябва да оценим спектъра, който възниква при хранителен дисбаланс. Не бива да чакаме, докато тези дисбаланси се проявят в откровени признаци и симптоми на дефицит “, казва тя. „Ключът тук е [за клиентите да имат] оценка от квалифициран RDN в интегративна и функционална хранителна терапия. Открих в 20-годишната клинична практика, че ако търсите хранителни дисбаланси, ще ги намерите. "

Ruggles се съгласява, заявявайки, че „комбинациите от хранителни и билкови продукти с професионално качество могат да бъдат много ефективни в подкрепа на цялостния план на човека. Мнозина са виждали това многократно в клиничната практика. "

Комитетът ADA също смята, че няма достатъчно доказателства в подкрепа на рутинната употреба на микроелементи като хром, магнезий и витамин D за подобряване на гликемичния контрол при хора с диабет. Въпреки че е в съгласие с по-голямата част от позицията, Шийла Дийн, DSc, RD, LD, CCN, CDE, допълнителен професор в Университета на Южна Флорида Health Morsani College of Medicine в Тампа, Флорида, не е съгласна с препоръките за витамин D: „ Има множество много добри доказателства, които подкрепят употребата на витамин D при хора с диабет. "

Авторите на новите насоки също вярват, че липсват убедителни доказателства в подкрепа на употребата на канела и други растителни продукти за подобряване на гликемичния контрол при хора с диабет. Те подчертаха, че растителните продукти не са стандартизирани; те се различават по количеството на активните съставки, които се съдържат и могат да имат потенциал да взаимодействат с други лекарства.

Натриевите влакчета с влакчета
През последните години препоръките за конкретни хранителни цели на натрий бяха тема на много дебати. Диетичните насоки от 2010 г. препоръчват на хората на възраст от 14 до 50 години да ограничат приема на натрий до 2300 mg/ден. Хората на възраст 51 или повече години, чернокожите и хората с хипертония, диабет или хронично бъбречно заболяване - групи, които заедно съставляват над 50% от населението на САЩ - се препоръчва да спазват още по-строга граница от 1500 mg/ден.

През 2012 г. Световната здравна организация препоръчва по-малко от 2000 mg натрий дневно за всички възрастни; предишните препоръки бяха определени на 2 000 mg. Тогава, в съобщение за пресата от май 2013 г., IOM заяви, че доказателствата не подкрепят препоръка за прием на натрий от по-малко от 2300 mg.

Също така се разделя с Диетичните насоки от 2010 г., които препоръчват на всички хора с диабет да намалят приема на натрий до 1500 mg/ден, новото изявление на ADA препоръчва на хората с диабет да следват същите насоки (по-малко от 2300 mg/ден) като общата популация.

За лица с диабет и хипертония, насоките предлагат допълнително намаляване на приема на натрий да бъде индивидуализирано. Авторите също така предлагат да се обърне внимание на вкуса, наличността и допълнителните разходи на специализираните продукти с ниско съдържание на натрий и трудността при постигането както на препоръки с ниско съдържание на натрий, така и на хранително адекватна диета. „Има някои доказателства, че хората могат да имат затруднения да отговорят на всички други нужди от хранителни вещества, когато спазват ограничение от 1500 mg натрий“, казва Урбански.

Практикувайте перли
Има много пътища, които водят до постигане на здравословна диета и никой план за хранене или начин на хранене не работи за всички хора с диабет. За да се консултират ефективно клиентите, специалистите по хранене трябва да останат с отворено мислене, индивидуализирайки медицинска хранителна терапия въз основа на здравните цели на своите пациенти, личните и културните предпочитания и здравната грамотност и смятане. Освен това пациентите трябва да имат достъп до здравословен избор на храна и да бъдат готови, желаещи и способни да се променят.

„Мисля, че е предизвикателство за диетолозите, когато няма нито една ясна диета, която да се препоръча“, казва Урбански. „Мисля, че също така е предизвикателство за нас, диетолозите, да избягваме някои лични пристрастия и да се чувстваме по-комфортно с един или друг диетичен подход. За да обслужваме най-добре пациентите, с които работим, трябва винаги да помним какво казват доказателствата и да имаме предвид, че всеки пациент има лични вкусове и предпочитания, които трябва да бъдат уважавани, доколкото е възможно. “

Хранителната намеса трябва да набляга на здравословните модели на хранене и да предоставя на хората практически инструменти за спазване на ежедневния хранителен план и постигане на промяна в поведението, която може да се запази в дългосрочен план.

- Констанс Браун-Ригс, MSEd, RD, CDE, CDN, е национален говорител на Академията по хранене и диететика, специализирана в афро-американското хранене, и автор на Афроамерикански наръчник за добър живот с диабет и Хранене душевно и здравословно с диабет.