Джеймс Студифорд, д-р
Амбър Стоунхаус, д-р

Отокът на ръцете или „синдромът на подпухналата ръка“ се среща често в практиката на първичната медицинска помощ и като се има предвид неговата широка диференциална диагноза (Таблица), представлява лекарите значително диагностично предизвикателство. Причините варират от ятрогенни до заболявания на крайните органи

оценка

Отокът на ръцете или „синдром на подпухналата ръка“ се наблюдава често в практиката на първичната медицинска помощ и предвид широката му диференциална диагноза (Таблица А Таблица Б), представя на лекарите значително диагностично предизвикателство. Причините варират от ятрогенни до заболявания на крайните органи. 1 Имайки предвид „обичайните заподозрени“ за отоци, като сърдечни, чернодробни и бъбречни заболявания, е важно; също така обмислянето на венозна тромбоза и лимфедем в резултат на лечение на рак на гърдата е задължително. В допълнение, историята може да допринесе за изключване на по-честите ревматологични причини, като ревматоиден артрит (RA), подагра и псевдоподагра.

Фигура 1 -Бивш наркоман на хероин с инфекция с хепатит С има двустранни „подпухнали ръце“. Отокът на ръката започва като ямен оток, последван от удебеляване и фиброза на подкожната тъкан.

Друга често срещана, но често пренебрегвана диагноза е инфекцията с вируса на хепатит С (HCV), която често се наблюдава при бивши наркомани на хероин, чийто предишен навик е довел до изолиран оток на ръцете (известен още като „хепатит С ръце“) (Фигура 1). 2 HCV инфекцията има най-висока честота при лица, родени между 40-те и 60-те години, 3 и разпространението на симптоматичната HCV инфекция се увеличава, тъй като болестта става все по-очевидна при застаряващото поколение бебешки бумери. 2 „Процесът на съзряване“ на този популационен сегмент, датиращ от 60-те и 70-те години, включваше широко експериментиране с лекарства, вариращи от LSD и други халюциногени до твърда интравенозна (IV) употреба на хероин. Последното доведе до многократно излагане на HCV инфекция (и последващо развитие на хронично чернодробно заболяване). Сега това е основна диагноза, която трябва да се вземе предвид при такива пациенти, които имат едностранни или двустранни подпухнали ръце.

В тази статия обсъждаме събирането на анамнеза и физикалния преглед за пациенти, които се представят с подпухнали ръце. Описваме и основните клинични фактори при по-често срещаните диагнози.

ИСТОРИЯ
Изчерпателната история на пациента може да бъде полезна за подсказване на причината за подпухналите ръце. Установяването на анамнеза за употребата на наркотици IV и мястото на инжектиране е от решаващо значение. Значителна употреба на наркотици IV, водеща до хронично подпухнали ръце, силно подкрепя диагностицирането на HCV инфекция.

В допълнение към RA, подагра и псевдоподагра, историята може да помогне за изключване на анасарка, произтичаща от сърдечно, бъбречно или чернодробно заболяване. История на инфекция или травма би предполагала инфекциозна причина или фрактура; анамнеза за автоимунно заболяване (напр. склеродермия или синдром на Sjgren) често се свързва с оток на ръцете.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ
Физикалният преглед трябва да започне с оценка на общия вид на пациента; трябва да се отбележи наличието на склерен иктер, жълтеница и анасарка. При коремен преглед може да се предизвика нежна хепатомегалия, спленомегалия или лимфаденопатия. Пациентите могат да имат пурпура в резултат на коагулопатия или енцефалопатия в резултат на хронично чернодробно заболяване. Пациентите също трябва да бъдат изследвани за сърдечни шумове или белези, предполагащи предишна сърдечна операция. Бъбречно заболяване може да се предложи като причина за оток от олигурия, хипертония, пенеста урина или хематурия.

Ръцете на пациентите могат да предполагат връзка с RA с появата на симетрично възпаление на метакарпофалангеалните и проксималните междуфалангеални стави и деформации на пръстите, като отклонение на лакътната кост. Еритематозните, подути и нежни стави могат да бъдат свързани с подагра или псевдоподагра. Оценката дали отокът на горните крайници е едностранен или двустранен и дали отокът обхваща цялата ръка или е изолиран към ръката помага да се очертае причината за подпухналите ръце.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Диференциалната диагноза на подпухналите ръце е доста обширна. Много от възможните диагнози са тези, които са най-често засегнати (напр. Застойна сърдечна недостатъчност, нефротичен синдром и чернодробно заболяване).

HCV инфекция
Това се разпространява предимно чрез предаване на кръв, често чрез интравенозно използване на наркотици (90% от случаите) или кръвопреливане. 4 Осемдесет процента от HCV инфекцията е хронична, често проявява признаци и симптоми на хронично чернодробно заболяване. 5 Признаците включват склерен иктер, жълтеница, умора, асцит, коагулопатия, лимфаденопатия и бъбречна дисфункция. Порталната хипертония произтича от чернодробна недостатъчност, която често води до енцефалопатия, хепатоспленомегалия и образуване на варици поради допълнителен кръвен поток. 5 Друга често срещана клинична характеристика на HVC инфекцията са двустранните подпухнали ръце.

Патогенезата на оток на ръцете при HVC инфекция не е установена окончателно. Когато за пръв път е описан от Abeles 6 през 1965 г., тази вариация на оток на ръцете се дължи на лошото венозно връщане поради тромбоза на антекубитални вени след години инжектирана употреба на наркотици. Смята се, че повтарящите се инфекции на мястото на инжектиране също допринасят. 6

Schneiderman 1 предполага, че причината е лимфедем, свързан със склерозиращите свойства на лекарствата. Neviaser и колеги 7 и Foldi 8 предполагат, че лимфната обструкция продължава след спиране на употребата на инжектирани наркотици, заедно с белези в резултат на хронично възпаление. В допълнение, хероинът често се разрежда с хинин, който се отличава с унищожаването на лимфната система. 7

Отокът на ръцете започва като оток на ямки, последван от удебеляване и фиброза на подкожната кожа (вж. Фигура 1). Лимфата е унищожена; протеинът на тъканите се увеличава, причинявайки прекомерен растеж на съединителната тъкан и водещ до фиброза. 7 Del Giudice и сътрудници 9 заявяват, че инжектираните лекарства причиняват дермална възпалителна реакция, в резултат на което се образува гранулом, подобен на гранулома от тип чуждо тяло или неспецифична грануломатозна реакция.

Разпространението на HCV инфекцията е до 75% при инжектираните потребители на наркотици; по-голямата част се проявява хронично заболяване. 2,4 Рисковите фактори за подпухнали ръце сред употребяващите инжекционни наркотици с HCV инфекция са женски пол, инжектиране в ръцете и не използване на турникет. Те могат също да включват травма на вените, кожни язви, повърхностна и дълбока венозна тромбоза (DVT) и лимфна блокада с повтаряща се инфекция. 9

Тромбоза на горните крайници
Тромбозата на подключичните и аксиларните вени е резултат от първични или вторични причини. Първична тромбоза, известна като синдром на Paget-Schroetter, се среща при здрави млади възрастни с тежки физически упражнения. Състоянието е резултат от микротравма на интима на кръвоносни съдове, активираща коагулационната каскада; тя представлява 20% от ДВТ на горните крайници (UEDVT). 11,12

Често има връзка с аномалии на цервикалните ребра, като синдром на гръдния изход. Този клиничен синдром причинява външна компресия или травма на субклавиалната вена, което води до фиброза на съдовете. 12 Останалите 80% от случаите на UEDVT са резултат от вторични средства, нарушаване на 1 или повече от компонентите на триадата на Virchow: увреждане на стените на кръвоносните съдове, хиперкоагулация и застой. 11.

Фигура 2 - Тромбоза на лявата субклавиална аксиларна вена се е появила при този пациент след поставяне на централната линия.

Тромбоза може да се появи в до 72% от поставянето на централен венозен катетър (Фигура 2), 11,13, въпреки че честотата на тромбоза е рядка при катетри, държани на място под 15 дни. 14 Развива се оток на ръката или ръката, свързана с нежност, еритем и топлина. Появява се болка, която се описва като тъпа, постоянна болка; може да е деактивиращо. Други признаци включват подуване на шийните вени и намален обхват на движение на раменната става. 11,12

Лимфна обструкция
Лимфедемът е резултат от натрупване на протеинова течност в интерстициалната тъкан; с течение на времето има възпаление и фиброза на подкожната тъкан. 15,16 Забавеното лимфно транзитно време предизвиква липогенеза и отлагане на мазнини. След това се активират фиброцитите и с течение на времето се появява свръхрастеж на съединителната тъкан, когато настъпва фиброза (Фигура 3). 15

Фигура 3 - Лимфедем на дясната ръка се е появил при този пациент след дисекция на аксиларни лимфни възли.

Причината за лимфедема може да бъде първична или вторична. Първичните състояния се диференцират по възраст и са наследствени или спонтанни нарушения на лимфната архитектура. 15-18 Вторичните причини са отговорни за повечето лимфедеми.

В световен мащаб най-честата причина за лимфедем е филариазата, причинена от инфекция с Wuchereria bancrofti, нематода. 15 В Съединените щати лимфедемът най-често е свързан със злокачествено заболяване или лечение на злокачествено заболяване. 15,16 Може да има лимфна обструкция на горните крайници в резултат на злокачествени заболявания, като рак на гърдата, меланом и лимфом. 15 Лечението на злокачествено заболяване може да доведе до лимфедем, като например мастектомия (24% до 49% от случаите) и дисекция на аксиларни лимфни възли или биопсия на сентинелни лимфни възли. 15,16,18

Фигура 4 - Фрактура на петата метакарпална шийка в резултат на травма със затворен юмрук причинява оток в ръцете на боксьора.

Рисковите фактори за развитието на оток в резултат на лимфни смущения включват травма от предишни операции, инфекция и затлъстяване. В допълнение, съществува риск, свързан с лъчева терапия, причиняваща тъканна фиброза, която свива лимфните канали. 16 Степента на риска варира в зависимост от дозата радиация, задно аксиларно усилващо лъчение и техниката на припокриване. 18.

Фигура 5 - Двустранен оток на ръцете в резултат на възпаление се появява при пациенти с ревматоиден артрит.

Лимфедемът често се проявява клинично като едностранен, мек, оток с ямки, който с течение на времето прогресира до фиброза. Възможно е да има болка в засегнатия крайник с усещане за тежест и стягане. 18 Кожните прояви включват появата на peau d’orange (потъмняване), хиперкератоза, папиломатоза и целулити. 15

Фигура 6 - При този пациент липома причинява разширяване на ръката.

Международното общество по лимфология описва класификацията на лимфедема на следните етапи 17:
• 0: Латентно или субклинично състояние, при което подуването не е очевидно въпреки нарушен лимфен транспорт.
• 1: Леко, по-малко от 20% увеличение на обема на засегнатия крайник; ранното натрупване на протеинова течност отшумява с повдигане на крайниците.
• 2: Умерено, 20% до 40% увеличение на обема се наблюдава в засегнатия крайник; само издигане на крайник рядко намалява подуването на тъканите; питтингът се проявява в резултат на нарастваща фиброза в късен етап 2.
• 3: Настъпва тежко, над 40% увеличение на обема, което води до лимфостатична елефантиаза; липсва питинг; настъпват трофични кожни промени, включително акантоза, отлагане на мазнини и брадавичен свръхрастеж.

Препратки: