Шаб Е Гюл Рахим

1 Вътрешни болести, клиника в Кливланд - болница Fairview, Кливланд, САЩ

Мохамад Аломари

2 Internal Medicine, Cleveland Clinic Foundation, Кливланд, САЩ

Shrouq Khazaaleh

2 Internal Medicine, Cleveland Clinic Foundation, Кливланд, САЩ

Ахмед Аломари

3 Internal Medicine, The Hashmite University, Al-Zarqa, JOR

Лейт А Ал Момани

4 Вътрешни болести, Източен Тенеси държавен университет, Джонсън Сити, САЩ

Резюме

Острият холецистит е възпаление на жлъчния мехур, класически причинено от камъни в жлъчката, запушващи кистозния канал. За разлика от тях, безакулозният холецистит е възпаление на жлъчния мехур, възникващо при липса на холелитиаза с отчетено разпространение на 10% от всички случаи на остър холецистит. Реактивният акалкулозен холецистит е изключително рядка подгрупа на това заболяване, която е резултат от съседен възпалителен или инфекциозен интраабдоминален процес, който може да доведе до застой на жлъчния мехур, исхемия и последващо възпаление на стената. Много фактори са свързани с безразмерния холецистит, включително (но не само) хемодинамична нестабилност, променен имунитет и аномалии на жлъчните дървета. Липсата на специфични признаци и симптоми на този конкретен обект често забавя диагнозата. Тук представяме рядък случай на остър, реактивен, безразличен холецистит, вторичен при перфорирана язва на дванадесетопръстника, открит случайно по време на лапароскопска холецистектомия.

Въведение

Остър холецистит, както подсказва името, е възпаление на жлъчния мехур. Той е вторичен за камъните в жлъчката в 90% - 95% от случаите, когато класически, запушването на протока от жлъчния камък води до разтягане и оток на жлъчния мехур [1]. Само 5% - 14% от случаите на остър холецистит са безразлични [1] и са свързани с рискови фактори като имуносупресия, ампуларна стеноза, холедохална киста, тежка хипотония, сепсис, исхемия и общо парентерално хранене (TPN) [2] -7].

Тук ние докладваме случая на перфорирана язва на дванадесетопръстника, причиняваща реактивен безразсъден холецистит. Това конкретно представяне се среща рядко и обикновено се диагностицира по време на лапароскопска холецистектомия с докладвана честота от 0,13% в едно проучване [8]. Обикновено пациентите с перфорирана пептична язва присъстват с внезапна, силна и дифузна болка в корема. В литературата обаче са описани и нетипични презентации, особено ако перфорацията е била зазидана и/или свързана с обширна локална фиброза. В този случай промените в жлъчния мехур се смятат най-вече за реактивно явление, вторично на близкото възпаление, причинено от перфорирана язва.

Представяне на дело

76-годишна жена с минала медицинска история, значима за хипертония и дислипидемия, беше приета в нашата болница поради генерализирана слабост и намален прием през устата. Тя съобщава за загуба на тегло от около 20 паунда в течение на 45 дни. Тя отрече всякакви трески, студени тръпки и симптоми в горната или долната част на стомашно-чревния тракт.

Тя е била изследвана от нейния лекар за първична грижа за абнормни чернодробни ензими. Преди приемането й лекарствата включват статин и витамин С. Статинът е спрян от доставчика на първична помощ вместо анормални тестове за чернодробна функция. Тя отрече каквото и да било използване на билкови лекарства или ацетаминофен без рецепта.

остър

Аксиални (а) и коронални (б) участъци на Т2-претеглена контрастна МРТ на корема, показваща наслояване на утайки в жлъчния мехур (бели стрелки) с удебеляване на стената на жлъчния мехур и проследяване на перихолецистична течност.

Консултиран е хирургичният екип и предвид резултатите от сканирането на HIDA е насрочена лапароскопска холецистектомия. Интраоперативно е установена 1 см перфорирана язва на дванадесетопръстника, запечатана от тялото на възпален и оточен жлъчен мехур без данни за фистулация. Холецистектомия и модифицирана ометопексия на пластира на Graham са извършени без никакви усложнения. По-късно биопсиите се върнаха отрицателни за злокачествено заболяване. Тестът за имуноглобулин G на Helicobacter pylori G (H. pylori IgG) е положителен и пациентът е започнал тройна терапия (т.е. амоксицилин, кларитромицин и пантопразол).

Следоперативният ход протича безпроблемно. Тя започна да възвръща апетита си и успя да толерира редовна диета през следващите няколко дни. Чернодробните ензими намаляват с отчетена AST от 102 U/L, ALT от 120 U/L, ALP от 91 IU/L и общ билирубин от 1,5 mg/dL в деня на изписването.

Дискусия

Острият холецистит е възпалителен процес, вероятно медииран от лигавичния токсин, лизолецитин, продукт на лецитин [10], както и активиращ фактор на жлъчните соли и тромбоцитите. Увеличението на синтеза на простагландини усилва възпалителния процес [11].

Перфорацията на пептична язва може да усложни 2% - 10% от пациентите с язвена болест [12] в следните анатомични места: дванадесетопръстник (60%), стомашен антрал (20%) и стомашно тяло (20%) [13]. Обичайното представяне на перфорирана пептична язва е внезапната поява на остра коремна болка и дифузна болезненост при физически преглед. Други усложнения на язвената болест включват кървене и обструкция [14-15]. Острият безразличен холецистит е рядко усложнение на това заболяване и са съобщени много малко случаи, особено при настройка на перфорирана язва.

Безалколозният холецистит е труден за диагностициране, тъй като констатациите за болка в десния горен квадрант, треска, левкоцитоза и анормални изследвания на чернодробната функция са неспецифични и не могат да го разграничат от останалите видове холецистит. Често се среща при критично и остро болни пациенти. Често се пренебрегва поради рядкостта на появата му. Забавянето на диагнозата значително увеличава риска от клинично влошаване, тъй като носи по-висока заболеваемост и смъртност в сравнение с другите видове [16]

За диагностициране на остър безразличен холецистит може да се използва ултрасонография или КТ; обаче първият е за предпочитане [17]. Въпреки че и двата метода имат сходна чувствителност, беше установено, че CT сканирането има по-висока специфичност [18]. Комбинацията от ултразвук и холесцинтиграфия с холецистокинин (HIDA сканиране) също може да се използва за потвърждение. При сканирането на HIDA, белязан с технеций холецистокинин се инжектира интравенозно. Холецистокининът се поема от хепатоцитите и се освобождава в жлъчката, което води до визуализация на интрахепаталните/екстрахепаталните жлъчни пътища и жлъчния мехур. Невизуализацията на жлъчния мехур означава положителен резултат от теста за холецистит.

Обичайното лечение на остър реактивен безразличен холецистит е холецистектомия и корекция на основната патология, което в този случай включва модифицирано закърпване на Греъм на дуоденалната перфорация. Въпреки това, при критично болни пациенти, които не могат да се подложат на операция, холецистостомията е алтернативен вариант, който може да се направи под местна упойка и спомага за облекчаване на разтягането на жлъчния мехур [19]. Холецистектомията обикновено се прави, след като пациентът е достатъчно стабилен, за да се подложи на хирургичната процедура.

Alexakis et al. [8] направи оценка на честотата на запечатана перфорирана язвена болест сред 5539 пациенти, претърпели лапароскопска холецистектомия за период от 10 години в третичен център в Гърция. Установено е, че само седем пациенти имат окултна перфорирана язвена болест. От тях четирима пациенти са лекувани с лапароскопско зашиване и възстановяване на пластира на маточната обвивка, двама пациенти са подложени на пилоропластика и един пациент се нуждае от открит ремонт на пластир.

Нашият случай е уникален в смисъл, че пациентът не е имал абсолютно никакви симптоми на коремна болка или болезненост. Освен това перфорираната язва на дванадесетопръстника и нейното съдържание са вероятните виновници за възпалението на стената на жлъчния мехур, водещо до остър холецистит. Липсата на специфичност на симптомите доведе до забавяне на диагнозата при този пациент, но за щастие не са наблюдавани нежелани събития.

Заключения

Докато острият холецистит, вторичен по отношение на холелитиазата, е добре известен обект, остър реактивен безалколозен холецистит е необичайно явление и както беше споменато по-горе, са докладвани само няколко случая. В допълнение към това, перфорираната язва на дванадесетопръстника, която е основната причина за възпалението на жлъчния мехур, е още по-рядка. Ние съобщаваме за тази рядка клинична презентация, за да повишим осведомеността сред клиницистите относно възможните клинични прояви на подвида и различните образни методи, които могат да бъдат полезни за достигане на диагнозата.

Бележки

Съдържанието, публикувано в Cureus, е резултат от клиничен опит и/или изследвания от независими лица или организации. Cureus не носи отговорност за научната точност или надеждност на данните или заключенията, публикувани тук. Цялото съдържание, публикувано в Cureus, е предназначено само за образователни, изследователски и справочни цели. Освен това статиите, публикувани в Cureus, не трябва да се считат за подходящ заместител на съвета на квалифициран медицински специалист. Не пренебрегвайте или избягвайте професионални медицински съвети поради съдържание, публикувано в Cureus.

Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.