1 Отдел по детски инфекциозни болести, Катедра за здраве на жените и децата, Университет в Падуа, Падуа, Италия

драскотини

2 Детско спешно отделение, Отдел за здраве на жените и децата, Университет в Падуа, Падуа, Италия

3 Фондация PENTA, Падуа, Италия

Резюме

1. Предистория

Болестта на котешки драскотини (CSD) е често срещана зооноза, причинена от Bartonella henselae [1].

Засегнатите деца обикновено се срещат с лимфаденит след локална кожна реакция на мястото на драскотина.

Усложнения като окулогландуларния синдром на Parinaud, еритема нодозум и грануломи в черния дроб и далака се срещат при приблизително 10% от имунокомпетентните деца [2]. Засягането на костите по време на CSD е рядко, а локализацията на черепа е още по-необичайна [2–5].

Представяме случай на разпространен CSD с остеомиелит на черепа и засягане на далака и извършваме преглед на педиатрични проучвания на случаи на остеомиелит, свързани с CSD, за да консолидираме съществуващата информация за клиничното представяне, диагностичните инструменти, терапията и резултата.

2. Представяне на казус

12-годишно момиче с 5-дневна анамнеза за треска, дясна странично-цервикална и субмандибуларна лимфаденопатия и фронтопариетално главоболие. Миналата медицинска история беше безпроблемна и тя нямаше домашни любимци вкъщи и не пътуваше наскоро.

Физикалният преглед разкрива 3 см болезнено странично-цервикално подуване с покриваща еритематозна кожа. Броят на белите кръвни клетки е 16,2 × 10 3 /

L, с 12,8 × 10 3/L неутрофили, докато С-реактивният протеин и скоростта на утаяване на еритроцитите са нормални. Орофарингеалният тампон е отрицателен. Ултразвукът (УЗ) потвърждава естеството на отока (множество реактивни лимфни възли без централно коликвикация) и показва други реактивни лимфни възли в лявата шийка и двустранните ингвинални области. Момичето беше изписано с 14-дневен курс на амоксицилин-клавуланат, последван от подобряване на оток на шийката на матката и намаляване на острата треска.

След два дни от приключването на антибиотичната терапия, пациентът се явява в Спешното отделение, страдащ от повторно появяване на тежко главоболие и лимфаденопатия и е приет за по-нататъшно разследване.

Физикалният преглед беше незабележим, с изключение на оток на шийката на дясната шийка и 2 cm теменно-тилен оток наляво.

Пълният брой на кръвните клетки и възпалителните маркери бяха нормални; Положителност на IgM и IgG за Bartonella henselae беше потвърдено чрез имунофлуоресцентен анализ. Подозирайки CSD, беше събрана нова медицинска история, разкриваща, че детето е играло с котенцата на съседите.

Поради клиничната констатация на подуване на скалпа, беше направено черепно-магнитно резонансно изображение (ЯМР) с контраст, установяващо ерозия на черепа от около 10 mm в лявата темпоропариетална област (Фигура 1). Други места на остеомиелит бяха изключени чрез сцинтиграфия на костно тяло. Коремът показва кръгла хипоекогенна лезина на далака от 1 cm, съответстваща на гранулом.


Инфекциозни специалисти и неврохирурзи не препоръчват хирургическа интервенция, така че е започнат перорален азитромицин, с бързо подобряване на главоболието и подуването на черепа и шийката на матката. Детето е изписано с 4-седмична терапия с азитромицин.

Един месец след изписването изчезват оток на шийката на матката и лезия на далака, но главоболието продължава с намалена интензивност и честота. Серологията се повтаря с доказателства за IgM негативизъм и IgG позитивност. Осем седмици от появата на симптомите, MRI се повтаря, показвайки устойчивост на черепната лезия въпреки антибиотичното лечение. Тъй като момичето продължава да се оплаква от главоболие, започва 6-седмичен курс на перорален триметоприм-сулфаметоксазол (TMP-SMX) и рифампицин с постепенно клинично подобрение. Четири месеца от появата на симптомите, остеолитичната лезия не се открива с ЯМР.

3. Методи

Доклади от случаи на детски остеомиелит, причинен от Bartonella henselae бяха прегледани.

До 31 януари 2016 г. беше проведено търсене на статии на английски език с помощта на PubMed, Embase и Google Scholar.Бартонела,“„ Кост “,„ остеомиелит “,„ остеолитик “и„ болест на котешки драскотини “.

Само за Bartonella henselae костни инфекции при имунокомпетентни педиатрични популации (≤18 години).

За да бъде включен, остеомиелитът трябва да бъде документиран клинично или рентгенологично по време на CSD, или Bartonella henselae трябваше да се открие директно в костната лезия.

Бяха извлечени демографски данни, контакт с котки, клинично представяне, лабораторни и микробиологични тестове, радиологични находки, лечение (медицинско и хирургично) и резултат. Категоричните данни бяха обобщени като преброяване на честотата и проценти. Непрекъснатите данни бяха обобщени, използвайки средното и стандартното отклонение или средния и интерквартилния диапазон, в зависимост от разпределението на данните.

4. Резултати

Прегледът на литературата идентифицира 51 приемливи детски случая на остеомиелит, свързани с Bartonella henselae инфекция.

Всички данни, получени от литературата и настоящия доклад, са обобщени в таблица 1. По-подробна таблица може да се намери като допълнителен материал [6–37] (наличен тук).

Коремна болка, умора, нощна пот и загуба на тегло.

4.1. Демографски и клинични характеристики

Средната възраст при представяне е 7,8 (± 3,8) години, с равно разпределение по пол.

По-голямата част от пациентите (91,8%) са имали контакт с котки, само един пациент (2%) е имал кучешка драскотина и трима отказали контакти с котки (6,1%), докато за три деца тази информация не е налична.

Повечето пациенти показват треска (84,3%) и 64,7% продължителен ход на треска с продължителност над 2 седмици. В един случай не се съобщава информация за телесната температура.

Лимфаденопатия е налице при 64,7% от пациентите. Участващите сайтове са цервикални (45,5%), аксиларни (15,6%), ингвинални (12,1%), епитрохлеарни (6,1%), подмандибуларни (6,1%), аксиларни и цервикални (3%), преурикуларни (3%), постаурикуларни (3 %), субмандибуларна и аксиларна (3%) и парастернална (3%). В един случай не се съобщава информация за лимфно участие.

Лимфаденопатия е съседна или в дренажната зона на заразените кости само в 39,3% от съобщенията.

Най-засегнатите кости са гръбначни тела (51,9%), последвани от крайници (32,7%), с почти същото разпределение между горните и долните крайници (горните крайници 47,1%, долните крайници 52,9% и двата 5,8%). Само 10 случая (19%) (включително текущия доклад) са представени със засягане на черепа.

В 73,1% случая остеомиелитът е еднофокален, докато в 26,9% е мултифокален.

По време на представянето 88,2% от пациентите се оплакват от остеоартикуларна болка, докато 37,3% от оток на засегнатата кост.

Клинична информация, включително рубор, калория и functio laesa, не е била достъпна за две деца. Четиридесет процента от пациентите са страдали от функционално увреждане на засегнатата костно-ставна област. Малцинство от деца (14%) са проявили локални признаци на възпаление, включително рубор и калоричност.

Неспецифични признаци или симптоми (коремна болка, умора, нощна пот и загуба на тегло) са налице в 34,7% от случаите (тази информация не е налична за трима пациенти).

Само няколко пациенти са разпространили CSD (16,3%); три от тях са с чернодробни грануломи (една в контекста на синдрома на Parinaud), една с изолирана лезия на далака, две с асоциация на чернодробни и далачни лезии, една с еритема нодозум и една с плеврален излив и пневмония Само 37,5% от пациентите с дисеминиран CSD са имали мултифокално костно засягане.

4.2. Диагноза

Налична е информация за възпалителни маркери за 40 деца за ESR и 32 деца за CRP. По време на представянето ESR и CRP бяха повишени съответно в 85% и 75% от тези случаи.

За 51 пациенти съществува информация за резултатите от микробиологичните тестове.

Кожният тест се използва като диагностично средство в 11/40 случая между 1954 и 1994 г. След 1994 г. серологията се използва за диагностика на CSD (78,4% от всички случаи). Полимеразна верижна реакция (PCR) е извършена в 27,5% от случаите: пет на костна биопсия, пет на аспириран материал (абсцес/маса) и един на биопсия на лимфни възли. Всички PCR са използвани за потвърждаване на предишна положителна серология.

Всички пациенти показват рентгенологични аномалии при компютърна томография (CT) (46,2%), ЯМР (50%), костна сцинтиграфия (48,1%) или рентгенова снимка (50%). Комбинация от рентгенологични изследвания е била използвана в 65,4% от случаите.

Петнадесет деца са получили диагностична биопсия, осем (53.3%) кост или маса около костите, пет (33.3%) от лимфни възли, една от двете лимфни възли и кости (6.7%), а останалата част от черния дроб (6.7%).

4.3. Лечение, прогноза и резултат

Шестдесет и шест процента от децата са получавали само медицинска терапия, като се съобщава голямо разнообразие от антибиотични предписания: макролиди (18/39), рифампицин (13/39), бета-лактами (12/39), TMP-SMX (9/39 ), аминогликозиди (9/39), хинолони (2/39), клиндамицин (2/39) и тетрациклин (3/39). В 61,5% от случаите антибиотичната терапия е била комбинирана или последователна; най-често предписваните монотерапии са макролиди (7/15), последвани от бета-лактами (4/15), TMP-SMX (1/15), аминогликозиди (1/15), тетрациклин (1/15) и рифампицин (1 /15).

Средната продължителност на антибиотичната терапия е била 23 дни (от долни до горни квартили = 20 до 42).

Десет деца (20,8%) са лекувани хирургично; за трима, процедурата беше убедителна, като за останалите се изисква последваща антибиотична терапия.

12,5% от пациентите не са получили никакво лечение и всички са показали пълно възстановяване без повтаряне на симптомите.

В четири случая лечението не е описано.

Не са докладвани фатални резултати сред 40-те случая с налична информация за клиничния резултат. 43% деца са имали бързо разрешаване на симптомите (

Различни антибиотични схеми, повечето включващи агенти с ин витро активност срещу Бартонела видове, са предписани на пациенти с костно засягане на CSD: макролиди, рифампицин, бета-лактами, TMP-SMX, аминогликозиди, хинолони, клиндамицин и тетрациклин. Само гентамицин и рифампин изглеждат бактерицидни [66, 67], а ретроспективен преглед на 202 пациенти посочва рифампин, ципрофлоксацин, гентамицин и TMP-SMX като четирите най-ефективни антибиотици [68]. В нашия преглед не беше ясно дали комбинацията от рифампицин и TMP-SMX е по-ефективна от самостоятелния азитромицин или лезията така или иначе би заздравяла без допълнителна терапия. 11 пациенти, които не са получили нито медицинска терапия, нито операция, са имали добра прогноза.

Поради своята рядкост не е провеждано рандомизирано, проспективно контролирано проучване за установяване на предпочитания антибиотичен режим за CSD остеомиелит [69]. Всъщност ролята на антибиотиците в подобряването на дисеминираната болест произтича главно от ретроспективни прегледи [70, 71].

В повечето от тези случаи антибиотичната терапия е комбинирана или последователна. За разлика от съобщеното по-рано, монотерапията с антибиотици е избрана само в 38,5% от случаите.

Въпреки препоръчителната продължителност на терапията за остеомиелит от 4–6 седмици [46], средната продължителност в този преглед за CSD остеомиелит е 3 седмици, което може да отразява самоограничения характер на заболяването и атипични прояви като костно засягане.

Петдесет и осем процента от децата са получили хирургическа процедура. При повече от половината е извършена диагностична биопсия с високо разпространение на костна биопсия. След диагностична биопсия повечето пациенти са лекувани с медицинска терапия.

Както по-рано се съобщава от Mirouse et al., Хирургичното лечение е рядко, настъпва най-вече след усложнения като епидурален абсцес или тежко скелетно или ставно засягане [72].

Според литературата повечето пациенти имат отлична прогноза [1, 41, 52, 71, 73, 74] с рентгенологично възстановяване със средно време от 4 месеца.

6. Заключения

Остеоартикуларната болка или ограничение по време на CSD при деца винаги трябва да се изследва за възможността за Бартонела разпространение на костите, дори когато няма други признаци или симптоми на системно разпространение.

В момента серологията представлява златен стандарт за диагностика. Ценна подкрепа може да бъде предложена чрез PCR тестване на периферни лимфни възли, в случай на съпътстваща лимфаденопатия. Благодарение на добрата прогноза на Бартонела остеомиелит, трябва да се избягват инвазивни процедури за получаване на костен материал, както се предлагаше в миналото.

ЯМР е най-добрата рентгенографска техника за определяне на ранни лезии и разпространение на инфекция в околните тъкани без облъчване.

Въпреки широкото му приложение, антибиотичната терапия при CSD остеомиелит остава безкрайна дилема и са необходими повече проучвания, особено за да се определи, ако наистина е необходимо, най-добрият антимикробен режим и продължителност на лечението.

Съкращения

CSD:Болест на котешки драскотини
НАС:Ултразвук
ЯМР:Магнитен резонанс
TMP-SMX:Триметоприм-сулфаметоксазол
CT:Компютърна томография
XR:Рентгенов
PCR:Полимеразна верижна реакция
АКО:Непряк анализ на флуоресценция
ОВОС:Ензимен имуноанализ.

Наличност на данни

Наборите от данни, използвани и/или анализирани по време на настоящото проучване, са достъпни от съответния автор при разумна заявка.

Съгласие

Получено е информирано съгласие от всички участници.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Приноси на авторите

Д. Дона ’и Л. Най Фовино изготвят първоначалния ръкопис. E. Mozzo, G. Cabrelle и G. Bordin прегледаха всички случаи. R. Lundin, C. Giaquinto, T. Zangardi и O. Rampon преразгледаха ръкописа и одобриха окончателния ръкопис, както е представен.

Допълнителни материали

Педиатрични случаи на остеомиелит, свързани с Bartonella henselae инфекция. (Допълнителни материали)

Препратки