1 Катедра по медицина, Hamad Medical Corporation, Доха, Катар

2 Отдел за злополуки и извънредни ситуации, Hamad Medical Corporation, Доха, Катар

Резюме

По време на острия вирусен хепатит могат да настъпят някои функционални и анатомични промени в жлъчния мехур. Острият безразличен холецистит (ACC) е рядко усложнение на острата инфекция с вируса на хепатит В; само няколко случая са докладвани като АСС, свързани с остра инфекция с вируса на хепатит В. Случаите на АСС са самоограничаващи се, докато други ограничени случаи могат да прогресират до гангренозно състояние, перфорация и дори смърт. Представяме 27-годишен женски случай, диагностициран с остър безразличен холецистит и свързан с остра инфекция с вируса на хепатит В, и тя се възстанови в рамките на една седмица от представянето си без усложнения или хирургическа намеса.

1. Предистория

По време на острия вирусен хепатит могат да настъпят някои функционални и анатомични промени в жлъчния мехур. Острият безразличен холецистит (ACC) е рядко усложнение на острия вирусен хепатит. Някои от тези случаи се самоограничават, докато други ограничени случаи могат да прогресират до гангренозно състояние, перфорация и дори смърт.

Дефиницията на ACC е възпаление на стената на жлъчния мехур при липса на калкул или утайка; честотата на АСС е около 5–15% от всички случаи на холецистит, от които 47% се появяват след хирургическа процедура, а другият процент се дължи на продължително обездвижване, гладуване за дълго време и сепсис [1–3]. Патогенезата на безразмерния холецистит възникна поради детергентния ефект на жлъчката върху епитела, исхемично увреждане на епитела на жлъчния мехур; отлаганията на имунния комплекс в съдовата стена на жлъчния мехур могат да причинят некротизиращ васкулит като екстрахепатално усложнение на инфекцията с хроничен хепатит В (HBV) [4]. Някои случаи на HAV съобщават, че патогенезата на АСС се дължи на директна инвазия на вируса към стената на жлъчния мехур [5, 6].

По време на острия хепатит, оток на стената на жлъчния мехур и забавяне на изчистването на жлъчката, което може да доведе до образуване на жлъчна утайка и удебеляване на стената на жлъчния мехур [7–9]. Съобщава се, че ограничен брой случаи на АСС са свързани с остра вирусна инфекция с хепатит А [5, 10–13] и само един случай с инфекция с хепатит В [14].

АСС, свързан с остър вирусен хепатит, може да се прояви при различни състояния; повечето случаи са самоограничаващи се, докато ограничен брой случаи преминават в гангренозно състояние, перфорация на жлъчния мехур и понякога смърт [5, 12, 13]. Тук бихме искали да представим втори докладван случай на АСС, свързан с остра инфекция с вируса на хепатит В [14].

2. Доклад за случая

Това е 27-годишна пациентка, която дойде в A&E с 9-дневна история на епигастриална болка, гадене, анорексия и генерализирана умора. Болката се увеличава през последните 5 дни с облъчване в дясната хипохондрична област и в горната част на гърба и се увеличава след хранене с жълтеникаво обезцветяване на склерата и тъмен цвят на урината; анамнеза за случайни пристъпи на повръщане, липса на анамнеза за треска и не са докладвани минали медицински заболявания, съпругът й има хронична HBV инфекция, наскоро диагностицирана, но не на лечение (планирано да започне лечение в рамките на следващите няколко седмици). При физически преглед склерата й е иктерична; при коремен преглед се установява чувствителност на епигастриалната и дясната хипохондрична област, осезаемо с два пръста на черния дроб под ребрения ръб Изследванията на кръвта показаха нормална пълна кръвна картина, нормални електролити, нормална урея и креатинин.

Аланин аминотрансфераза (ALT) 2488 u/L (нормал 0–31) и аспартат аминотрансфераза (AST) 1590 u/L (норма 0-30), общ билирубин 63 umol/L и директен билирубин 52 umol/L, алкална фосфатаза (ALP ) 152 u/L, а амилазата и липазата са нормални; общ протеин 70 g/L и албумин е 41 gm/L, нейното протромбиново време (PT) е 18,8 секунди, INR е 1,7, частичното тромбопластиново време (PTT) е 25,6 секунди, WBC е 6300, Hb е 12,9 gm/dL, тромбоцити са 172 000, ESR е 42, CRP е 65, повърхностният Ag хепатит В е положителен, IgM на ядрото на хепатит В е положителен, антигенът на хепатит В е и антитялото са положителни, а IgM на хепатит А и вирусът на хепатит С са отрицателни.

Коремната ехография (Фигура 1) при постъпване разкрива лека хепатоспленомегалия, а жлъчният мехур показва дифузно удебеляване и разслояване на стената (11,7 mm), без камъни/перихолецистична течност, нормална CBD (4,8 mm) и свободна течност по подхепаталната област, както и вдясно илиачна област.

безразличен

U/S на корема, показваща удебелената стена на жлъчния мехур.

Пациентът е лекуван с поддържаща терапия на интравенозна (IV) течност, I.V. метоклопрамид и I.V. ранитидин с диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на въглехидрати.

По време на проследяването симптомите на коремна болка и гадене се подобряват постепенно, докато повръщането и жълтеницата се успокояват напълно до ден 5 и нейните изследвания показват следното: ALT 595 u/L (норма 0–31), AST 77 u/L (норма 0–30), ALP 118 u/L, общ билирубин 22 umol/L, PT 13,4 секунди, INR 1,1 и PTT 28 секунди; HBV ДНК вирусно натоварване е направено по-късно с долна граница на откриване.

Абдоминалната U/S се повтаря на 5-ия ден от приема (Фигура 2) и разкрива жлъчен мехур с нормален размер без камъни и дебелина на стената около 2,8–3 mm, обемист мастен черен дроб.


Коремни U/S, показващи нормална дебелина на стената на жлъчния мехур.

Пациентът е изписан с добро общо състояние и му е назначена медицинска клиника за проследяване.

3. Дискусия

Острият безразличен холецистит е възпаление на стената на жлъчния мехур при липса на камък или утайка [15], така че диагностичните критерии за АСС са добре документирани в този случай, тъй като пациентът има правилна хипохондрична болка и болезненост, болка, излъчена към гърба и увеличена след храна, абдоминално U/S изображение на удебелена стена на жлъчния мехур (повече от 4 mm) и липса на асцит или хипоалбуминемия и няма камъни или утайки.

Патогенезата на АСС е свързана с исхемичното увреждане на GB епител. Преглед на 15 случая на АСС предполага, че свръхактивирането на зависим от фактор XII път на коагулация предизвиква нараняване на съдове, разположени в мускулните и серозни слоеве на стената на GB [1], и ако продължи, ще доведе до исхемия и накрая некроза. GB стенният епител има високи енергийни нужди, за да поддържа високата си метаболитна активност. Обездвижването, гладуването за дълго време и сепсисът водят до вазоконстрикция на далака и карат GB епитела да бъде по-уязвим към исхемично увреждане [16]. Хакала и др. съобщават, че когато сравняват хирургичните образци на пациенти, страдащи от АСС и калкулозен холецистит, те забелязват значително намаляване на съдовия пълнеж на ГБ при пациенти с АКС [17].

Друга патогенеза за АСС е детергентният ефект на жлъчката върху GB епитела. GB съхранява и концентрира жлъчката и в отговор на холецистокинин (CCK), който се секретира след хранене, се свива и освобождава концентрираната жлъчка в дванадесетопръстника. Тези физиологични стъпки предотвратяват вредното въздействие на жлъчката върху GB епител. В случай на продължително гладуване, поради липсата на секреция на CCK, GB не успява да освободи концентрираната жлъчка в дванадесетопръстника и това води до увреждане на епитела [16, 18].

Третата възможна патогенеза е свързана с възможността за директна вирусна инвазия в жлъчните пътища и стената на жлъчния мехур, както се съобщава в някои случаи с остра инфекция с вируса на хепатит А [5, 6].

Некротизиращият васкулит играе роля във възможната патогенеза на АСС във връзка с инфекция с вируса на хепатит В, диагностицирана от хистопатологията за случай с хронична инфекция с хепатит В [4]. Приблизително 20% от пациентите с остър хепатит В развиват екстрахепатални усложнения [19]. Най-честото екстрахепатално усложнение е полиартритът, който предшества появата на жълтеница. Инхибирането на вирусната репликация причинява както биохимично, така и клинично разрешаване при остър вирусен хепатит [19]. Този факт ни кара да разгледаме тясна връзка между патогенезата на екстрахепаталните усложнения и имунните комплекси. Некротизиращият васкулит обикновено е свързан с полиартериит нодоза (PAN), който засяга артерии с малък и среден диаметър при HBV-позитивни пациенти.

В заключение могат да настъпят функционални и структурни промени в GB по време на острия вирусен хепатит; въпреки това ACC е изключително рядко усложнение на острия вирусен хепатит и смъртността от ACC с вирусен хепатит е изключително ниска в сравнение с ACC от друг произход, който се нуждае от спешна хирургическа интервенция, поради което клиничното проследяване и наблюдение може да бъде адекватно при избрани пациенти, така че ние може да избегне ненужно инвазивна процедура.

Препратки

  1. F. Glenn и C. G. Becker, „Остър безразличен холецистит. Увеличаващ се обект, ” Анали на хирургията, об. 195, бр. 2, стр. 131–136, 1982 г. Изглед в: Google Scholar
  2. Р. Дж. Хауърд, „Остър безразличен холецистит“, Американски вестник по хирургия, об. 141, бр. 2, стр. 194–198, 1981 г. Преглед в: Google Scholar
  3. P. E. Jonsson и A. Andersson, „Следоперативен остър безразличен холецистит“, Архиви на хирургията, об. 111, бр. 10, стр. 1097–1101, 1976. Изглед в: Google Scholar
  4. S. Takeshita, H. Nakamura, A. Kawakami et al., „Свързан с хепатит В полиартериит нодоза, представящ некротизиращ васкулит в хепатобилиарната система, успешно лекуван с ламивудин, плазмафереза ​​и глюкокортикоид,“ Вътрешна медицина, об. 45, бр. 3, стр. 145–149, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. М. М. Блек и Н. П. Ман, „Гангренозен холецистит, дължащ се на инфекция с хепатит А“, Списание за тропическа медицина и хигиена, об. 95, бр. 1, стр. 73–74, 1992. Преглед в: Google Scholar
  6. M. Hermier, B. Descos и J. P. Collet, „Остър холецистит, разкриващ HAV хепатит“, Архиви Francaises de Pediatrie, об. 42, бр. 7, стр. 525–529, 1985. Изглед в: Google Scholar
  7. P. Portincasa, A. Moschetta, A. Di Ciaula et al., „Промени в жлъчния мехур и стомашната динамика при пациенти с остър хепатит А“, Европейско списание за клинични изследвания, об. 31, бр. 7, стр. 617–622, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. A. Giorgio, G. Francica, P. Amoroso et al., „Морфологични и подвижни промени на жлъчния мехур в отговор на остро чернодробно увреждане. Проспективно сонографско проучване в реално време при 255 пациенти с остър вирусен хепатит, " Списание за ултразвук в медицината, об. 8, бр. 9, стр. 499–506, 1989. Изглед в: Google Scholar
  9. D. P. Maudga, M. H. Wansbrough-Jones и A. E. Joseph, „Аномалии на жлъчния мехур при остър инфекциозен хепатит. Проспективно проучване, ” Храносмилателни болести и науки, об. 29, стр. 257–260, 1984. Преглед в: Google Scholar
  10. M. Fuoti, M. Pinotti, V. Miceli et al., „Остър безалкохолен холецистит като усложнение на хепатит А: доклад за 2 педиатрични случая“ La Pediatria Medica e Chirurgica, об. 30, бр. 2, стр. 102–105, 2008. Преглед в: Google Scholar
  11. O. Bouyahia, I. Khelifi, F. Bouafif et al., „Хепатит А: рядка причина за безразмерен холецистит при деца“ Medecine et Maladies Infectieuses, об. 38, бр. 1, стр. 34–35, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. S. Mourani, S. M. Dobbs, R. M. Genta, A. K. Tandon и B. Yoffe, „Холецистит, свързан с вируса на хепатит А“, Анали на вътрешната медицина, об. 120, бр. 5, стр. 398–400, 1994 г. Изглед на: Google Scholar
  13. R. Ozaras, A. Mert, M. H. Yilmaz et al., „Остър вирусен холецистит, дължащ се на инфекция с вируса на хепатит А“, Вестник по клинична гастроентерология, об. 37, бр. 1, стр. 79–81, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. H. Unal, M. Korkmaz, I. Kirbas, H. Selcuk и U. Yilmaz, „Остър безразличен холецистит, свързан с остра инфекция с вируса на хепатит В“, Международен вестник за инфекциозни болести, об. 13, бр. 5, стр. E310 – e312, 2009. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  15. Ф. Глен, „Остър холецистит след хирургично лечение на несвързани заболявания“, Анали на хирургията, об. 126, стр. 411–420, 1947. Изглед в: Google Scholar
  16. Б. Л. Уорън, „Запушване на малки съдове при остър безразличен холецистит“, Хирургия, об. 111, бр. 2, стр. 163–168, 1992 г. Изглед на: Google Scholar
  17. T. Hakala, P. J. O. Nuutinen, E. T. Ruokonen и E. Alhava, „Микроангиопатия при остър безразличен холецистит“, Британски вестник по хирургия, об. 84, бр. 9, стр. 1249–1252, 1997. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  18. S. P. Lee, “Патогенеза на жлъчните утайки,” Хепатология, об. 12, бр. 3, стр. S200 – S203, 1990. Изглед на: Google Scholar
  19. C. Trepo и L. Guillevin, „Polyarteritis nodosa и екстрахепатални прояви на hbv инфекция: случаят срещу автоимунна намеса в патогенезата,“ Вестник за автоимунитет, об. 16, бр. 3, стр. 269–274, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar