1-ви отдел по акушерство и гинекология, болница „Александра”, Национален и Каподистрийски университет в Атина, Атина, Гърция

предоперативна

Резюме

1. Въведение

Подготовка на червата (BP) преди операция традиционно се отнася до отстраняване на съдържанието на червата чрез механично почистване с орални или ректални механични мерки. Въпреки факта, че прилагането на предоперативна подготовка на червата е често срещана практика в продължение на повече от 70 години, употребата му се основава най-вече на експертно мнение, а не на солидни доказателства [1–3]. Предложените ползи от използването на подготовка на червата включват намалени нива на инфекции на мястото на хирургичното лечение (SSI), по-лесна манипулация на червата по време на операцията и намалени нива на анастомотично изтичане (AL) в случай на анастомоза на червата [4, 5]. Въпреки това, въпреки липсата на подкрепяща литература, механичната подготовка на червата (MBP) все още представлява вкоренена практика преди гинекологичната хирургия, както и при други хирургични специалности [5, 6].

През последните десетилетия се появи перорален антибиотичен препарат на червата (OABP), който представлява друг аспект на BP, за да се отговори на необходимостта от по-нататъшно намаляване на постоперативната заболеваемост и смъртност на пациентите. Това се дължи на намаляването на интралуминалното бактериално натоварване и впоследствие на нивата на SSI в случай на увреждане на червата [2, 3].

Обсъжда се предоперативният режим на АН при минимално инвазивна гинекологична хирургия. Голям брой проучвания, изследващи ефекта на предоперативния АН при лапароскопски операции, не потвърждават неговата ефективност, нито при намаляване на следоперативната инфекциозна заболеваемост, нито при подобряване на работата на хирурзите. Независимо от това, поддръжниците на MBP все още предполагат, че празното черво води до по-добър хирургичен изглед и по-малко замърсено хирургично поле [4, 6–12].

Използването на MBP при вагинална хирургия е още по-противоречиво. В литературата съществуват само четири рандомизирани контролирани проучвания, едно от които се отнася до комбиниран лапароскопски и вагинален подход. Всички доказателства са срещу използването на MBP при вагинална хирургия [13–16]. Въпреки това, както при лапароскопската хирургия, MBP все още се използва от много хирурзи, които изглежда не са склонни да го пропускат от ежедневната практика, въпреки факта, че научните общества са отговорили на необходимостта от специфични насоки, като издават препоръки срещу използването на MBP единствено.

2. Методи и цели

Проведохме цялостно търсене на PubMed/Medline и базата данни Cochrane, като използваме следните термини: подготовка на червата, чревна подготовка и механична подготовка на червата с минимално инвазивна гинекологична хирургия и вагинална хирургия и свързани статии от последните две десетилетия до юни 2019 г. бяха сканирани за уместност. Не приложихме никакви ограничения за регион или тип публикация. Ръкописи, публикувани на език, различен от английски, бяха изключени от нашето проучване. Абстрактите бяха сканирани за уместност от DM и PA, преди да се оценят статиите с пълен текст. Референтните списъци на всички допустими публикувани статии бяха проверени от FZ, TM и HD. Ръкописите бяха избрани с консенсус на DM, PA и FZ за цялостен преглед и всички несигурности бяха разрешени чрез консенсусно обсъждане със старшия автор (TN). Тази литература е обобщена от един автор (DM) и е изпратена на вътрешен експерт за преглед (RA).

Целта на този преглед беше да се оцени ефектът от подготовката на червата преди лапароскопска или вагинална хирургия върху манипулация на червата, хирургичен изглед на полето, оперативно време, скорост на SSI, продължителност на хоспитализация, заболеваемост, както и удовлетвореността на пациентите и хирурзите. Откриването на всички налични съществуващи насоки от различни научни институции и предпочитаните и често подредени практики на хирурзите съставляваха част от нашите цели. Следователно, ние имахме за цел да определим най-добрата практика по отношение на подготовката на червата преди минимално инвазивна и вагинална гинекологична хирургия.

3. Резултати

3.1. Подготовка на червата преди минимално инвазивна гинекологична хирургия

В областта на BP в минимално инвазивна гинекологична хирургия, повечето проучвания са специално оценили използването на механични мерки за BP.

Един от основните аргументи в полза на MBP е подобряването на видимостта на хирургичното поле и интраоперативното боравене с червата [8, 17]. Изборът на MBP от лапароскопските хирурзи като предоперативен стандарт се основава на идеята, че празното черво ще заема по-малко място, което позволява по-добра инфулация на въглероден диоксид на корема и следователно по-добър изглед [4]. Използването на MBP се подкрепя и от убеждението, че намалява разпространението на фекално замърсяване в случай на неволно нараняване на червата или планирана резекция на червата, чрез намаляване на бактериалното натоварване [4, 8, 9]. В резултат на това се смята, че MBP предпазва от усложнения, като инфекции на мястото на хирургичното място, изтичане на анастомоза и фекален перитонит, като минимизира фекалното натоварване на червата [6, 11, 12]. От друга страна се твърди, че лапароскопската хирургия може да бъде улеснена от наличието на твърдо вещество вътре в дебелото черво, за да може гравитацията да помогне за по-добър поглед върху перитонеалната кухина [7]. Освен това, някои проучвания предполагат, че MBP може действително да увеличи риска от изтичане на анастомоти, поради дразнене на червата, причинено от лаксативи [10].

Повечето рандомизирани контролирани проучвания (RCT) сравняват оралния MBP с никакъв режим на подготовка, освен на гладно или тип диета с ниски остатъчни количества [17–21]. По-малко проучвания сравняват оралния MBP с клизма MBP [11, 13]. Само малка част от тях сравняват употребата на клизма с не MBP [8, 12] (Таблица 1).

Трябва да се вземе предвид, че някои от споменатите по-горе проучвания изключват пациенти със съмнение или очаквано злокачествено заболяване или с тежка ендометриоза, главно в задънена улица, поради възможна ентерална резекция [8, 11–13, 17–20]. По същия начин пациентите със затлъстяване, които може да се нуждаят от усъвършенствана лапароскопска процедура и дори пациенти с предшестваща операция на таза или корема, не отговарят на критериите за включване [18, 19].

Едно от първите рандомизирани контролирани проучвания, изучаващи различни видове предоперативна подготовка на червата в гинекологията, сравнява MBP с 90 ml перорален разтвор на натриев фосфат спрямо MBP при лапароскопия [18]. Резултатите са в съгласие с проведени преди това проучвания със сходни цели в колоректалната хирургия [22]. Въпреки че няма значителна разлика от гледната точка на хирурзите (едно и също оперативно време и трудност, сравними резултати по отношение на хирургическия полеви изглед), опитът на пациентите не е еднакъв между двете групи. В групата на MBP се наблюдава значително по-висок дискомфорт преди операцията, главно поради безсъние, слабост, раздуване на корема, глад, жажда, гадене и повръщане, за разлика от групата без MBP [18].

От друга страна, в RCT от Won et al., Който изследва същите параметри, интраоперативното хирургично излагане и боравене с червата е статистически по-добро при пациенти, получаващи MBP (перорален натриев пикосулфат) в сравнение с тези, които или са гладували преди това до лапароскопия или са получили диета с минимален остатък за 2 дни преди операцията. Въпреки тези резултати се препоръчва подходът само на гладно, след като се вземат предвид стресът и неблагоприятните ефекти на MBP върху жените [17]. За разлика от Won et al., Bakay и Aytekin през 2017 г. изследват полето на зрението и хирургичния комфорт по време на тотална лапароскопска хистеректомия при 102 пациенти, използвайки инструмент за визуално индексиране въз основа на анатомични ориентири и не откриват разлики в хирургичния изглед или интраоперативното време между групата получаване на перорален MBP и единственото гладно (средно време на операция: група за перорален натриев фосфат (NaP) (47,42 минути) спрямо група без MBP (48,54 минути),

През 2009 г. Lijoi et al., Вместо да оценяват MBP спрямо няма MBP, сравняват 7-дневен прием на ниско съдържание на фибри спрямо MBP, състоящ се от четири дози гранулиран прах, разтворен в 1000 ml вода на доза, при гинекологични лапароскопски процедури. Те стигнаха до подобни заключения като проведени по-рано проучвания, като не показаха разлика в експозицията на хирургично поле, по-висок толеранс и по-малко дискомфорт предоперативно в групата с нисък прием на фибри в сравнение с групата на MBP. Хирургичното време е сравним между двете групи, както и продължителността на болничния престой (LOS) [19].

Няколко други проучвания стигат до заключението, че MBP може да се понася добре от пациентите предоперативно, без да има някакъв голям дискомфорт, но както беше показано по-рано, според гледната точка на хирурзите не е установена статистически значима разлика по отношение на хирургичното поле между жените, претърпели MBP, и тези който не. Интересното е, че хирурзите успяха правилно да предскажат дали на пациента е прилаган MBP или не, само в 55-59% от случаите [8, 20].

За разлика от предишни проучвания, Yang et al. (2011) сравняват ефективността на перорален MBP спрямо клизма MBP с NaP при напреднали гинекологични лапароскопски процедури без много строги критерии за изключване. Например в проучването са включени случаи със затлъстяване, анамнеза за предишни операции и по-сложни лапароскопски операции (като изрязване на ендометриоза с или без предсакрална невректомия). В съответствие с предишната литература, оценката на хирурзите на хирургичното поле не показва разлика между двете групи (оценена като отлична или добра при 85% от пациентите с орален MBP и при 91% в клизматична група), което води до подобно хирургично време и трудност. Пациентите от оралната MBP група съобщават за значително по-неприятно преживяване от тези от групата за клизма MBP поради симптоми на подуване на корема, гадене и световъртеж. Много от тях заявиха, че в случай, че им се наложи да се подложат отново на хирургическа процедура, ще изберат различен предоперативен тип подготовка на червата [11].

Подготовката с използване на клизма изглежда не е по-ефективна в сравнение с гладуването. При гинекологична лапароскопска хирургия използването на MBP под формата на орален режим или клизма не подобрява интраоперативната визуализация на хирургичното поле, нито боравенето с червата. Това важи и за случаите, когато трябва да се отстрани голяма матка или за пациенти с по-висок ИТМ. За разлика от това, общият дискомфорт на пациентите се очаква да бъде много по-малък, когато гладуването е видът на предоперативния АД, в сравнение с пациентите, които се подлагат на някаква форма на MBP - орално или клизма [12].

3.2. Подготовка на червата преди вагинална хирургия

Доколкото ни е известно, има само четири рандомизирани контролни проучвания, изследващи употребата на BP преди вагинална операция (Таблица 2).

Ballard et al. изследвали интраоперативната оценка на хирурзите, както и удовлетворението на пациентите. Жените бяха разделени на 2 групи, като едната получаваше MBP с две физиологични клизми, а другата не получаваше нищо per os след полунощ преди операцията. Жените са претърпели операция на вагинален пролапс с апикална суспензия и задна колпорафия. Дискомфортът при жените от групата на клизмите е значително по-висок, като гладът, слабостта, подуването на корема и аналното дразнене са най-честите причини, което води до статистическа разлика в пълното удовлетворение на пациентите между двете групи (66% в групата с физиологичен разтвор спрямо 94 % в нито една MBP група,

). От друга страна, не е открита разлика по отношение на оценката на хирурзите за съдържанието на червата и визуализацията на хирургичното място [14].

Adelowo et al. сравнява използването на MBP (с използване на орален магнезиев цитрат, комбиниран с натриева фосфатна клизма) само с натриева фосфатна клизма, по време на минимално инвазивна реконструктивна хирургична операция на таза. Групата MBP съобщава за по-голям общ дискомфорт и повече странични ефекти от групата само за клизма. Качеството на хирургичното поле беше същото, когато беше оценено в заключението на операцията, въпреки първоначалното предимство на групата MBP по време на поставяне на пристанището. Възвръщаемостта на функцията на червата е еднаква и в двете групи (2–4 дни, медиана 3 дни) [13].

Съвсем наскоро (2019) беше проведено рандомизирано единично сляпо сравнение на схемите за подготовка на червата за пролапс на тазовите органи. Сред 60 пациенти, получили перорално полиетилен гликол и 60 пациенти без подготовка на червата предоперативно, не е открита разлика по отношение на прочистването на хирургичното поле. И обратно, неблагоприятните ефекти са значително по-високи при групата пациенти с чревна подготовка, докато раздуване на корема се съобщава от 22% и гадене от 8% от пациентите в групата на MBP [13].

Освен това, използването на MBP при хирургично лечение на вагинален пролапс е обезкуражено от друг RCT от Tayyab et al. Когато реакцията на пациентите се оценява постоперативно чрез оценка на техните симптоми (гадене, повръщане и дразнене в аналната област), не се съобщава за разлика между пациентите, лекувани предоперативно с физиологични клизми и тези с редовна диета. Поради това те стигнаха до заключението, че не е необходима предоперативна хоспитализация с цел хирургическа MBP [16].

4. Дискусия

Необходимостта от MBP в гинекологичната хирургия се разследва през последното десетилетие по отношение на неговите ползи, възможните странични ефекти и ефективността му в сравнение с други видове предоперативна подготовка на червата. Публикувани са много метаанализи и рецензии относно ефикасността на MBP и възможните странични ефекти. Повечето автори определят като основен резултат от интерес качеството на хирургичното поле, следоперативните усложнения и комфорта на пациентите по време на цялата процедура, но също така си поставят вторични цели като продължителност на болничния престой (LOS) и икономически разходи [23]. Резултатите са почти идентични. Независимо от вида на процедурата (лапароскопия, роботизирана или вагинална хирургия), рутинното приложение на MPB изглежда не дава предимство на нито една от споменатите по-горе цели [24-26]. Визуализацията на хирургично поле е без значение за вида на предоперативната подготовка на червата [25], боравенето с червата е същото, независимо дали се използва MBP или не, степента на инфекция на хирургичните места не се влияе от употребата на MBP [26], LOS не се увеличава, когато MBP е пропуснат [9, 19], докато дискомфортът и неблагоприятните физиологични ефекти на пациентите са значително по-високи, когато се използват перорални лаксативи [24, 25].

Най-често срещаните режими на MBP включват използването на лаксативи, които се прилагат през устата или ректално [24, 25]. Натриевият фосфат (NaP) може да се използва или като клизма, или като перорален препарат, докато полиетилен гликолът се използва през устата. Други лаксативи като лактулоза, сорбитол, глицерин, дукозат, бисакодил или рициново масло едва се предписват [1].

Негативните ефекти от подготовката на червата включват дискомфорт на пациентите, като следоперативна болка, гадене, повръщане, подуване на корема, безсъние, слабост и различни физиологични промени [24, 25]. АД с бисакодил и натриев фосфат води до тежка дехидратация, което води до значително намаляване на способността за упражнения и теглото. Освен това се наблюдава и повишаване на фосфатите, серумните концентрации на уреята и осмолалността в плазмата, съчетани със значителен спад на серумния калций и калий [27]. Подобни метаболитни нарушения могат да бъдат резултат от използването само на фосфатна клизма, както е описано от Mendoza et al. [28].

Очевидно е, че използването на механична подготовка на червата е малко или никаква полза при минимално инвазивна и вагинална гинекологична хирургия. Следователно повечето хирургични научни организации са издали насоки срещу употребата на MBP. Насоките за предотвратяване на SSI на СЗО, насоките на NICE от 2019 г., насоките на Американското дружество на хирурзите на дебелото черво и ректалната тъкан (ASCRS) и тези на Канадското дружество на хирурзите на дебелото черво и ректума (CSRS), RCOG и ACOG, не препоръчват подметката използване на механична подготовка на червата [29–34]. Доколкото ни е известно, използването на MBP не се препоръчва от нито един научен орган преди минимално инвазивна или вагинална гинекологична хирургия.

MBP обаче може да бъде приемлив само в комбинация с перорален антибиотичен препарат за червата. Последни доказателства от голям брой проучвания показват, че комбинираното използване на MBP с OABP може да има благоприятен ефект върху намаляването на степента на следоперативни усложнения (SSI, AL и LOS) и в крайна сметка заболеваемостта на пациентите. Ефективността на комбинирания АД е по-очевидна, когато се прилага предоперативно, при хирургични операции с голяма вероятност за интралуминално навлизане, водещи до по-малко стерилно хирургично поле, като например при колоректална хирургия и при гинекологични процедури с висока сложност [2, 3, 29]. Следователно, някои научни общества, които вземат предвид тези неотдавнашни данни, са издали допълнителни препоръки, които предполагат, че използването на MBP заедно с OABP е по-безопасен подход, поне в колоректалната хирургия [29, 31].

За разлика от колоректалните операции, при гинекологични и гинекологични онкологични операции, влизането на червата представлява необичайно явление; въпреки това, планираното засягане на червата (резекция на червата/дебелото черво) или ятрогенно (нараняване) може да усложни или случаи на напреднал рак на яйчниците, където се налага циторедуктивна хирургия, или случаи на тежка ендометриоза [4]. В повечето от останалите гинекологични случаи заболеваемостта на пациентите остава ниска. Kafy и сътр. при одит на 1792 хистеректомии за доброкачествени, ненаблюдавани причини показа, че общата заболеваемост при лапароскопски подход е 9,4%, като само 0,4% се дължи на увреждане на червата, докато при вагинален подход тези проценти са съответно 8,7% и 0% [35 ]. Процентът на реадмисия и общата инфекция са сходно ниски и при двата вида хирургически операции (0,9% и 0,89% при минимално инвазивни случаи, 1,3% и 0,9% при вагинални операции). В други прегледи дори се съобщава, че честотата на стомашно-чревно увреждане, предизвикано от лапароскопия, е едва 0,13%, а на перфорация на червата 0,22% [36].

През 2019 г. Kalogera et al. съобщава, че BP не предлага никаква защита срещу SSI и като цяло срещу следоперативна инфекциозна заболеваемост при минимално инвазивна гинекологична хирургия, независимо от вида на използвания препарат и по този начин може безопасно да бъде изоставен [37]. Както е лесно разбираемо, в гинекологични случаи с малка вероятност за резекция или нараняване на червата и ниски нива на SSI, предоперативният BP, механичните или пероралните антимикробни агенти не предлагат голямо предимство. За тази цел Обществото за подобрено възстановяване след хирургия (ERAS) през 2019 г. актуализира своите препоръки относно предоперативната подготовка на червата. Рутинната предоперативна BP се препоръчва преди минимално инвазивна гинекологична хирургия; те предполагат, че комбинацията от MBP и OABP или дори само перорални антибиотици трябва да се има предвид само когато се планира резекция на дебелото черво [38].

В проучване, публикувано през 2005 г., относно подготовката на червата преди коремно хирургично лечение на злокачествено заболяване, което включва резекция на дебелото черво, прочистването на устната кухина е било определено правило сред попитаните хирурзи [39]. Въпросници, адресирани специално до хирурзи по гинекологична лапароскопия или вагинални процедури, не могат да бъдат проследени поради липса на подходяща литература. Независимо от това, самостоятелното използване на MBP, както беше споменато по-горе, не се препоръчва от нито едно научно общество при какъвто и да е хирургичен подход. Въпреки това, колоректалните хирурзи по целия свят все още не следват определен модел или настоящи препоръки, основани на доказателства. През 2018 г. в друго проучване, проведено сред членове на Китайското общество на колоректалния рак (CSCC), поне 50% от хирурзите са признали, че прилагат изключително употреба на MBP [40]. Въз основа на нашия опит би било напълно оправдано извличането на данни от други хирургически специалности и признаването на факта, че гинеколозите също продължават да използват режими на MBP при лапароскопски или вагинални хирургични процедури, въпреки актуализираните данни и обширната литература, които предполагат друго.

5. Заключение

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Препратки