Последна актуализация: 25 март 2019 г.
Ревизии: 12

teachmesurgery

Последна актуализация: 25 март 2019 г.
Ревизии: 12

  • 1 Оценка
  • 2 Предоперативна хранителна поддръжка
    • 2.1 Йерархия на храненето
    • 2.2 Пациенти с чревна недостатъчност
    • 2.3 Митът за албумина
  • 3 Интраоперативно хранене
  • 4 Постоперативно хранене
  • 5 специални ситуации
    • 5.1 Ентеро-кожни фистули
    • 5.2 Стома с висока производителност
      • 5.2.1 Медицински мениджмънт
  • 6 ключови точки

Недохранени пациенти правят лоши хирургически кандидати. Хирургични причини физиологичен стрес с резултат хипер-метаболитно състояние и катаболен отговор, което не е облагодетелствано при недохранения пациент.

Част от хирургичните пациенти ще имат степен на недохранване поради техния процес на основно заболяване по този начин намаляване на хранителните им запаси в следоперативния период. Недохранените пациенти са изложени на повишен риск от следоперативни усложнения, като намалено заздравяване на рани, повишен процент на инфекция и разграждане на кожата.

Очевидно е важно всеки пациент, подложен на елективна или полуелективна операция, да бъде оценени за доказателства за недохранване и където е възможно, това трябва да се коригира или да се подкрепи храненето както преди, така и след операцията.

Оценяване

Всички пациенти са приети до болница трябва да бъде скринирани за недохранване и да се оцени тяхното хранително състояние.

Скрининг за недохранване може да се постигне с помощта на Универсален инструмент за скрининг за недохранване (ТРЯБВА ДА). Резултатът MUST може лесно да бъде изчислен от всеки медицински специалист, но това може да е ненужно, тъй като е свързана със заболяването кахексия обикновено очевидно при наблюдение в леглото, отбелязвайки функции като загуба на мускули, отпусната кожа и обичайните дрехи на пациента, които вече не прилягат *.

След скрининга се изисква хранителна оценка експертен принос от Регистриран диетолог (RD). Инструментите, използвани за оценка на хранителното състояние, са теглото, индексът на телесна маса (ИТМ), силата на сцепление, дебелината на трицепса на кожата и средната обиколка на ръката.

ИТМ = Тегло (kg)/Височина (m) 2 (нормален диапазон 18,5-24,9 kg/m 2)

* Допълнителни функции като афтозни язви, ъглови хейлити и рани под налягане могат да дадат допълнителни улики

Предоперативна хранителна поддръжка

Ако тогава се установи недохранване хранителната подкрепа може да е подходяща тъй като това подобрява хирургичните резултати. Решението кога и как да се осигури хранителна подкрепа, както и времето на последващата операция, трябва да се вземат за всеки отделен случай.

Подходящо график за хранителна подкрепа трябва да се дава със съдействието и под ръководството на a регистриран диетолог. Типът хранителна подкрепа, който може да бъде предложен, ще зависи до голяма степен от патология присъства.

Като общ принцип винаги е най-добре да се дава ентерално хранене по орален път, където е възможно (това се отнася както за преди, така и след оперативно хранене). Въпреки това за много пациенти може да не е възможно да се прилагат достатъчно калории по този път и ще трябва да се обмислят алтернативни стратегии за подпомагане на храненето.

Има проста йерархия на методите за хранене които трябва да се следват и прилагат по подходящ начин.

Йерархия на храненето

Ако не можете да ядете достатъчно калории Перорални хранителни добавки (ONS)
Ако не можете да приемате достатъчно калории през устата или дисфункционално гълтане Хранене с назогастрална сонда (NGT)
Ако хранопроводът е блокиран/дисфункционален Гастростомично хранене (PEG/RIG)
Ако стомахът е недостъпен или запушване на изтичането Хранене на йеюналите (йеюностомия)
Ако йеюнумът е недостъпен или чревна недостатъчност (IF) Парентерално хранене

Важно е да се отбележи, че докато недохранването трябва да се лекува, то не трябва да е причина за ненужно отлагане на операцията. Например, пациент с активна болест на Crohn, който се нуждае от операция, не трябва да отлага операцията, за да подобри хранителното си състояние (тъй като е много малко вероятно да бъде постижимо при наличие на активно заболяване).

Пациенти с чревна недостатъчност

Пациентите с чревна недостатъчност често (но не винаги) имат нужда парентерално хранене. Следователно времето на операцията е от решаващо значение и е полезно да запомните мнемоничния SNAP за такива случаи:

  • Сепсис - Всяка преобладаваща инфекция трябва да бъде коригирана, в противен случай храненето ще бъде до голяма степен безполезно
  • низхранване - След като инфекцията бъде коригирана, трябва да се осигури подходяща хранителна подкрепа
  • Aнатомия - Дефинирайте анатомията на стомашно-чревния тракт, за да може да се планира операция
  • Procedure - Окончателна операция, след като някоя инфекция бъде изкоренена, пациентът е подхранван и е определена анатомията

Митът за албумина

Докато ниският серумен албумин е свързан с по-лоши хирургични резултати, има общо недоразумение, че ниският серумен албумин отразява хранителното състояние. Това не е така.

Ниският серумен албумин отразява или хронично възпаление, загуба на протеини ентеропатия, протеинурия или чернодробна дисфункция, но не отразява недохранване (както се вижда от факта, че пациентите с тежка анорексия нервна болест имат нормален серумен албумин).

Концепцията за „период на предоперативно хранене за подобряване на албумина“ е неправилна и непостижима и тя е основната причина за ниския албумин, която трябва да се лекува, а не просто да се храни пациента.

Интраоперативно хранене

Сега е признато, че вековната хирургическа мантра за много бавно повторно въвеждане на орална диета и мобилизация след операцията е била погрешна.

Въвеждането на Подобрено възстановяване след операция (ERAS) беше революционна, породила реална промяна и сега е установена част от хирургичната практика. Основните принципи зад ERAS се състоят от:

  • Намаляване на „Nil By Mouth“ пъти (изчистване на течности до 2 часа преди операцията)
  • Предоперативна въглехидратно натоварване
  • Минимално инвазивна хирургия
  • Минимизиране на употребата на дренажи и назогастрални сонда
  • Бързо повторно въвеждане на хранене следоперативно
  • Рано мобилизация

Следоперативно хранене

Има добри доказателства, че ранното следоперативно хранене намалява следоперативните усложнения и протоколът Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) е проектиран да започне следоперативно хранене възможно най-скоро (заедно с ранна мобилизация за намаляване на мускулната загуба).

Сега е признато, че повечето хирургични пациенти могат безопасно понася ентерална диета в рамките на 24 часа след неусложнена стомашно-чревна хирургия, без да се увеличава рискът от следоперативни усложнения.

Специални ситуации

Ентеро-кожни фистули

Ентеро-кожните фистули (ECF) не трябва да налагат парентерално хранене веднага, тъй като делът на ECF, който ще се излекува спонтанно с PN, е сравнително малък. По този начин стратегията трябва да подкрепя храненето преди вероятно хирургичен ремонт.

Съвременното хранително управление на ECF е в зависимост от нивото на фистулата*. Високата фистула (йеюнална) може да се нуждае от подкрепа с ентерално или парентерално хранене, докато ниските фистули (илеум/дебело черво) могат да бъдат лекувани с диета с ниско съдържание на фибри. По този начин изображенията често са от решаващо значение за решаването на начина, по който фистулата трябва да се управлява ефективно.

* Наличието на изпразнителен материал, произхождащ от ECF, не е непременно индикация за парентерално хранене и често се посочва проба за ентерално хранене

Стома с висока производителност

Хранителната подкрепа и лечение на стомаха с висока производителност (HOS) зависи от:

Дължина на червата до Стома

За йеюностомия ...

Разстояние от DJ Flexure до Jejunostomy

Вероятни хранителни изисквания

След като се изключи активно заболяване или инфекция, а намаляване на изхода на стома може да се постигне чрез:

  1. Намаляване на хипотоничните течности до 500ml/ден
  2. Намаляване на подвижността на червата с висока доза лоперамид и кодеин фосфат
  3. Намаляване на секрецията с висока доза инхибитори на протонната помпа (доза два пъти дневно)
  4. Използване на Решение на СЗО за намаляване на загубите на натрий
  5. Диета с ниско съдържание на фибри за намаляване на интралуминалното задържане на вода

Ключови точки

  • Недохранените пациенти правят лоши хирургически кандидати
  • Осигурете ангажиране на регистриран диетолог в началото на лечението на хирургичния пациент, ако е необходимо
  • Йерархията на методите на хранене, които трябва да се следват и прилагат по подходящ начин
  • Недохранените пациенти са изложени на повишен риск от следоперативни усложнения

С благодарността на д-р JAD Stewart, клиничен ръководител, екип на Лестър за чревна недостатъчност, университетски болници в Лестър

Опитайте отново, за да постигнете 100%. Използвайте информацията в тази статия, за да ви помогне с отговорите.

Yan X et al., Клинично хранене

Недохранени пациенти правят лоши хирургически кандидати. Хирургични причини физиологичен стрес с резултат хипер-метаболитно състояние и катаболен отговор, което не е облагодетелствано при недохранения пациент.

Част от хирургичните пациенти ще имат степен на недохранване поради техния процес на основно заболяване по този начин намаляване на хранителните им запаси в следоперативния период. Недохранените пациенти са изложени на повишен риск от следоперативни усложнения, като намалено заздравяване на рани, повишен процент на инфекция и разграждане на кожата.

Очевидно е важно всеки пациент, подложен на елективна или полуелективна операция, да бъде оценени за доказателства за недохранване и където е възможно, това трябва да се коригира или да се подкрепи храненето както преди, така и след операцията.

Оценяване

Всички пациенти са приети до болница трябва да бъде скринирани за недохранване и да се оцени тяхното хранително състояние.

Скрининг за недохранване може да се постигне с помощта на Универсален инструмент за скрининг за недохранване (ТРЯБВА ДА). Резултатът MUST може лесно да бъде изчислен от всеки медицински специалист, но това може да е ненужно, тъй като е свързана със заболяването кахексия обикновено очевидно при наблюдение в леглото, отбелязвайки функции като загуба на мускули, отпусната кожа и обичайните дрехи на пациента, които вече не прилягат *.

След скрининга се изисква хранителна оценка експертен принос от Регистриран диетолог (RD). Инструментите, използвани за оценка на хранителното състояние, са теглото, индексът на телесна маса (ИТМ), силата на сцепление, дебелината на трицепса на кожата и средната обиколка.

ИТМ = Тегло (kg)/Височина (m) 2 (нормален диапазон 18,5-24,9 kg/m 2)

* Допълнителни функции като афтозни язви, ъглови хейлити и рани под налягане могат да дадат допълнителни улики

Предоперативна хранителна поддръжка

Ако тогава се установи недохранване хранителната подкрепа може да е подходяща тъй като това подобрява хирургичните резултати. Решението кога и как да се осигури хранителна подкрепа, както и времето на последващата операция, трябва да се вземат за всеки отделен случай.

Подходящо график за хранителна подкрепа трябва да се дава със съдействието и под ръководството на a регистриран диетолог. Типът хранителна подкрепа, който може да бъде предложен, ще зависи до голяма степен от патология присъства.

Като общ принцип винаги е най-добре да се дава ентерално хранене по орален път, където е възможно (това се отнася както за преди, така и след оперативно хранене). Въпреки това за много пациенти може да не е възможно да се прилагат достатъчно калории по този път и ще трябва да се обмислят алтернативни стратегии за подпомагане на храненето.

Има проста йерархия на методите за хранене които трябва да се следват и прилагат по подходящ начин.

Йерархия на храненето

Ако не можете да ядете достатъчно калории Перорални хранителни добавки (ONS)
Ако не можете да приемате достатъчно калории през устата или дисфункционално гълтане Хранене с назогастрална сонда (NGT)
Ако хранопроводът е блокиран/дисфункционален Гастростомично хранене (PEG/RIG)
Ако стомахът е недостъпен или запушване на изтичането Хранене на йеюналите (йеюностомия)
Ако йеюнумът е недостъпен или чревна недостатъчност (IF) Парентерално хранене

Важно е да се отбележи, че докато недохранването трябва да се лекува, то не трябва да е причина за ненужно отлагане на операцията. Например, пациент с активна болест на Crohn, който се нуждае от операция, не трябва да отлага операцията, за да подобри хранителното си състояние (тъй като е много малко вероятно да бъде постижимо при наличие на активно заболяване).

Пациенти с чревна недостатъчност

Пациентите с чревна недостатъчност често (но не винаги) имат нужда парентерално хранене. Следователно времето на операцията е от решаващо значение и е полезно да запомните мнемоничния SNAP за такива случаи:

  • Сепсис - Всяка преобладаваща инфекция трябва да бъде коригирана, в противен случай храненето ще бъде до голяма степен безполезно
  • низхранване - След като инфекцията бъде коригирана, трябва да се осигури подходяща хранителна подкрепа
  • Aнатомия - Дефинирайте анатомията на стомашно-чревния тракт, за да може да се планира операция
  • Procedure - Окончателна операция, след като някоя инфекция бъде изкоренена, пациентът е подхранван и е определена анатомията

Митът за албумина

Докато ниският серумен албумин е свързан с по-лоши хирургични резултати, има общо недоразумение, че ниският серумен албумин отразява хранителното състояние. Това не е така.

Ниският серумен албумин отразява или хронично възпаление, загуба на протеини ентеропатия, протеинурия или чернодробна дисфункция, но не отразява недохранване (както се вижда от факта, че пациентите с тежка анорексия нервна болест имат нормален серумен албумин).

Концепцията за „период на предоперативно хранене за подобряване на албумина“ е неправилна и непостижима и тя е основната причина за ниския албумин, която трябва да се лекува, а не просто да се храни пациента.

Интраоперативно хранене

Сега е признато, че вековната хирургическа мантра за много бавно повторно въвеждане на орална диета и мобилизация след операцията е била погрешна.

Въвеждането на Подобрено възстановяване след операция (ERAS) беше революционна, породила реална промяна и сега е установена част от хирургичната практика. Основните принципи зад ERAS се състоят от:

  • Намаляване на „Nil By Mouth“ пъти (изчистване на течности до 2 часа преди операцията)
  • Предоперативна въглехидратно натоварване
  • Минимално инвазивна хирургия
  • Минимизиране на употребата на дренажи и назогастрални сонда
  • Бързо повторно въвеждане на хранене следоперативно
  • Рано мобилизация

Следоперативно хранене

Има добри доказателства, че ранното следоперативно хранене намалява следоперативните усложнения и протоколът Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) е проектиран да започне следоперативно хранене възможно най-скоро (заедно с ранна мобилизация за намаляване на мускулната загуба).

Сега е признато, че повечето хирургични пациенти могат безопасно понася ентерална диета в рамките на 24 часа след неусложнена стомашно-чревна хирургия, без да се увеличава рискът от следоперативни усложнения.

Специални ситуации

Ентеро-кожни фистули

Ентеро-кожните фистули (ECF) не трябва да налагат парентерално хранене веднага, тъй като делът на ECF, който ще се излекува спонтанно с PN, е сравнително малък. По този начин стратегията трябва да подкрепя храненето преди вероятно хирургичен ремонт.

Съвременното хранително управление на ECF е в зависимост от нивото на фистулата*. Високата фистула (йеюнална) може да се нуждае от подкрепа с ентерално или парентерално хранене, докато ниските фистули (илеум/дебело черво) могат да бъдат лекувани с диета с ниско съдържание на фибри. По този начин изображенията често са от решаващо значение за решаването на начина, по който фистулата трябва да се управлява ефективно.

* Наличието на изпразнителен материал, произхождащ от ECF, не е непременно индикация за парентерално хранене и често се посочва проба за ентерално хранене

Стома с висока производителност

Хранителната подкрепа и лечение на стомаха с висока производителност (HOS) зависи от:

Дължина на червата до Стома

За йеюностомия.

Разстояние от DJ Flexure до Jejunostomy

Вероятни хранителни изисквания