Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Джонатан Гап; Gilles J. Hoilat; Субхаш Чандра .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 13 август 2020 г. .

Въведение

Панкреатичният асцит е малко рядък обект. Това е резултат от постоянно изтичане на панкреатичен секрет в перитонеума от увреждане на панкреатичния канал. Тежестта на това състояние варира в широки граници, често в зависимост от местоположението и степента на дуктално увреждане и инфекция в течността. Докато леките случаи на панкреатичен асцит се решават спонтанно, постоянният панкреатичен асцит и инфекция са свързани със значителна заболеваемост и смъртност. Основата на лечението е отклоняване на панкреатичната течност далеч от изтичането към тънките черва с панкреатичен стент, което позволява изтичането да се излекува. Допълнителното лечение включва медицинска терапия за намаляване на екзокринната секреция на панкреаса и спасително лечение с операция. Въпреки това, поради ниската честота на това състояние, не са налични сравнителни проучвания с различни подходи за лечение. [1] [2] [3] [4] [5]

Етиология

Малките наранявания на панкреатичния канал са често срещани при остър тежък панкреатит, водещ до събиране на перипанкреатична течност. Това събиране на течности често се съдържа и води до образуване на псевдокиста. Панкреатичната некроза може да причини голямо нараняване на панкреатичния канал. Изтичането на панкреатична течност в некрозата забавя резорбцията на оградена некроза. Постоянната вътрешна фистула в перитонеума причинява панкреатичен асцит. Наличието на псевдокиста или зазидана некроза увеличава шансовете за панкреатичен асцит. Панкреатичната фистула може да е резултат от нараняване на панкреатичния канал от тъпа коремна травма, дуктална литиаза, ампуларна стеноза или ятрогенна причина. Ятрогенните причини за наранявания на каналите включват панкреатектомия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и панкреатична биопсия или аспирация с фина игла. Много случаи остават идиопатични и понякога не може да се намери мястото на дуктално разстройство. [6] [7] [8] [9]

Епидемиология

Епидемиологията на панкреатичния асцит не е добре проучена и е докладвана най-вече от по-малки ретроспективни проучвания и случаи. Мъжете представляват по-голямата част от случаите (75% до 85%). Средната възраст е петото десетилетие от живота. Анамнеза за нарушение на употребата на алкохол и камъни в жлъчката са често срещани.

Патофизиология

Панкреатичният асцит се дължи на изтичане на панкреатичен секрет в перитонеума. Най-често това се случва в условията на псевдокиста или оградена некроза. Псевдокистите, в условията на хроничен панкреатит, са склонни да имат по-малко здрава фибринозна стена и позволяват на панкреатичния секрет да изтече от нарушения канал, в псевдокистата и навън в перитонеума. В други случаи прекъсването на канала на панкреаса без псевдокиста образува фистулен тракт. В зависимост от пътя на фистулата, събирането на течности ще се прояви по различен начин. Фистулите от прекъсване на предния канал на панкреаса позволяват на панкреасния секрет да се изпразни директно в перитонеума, което води до асцит. Разкъсванията на задния канал на панкреаса позволяват образуването на фистула през аортния или езофагеалния хиатус или понякога през купола на диафрагмата, водещ до плеврален излив. И в двата случая асцитът обикновено е ексудативен с висока амилазна активност. Някои приписват това ексудативно качество на панкреатичната течност, причиняваща възпалителен процес, водещ до повишена вазопропускливост.

История и физика

Пациентите често не проявяват симптоми, предполагащи хроничен възпалителен процес. Много пациенти няма да са имали предишни епизоди на остър панкреатит или предишни епизоди, настъпили месеци до години преди това. Симптомите обикновено са увеличаване на обиколката на корема с лек коремен дискомфорт. Загуба на тегло може да възникне и поради загуба на апетит въпреки задържането на течности в корема. Пациентите с едновременен панкреатичен излив ще се оплакват от кашлица, болка в гърдите и повишена диспнея при натоварване. Физическият преглед често разкрива голям обем асцит с малко или никаква болезненост в корема. При някои пациенти могат да съществуват еритематозни лезии по крайниците в резултат на метастатична мастна некроза.

Оценка

Трябва да се извърши диагностична парацентеза и да се измерват течните амилаза и измервания на протеини заедно с броя на клетките, културата, оцветяването в грам и цитологията. Панкреатичният асцит се характеризира с ниво на амилаза над 1000 IU/L и ниво на протеин над 3 g/dL. Изчисленият градиент на серумно-асцитен албумин (SAAG) обикновено е по-малък от 1,1 g/dL. Това се различава от вторичния асцит спрямо порталната хипертония, където нивата на амилаза на асцитна течност не са повишени и нивата на течен албумин обикновено са под 1,5 g/dL при SAAG по-голяма от 1,1 g/dL.

При пациенти, при които има съмнения за панкреатичен асцит въз основа на обсъдените по-горе клинични характеристики и оценка на перитонеалната течност, по-нататъшната диагностична обработка включва ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) и холингиопанкреатография с усилен магнитен резонанс на секретин, за да се определи наличието и мястото на изтичане на канал на панкреаса. Използването на ERCP за диагностика също позволява интервенция по време на диагностицирането, както е описано по-долу. [10] [11] [12]

Лечение/управление

Управлението на панкреатичния асцит има три подхода: медицински, ендоскопски и хирургична интервенция. Често се използва комбинация от тези подходи и не се установява ясно превъзходство на един над друг.

Хирургичният подход към панкреатичния асцит по-рано е бил стандартът на грижи за тези, които не са се справили с медицинска терапия; сега обаче той е запазен най-вече за неуспех на ендоскопска интервенция или за случаи, при които е налице пълно разрушаване на панкреатичния канал без непрозрачност близо до нарушаването на канала при холангиография. Хирургичната интервенция трябва внимателно да претегли рисковете и ползите за отделния пациент. Специфичните хирургични интервенции зависят от мястото на дуктално разстройство, като дисталните лезии често се поддават на частична панкреатектомия, ако се счита, че оставащият обем на панкреаса може да изпълнява достатъчна ендокринна и екзокринна функция. По-проксималните лезии на главния панкреатичен канал често се лекуват чрез панкреатикоеюностомия.

Диференциална диагноза

Когато се обмисля диференциалът за асцит, често може да бъде полезно да се определи SAAG, който може допълнително да насочи диференциала заедно с историята, физическото състояние и допълнителните тестове. Панкреатичният асцит се среща най-често при тези с хроничен панкреатит и следователно често съвпада с анамнеза за прекомерна употреба на алкохол. В такива случаи трябва да се има предвид асцит, вторичен за повишено портално налягане от цироза. Трябва да се имат предвид и други етиологии на цирозата като причина за асцит при липса на алкохол. Докато асцитът от цироза обикновено има SAAG по-голям от 1,1, наличието на инфекциозен процес може да повлияе на това съотношение. Други процеси с асцит и SAAG по-големи от 1,1 са запушване на чернодробната вена (Budd Chiari), тромбоза на порталната вена и дясна сърдечна недостатъчност.

При новопоявили се асцити със SAAG по-малко от 1,1 трябва да се има предвид злокачествено заболяване, като се има предвид, че необичайната цитология на асцитната течност при панкреатичния асцит понякога се дължи на метапластичен отговор на панкреатичната течност за разлика от злокачествен процес. Други диференциали за коремен асцит със SAAG по-малко от 1,1 включват перитонеална туберкулоза и нефротичен синдром.

Прогноза

Общата прогноза при пациенти с панкреатичен асцит се подобри с наличието на ендоскопски интервенции. Курсът на консервативно медицинско управление води до възстановяване при приблизително 30% до 50% от пациентите. Ендоскопското поставяне на транспапиларен стент изглежда има успеваемост от 82% до 100%. За тези, при които медицинското и ендоскопското лечение се провалят, често се предприема хирургичен подход с докладвана смъртност в диапазона от 15% до 25%. Последните проучвания показват, че ендоскопското лечение намалява смъртността, продължителността на престоя в болницата, рецидивите и струва повече, отколкото само медицинските и хирургични интервенции.

Усложнения

Като цяло, панкреатичният асцит обикновено може да се управлява ефективно с ендоскопско поставяне на транстапиларен стент на панкреатичния канал, особено когато е очевидно разкъсване на панкреатичен канал. ERCP и поставянето на стента носят повишен риск от остър пост-процедурен панкреатит и усложнения на проводника по време на процедурата, което води до перфорация. ERCP също носи със себе си повишен риск от холангит или заразена псевдокиста поради инокулация чрез инструментариум. Поставянето на стент на панкреатичния канал може да бъде предизвикателство и не винаги е успешно. Следователно съществува вероятността излагането на пациента на ERCP без ползата от поставянето на стент. Самият стент може да се блокира или инфектира и може да мигрира до дистални части на панкреатичния канал, което затруднява извличането. Продължителното поставяне на стент може да доведе до промени в панкреаса, подобни на хроничния панкреатит, и се препоръчва пациентът да се върне за извличане на стент обикновено в рамките на 4 до 6 седмици. Докато се смята, че рецидивът на панкреатичния асцит намалява с ендоскопска интервенция спрямо тази на медицинска интервенция, като цяло в тази област липсват висококачествени данни.

Възпиране и обучение на пациентите

Острият тежък панкреатит може да доведе до събиране на перипанкреатична течност, което да доведе до псевдокиста. Ако кистата се разкрои, това може да причини увреждане на панкреатичния канал, което впоследствие да доведе до течност, която може да изтече през фистула и да причини асцит. Имайки предвид, че най-честите причини за панкреатит са модифицируеми причини: Нарушение на употребата на алкохол и камъни в жлъчката. Ограничаването на приема на алкохол и воденето на здравословен начин на живот може да предотврати развитието на панкреатит и неговите усложнения.

Храненето на здравословна диета, упражненията могат да предотвратят развитието на камъни в жлъчката и ограничаването на приема/въздържането от алкохол може да ограничи развитието на панкреатит и неговите усложнения.

Перли и други въпроси

Подобряване на резултатите на здравния екип

След подозрение за панциатичен асцит въз основа на анамнеза и физикални, както и резултати от диагностична парацентеза и КТ на корема, ще е необходима консултация с гастроентеролог. По това време специалистът може да определи интервенционно спрямо медицинско управление. Ще бъде необходима интервенционна консултация с гастроентеролог в случай, че е необходима ERCP с холангиография за диагностициране на нарушение на панкреатичния канал или ако е необходимо стентиране на панкреатичен канал или за отводняване на псевдокиста, или за преодоляване на изтичането на панкреатичния канал. Ръководство на интервенционен гастроентеролог също ще се изисква в случаи на пълно нарушаване на панкреатичния канал, за да се проведе ERCP с холангиография за планиране на хирургичната интервенция. Тези пациенти често се нуждаят от продължително проследяване от доставчика на първична помощ и практикуващата медицинска сестра, които също се опитват да поддържат адекватно хранене.

Общата прогноза за пациенти с панкреатичен асцит зависи от причината. Въпреки че ендоскопската намеса е помогнала за подобряване на качеството на живот при някои пациенти, степента на успех все пак варира. Последните проучвания показват, че ендоскопското лечение е намалило смъртността, продължителността на престоя в болницата, рецидивите и е по-скъпо от медицинските и хирургическите интервенции. [1] [13]