Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

подагра

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Арди Фенандо; Джейсън Уидрич .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 8 август 2020 г. .

Въведение

Подаграта е сред най-разпространените етиологии на хроничния възпалителен артрит в Съединените щати, който се характеризира с отлагане на монохидратни кристали на мононатриев урат (MSU) в тъканите. [1] [2] Подаграта е призната за първи път още преди общата ера. Следователно това е може би най-разбираемото и управляемо заболяване сред всички ревматични заболявания. [3] [4]

Етиология

Рискови фактори

Хиперурикемията е основната причина за подагра. [1] [5] Хората с по-високи нива на серумен урат не само са с повишен риск от обостряне на подагра, но също така ще имат и по-чести обостряния с течение на времето. В проучване на над 2000 възрастни възрастни с подагра, тези с нива над 9 mg/dl са имали три пъти по-голяма вероятност да получат пристъп през следващите 12 месеца, отколкото тези с нива под 6 mg/dl. [6]

Хиперурикемията не е единственият рисков фактор за подагра. Всъщност само малка част от тези пациенти развиват подагра. Други фактори, свързани с подагра и/или хиперурикемия, включват по-напреднала възраст, мъжки пол, затлъстяване, пуринова диета, алкохол, лекарства, съпътстващи заболявания и генетика. Нарушаващите лекарства включват диуретици, ниски дози аспирин, етамбутол, пиразинамид и циклоспорин. Изследвания за асоцииране в целия геном (GWAS) са открили няколко гена, които са свързани с подагра. Те включват SLC2A9, ABCG2, SLC22A12, GCKR и PDZK1. [1], [7] Диетичните източници, които могат да допринесат за хиперурикемия и подагра, включват консумация на животинска храна като морски дарове (напр. Скариди, омари), органи (напр. Черен дроб и бъбреци) и червено месо (свинско месо), говеждо). Някои напитки като алкохол, подсладени напитки, газирани напитки и царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза също могат да допринесат за това заболяване. [1]

Всяко състояние, което причинява промени в извънклетъчната концентрация на урат, има потенциал да предизвика обостряне. Тези състояния включват стрес (хирургична процедура, скорошна травма или глад), диетични фактори (напр. Мазна храна, бира, вино и спиртни напитки) и лекарства (напр. Аспирин, диуретици или дори алопуринол).

Епидемиология

Разпространението на подагра може да варира в зависимост от възрастта, пола и страната на произход. По принцип разпространението на подагра е от 1 до 4%. Възрастната възраст и мъжкият пол са два често срещани рискови фактора, отбелязани в световен мащаб. В западните държави разпространението на подагра при мъжете (3 до 6%) е 2 до 6 пъти по-високо, отколкото при жените (1 до 2%). Разпространението се увеличава с възрастта, но платата след 70-годишна възраст. През 2007-2008 г. около 3,9% от възрастните в САЩ са получили диагноза подагра. [8] Разпространението на подагра също е по-високо сред лица с хронични заболявания като хипертония, хронично бъбречно заболяване, диабет, затлъстяване, застойна сърдечна недостатъчност и миокарден инфаркт.

Съпътстващи заболявания [9]:

Хипертонията, диабетът, хиперлипидемията и метаболитният синдром често са свързани с подагра. Хората с псориазис са увеличили производството на урат и са склонни към подагра. От друга страна, пациентите с бъбречна недостатъчност имат намалена екскреция на урат, което също води до подагрични пристъпи.

Патофизиология

Хиперурикемия

Хиперурикемията е ключовият фактор за развитието на подагра, тъй като може да насърчи зародиш и растеж на мононатриев урат чрез намаляване на разтворимостта на урат. Пикочната киселина в кръвта идва както от екзогенно, така и от ендогенно разграждане на пурина, което след това се екскретира през бъбреците. Свръхпроизводството и/или недостатъчната екскреция на пикочна киселина е основата за повишаване на серумните нива на пикочната киселина. [5]

Възпалителен отговор

Възпалението започва, когато макрофагите фагоцитират мононатриеви уратни кристали и предизвикват образуването и активирането на цитозолни протеинови комплекси (NLRP2 инфламазома). [10] Впоследствие тези комплекси набират каспаза-1, която активира про-IL-1beta до IL-1beta. IL-1beta играе важна роля за възпалителния отговор на подагра. [3] [10] [11] Той насърчава вазодилатацията, набирането на моноцити и инициирани, както и усилва възпалителната каскада. По-нататъшната секреция на IL-1beta може да доведе до разрушаване на костите и хрущялите. Други цитокини, като TNF-1, IL-6, CXCL8 и COX-2, също участват във възпалителния отговор. [11]

Хистопатология

Отлагането на мононатриев урат под микроскопия с поляризираща светлина обикновено се описва като пръчка или дълги кристали с форма на игла с отрицателно двойно пречупване. [12] Под светлинна микроскопия тофите ще се състоят от няколко зони; кристалният център, околната корона зона и след това фиброваскуларната зона. В короналната зона присъстват многоядрени гигантски клетки, хистиоцити и плазмени клетки. [13]

История и физика

При пациент, който страда от подагра, симптомите често са очевидни. Най-често засегнатата става е първата метатарзофалангеална става. Talar, subtalar, глезен и коляно също могат да бъдат включени в някои случаи. Въпреки че споменатото по-горе поражение на ставите е често срещано при подагра, лекарят трябва да обърне внимание на други стави, по-специално на ставите с подлежащ остеоартрит. Освен ставите, други периартикуларни структури като сухожилия и бурса също могат да бъдат засегнати. [1]

Пациентите обикновено имат остра поява на болки в ставите. Болката често е внезапно събуждане на пациента от сън или може да се е развила постепенно в продължение на няколко часа преди презентацията, като максималната интензивност на болката достига 24 часа. [14] Болката обикновено е силна и не реагира на обичайните домашни средства; дори докосването на ставата може да бъде мъчително болезнено. Пристъпите на подагра често подтикват локално възпаление, което се проявява като еритематозна, подута и топла става. Системните характеристики на възпалението на ставите могат да включват треска, общо неразположение и умора. [1]

Констатациите от физическия преглед са в съответствие с историята на пациента. Засегнатата става обикновено е червена, подута, топла и нежна. [15] При пациенти с хронична подагра, обострянето може да обхване множество стави. С участието на много стави може да причини синдром на системна възпалителна реакция, който може да се маскира като сепсис. [16] Тофи, които са подкожни отлагания на урат, които образуват възли, също могат да бъдат намерени при пациенти с персистираща хиперурикемия. Тофи обикновено се срещат в ставите, ушите, възглавничките на пръстите, сухожилията и бурсите. [1]

Оценка

Анализ на синовиалната течност

Идентифицирането на мононатриев урат кристал остава златният стандарт за диагностика на подагра. Синовиалната течност по време на обостряне на подагра обикновено е жълта на цвят и по-хладна на външен вид. Съдържа кристали и бели кръвни клетки. При пациенти със септичен артрит синовиалната течност ще бъде по-непрозрачна с жълто-зелен вид. При микроскопско изследване синовиалната течност за септичен артрит ще има по-висок брой на белите кръвни клетки (над 50000/ml), отколкото при подагра, и положително грамово оцветяване. Освен това културите ще бъдат положителни за бактерии и отрицателни за кристали.

Анализът на аспирация на синовиална течност или тофус под поляризационна микроскопия разкрива игловидни, отрицателно двупречупващи кристали. [1] [3] [17] Артроцентезата също е необходима за потвърждаване на диагнозата и изключване на други септични артрити, лаймска болест или псевдоподагра (калциев пирофосфат). [17]

Лабораторно изследване

Изследването обикновено разкрива повишаване на броя на белите кръвни клетки, скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) и С-реактивния протеин (CRP) по време на обостряне на подагра, но тези характеристики не са специфични и не потвърждават диагнозата.

По време на обостряне на подагра, серумният урат също може да бъде в нормални граници. Лекарят трябва да повтори нивото на серумния урат при пациенти с несигурна диагноза подагра след разрешаване на обострянето. Хиперурикемията е полезна при клиничната диагноза на подагра при симптоматични пациенти, но само хиперурикемията потвърждава окончателно диагнозата. Асимптоматичната хиперурикемия не е необичайна за общата популация. Постоянно ниските концентрации на серумен урат правят диагнозата подагра по-малко вероятна. [3]

Може да се измери фракционна екскреция на пикочна киселина с урината, особено при млади популации с неспецифична причина за хиперурикемия. Това ще помогне да се направи разлика между свръхпроизводството или недостатъчната екскреция на пикочна киселина и може да действа като ръководство за терапия.

Въпреки че не се използват рутинно, ултразвуковото изследване и двуенергийният КТ (DECT) могат да помогнат при диагностицирането на подагра. Отлагането на мононатриев урат ще бъде очевидно при ултразвук като хиперехогенно усилване на хрущяла; известен също като двоен контурен знак. DECT може да идентифицира уратите поради затихването на лъча след излагане на два различни рентгенови спектъра. [1] [3]

Лечение/управление

Лечението на подагра се основава на целите на лечението. По време на остри пристъпи целта е единствено да се намали възпалението и симптомите. Дългосрочната цел е да се намалят нивата на серумния урат, за да се постигне потискане на пристъпите и регресия на тофи. [3]

Остри пристъпи

Лечението на остри пристъпи цели намаляване на възпалението и произтичащата от това болка. Лекарят трябва да започне лечението през първите 24 часа от началото, за да намали тежестта и продължителността на обострянето. [5]

Нефармакологичното лечение като почивка с локално приложение на ледени компреси може да се комбинира с лекарства, които намаляват възпалението. Първа линия за лечение на подагра са НСПВС, колхицин или системни глюкокортикоиди. Продължителността на леченията трябва да бъде най-малко 7 до 10 дни, за да се предотврати обострянето. [18] [19] [20]

Няма данни в полза на едно НСПВС пред другото. Възможни са високи дози, бързодействащи НСПВС, като напроксен или диклофенак. Индометацинът не е за предпочитане поради неговия профил на токсичност. [5]

Доказано е, че колхицинът намалява болката с над 50% в рандомизирано контролно проучване за 24 часа в сравнение с плацебо. FDA препоръчва начална доза от 1,2 mg, последвана от 0,6 mg един час по-късно. Профилактична доза (0,6 mg веднъж или два пъти дневно) трябва да се дава дванадесет часа след последната доза. [1] По-възрастните популации, пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН) и/или чернодробно увреждане, изискват намаляване на дозата. Пациентите, предписани колхицин, които приемат други лекарства, които повлияват цитохром P450 (CYP) 3A4 и P-гликопротеин, може да се наложи да спрат или модифицират режима си на лечение поради повишен риск от токсичност на колхицин. Неблагоприятните ефекти на колхицин включват стомашно-чревни симптоми (гадене и диария), миотоксичност и миелосупресия (левкопения, тромбоцитопения и апластична анемия). [21]

Глюкокортикоидите са препоръка при пациенти, които имат подагра, но имат противопоказания за НСПВС и/или колхицин. Тези средства също са лекарства по избор за пациенти с бъбречна недостатъчност. Глюкокортикоидите могат да се прилагат интраартикуларно при моноартикуларна подагра или орално при полиартикуларни обостряния IL-1 антагонистите, като анакинра, канакинумаб и рилонасепт, са ефективни при остри пристъпи на подагра, но нямат одобрение за тази употреба в Съединените щати. [1]

Неостри ракети

Фармакологични

Клиницистът не трябва да започва терапия за понижаване на урат (ULT) при пациенти с асимптоматична хиперурикемия или подагра с редки пристъпи (1 пристъп годишно). Американският колеж по ревматология (ACR) 2012, Указания за стартиране на ULT включват следното:

Терапията за понижаване на урата започва с ниска доза, за да се наблюдават страничните ефекти и реакцията към лечението. Титрирането на дозата е на всеки 2 до 6 седмици, за да се постигнат нива на серумен урат под 6 mg/dl или 5 mg/dl при тези пациенти с тофи. [18]

По време на започването на ULT, има повишен риск от обостряне на подагра, така че се препоръчва профилактика на колхицин в продължение на 3 в продължение на месеци след постигане на целта за серумен урат при пациенти без тофи или 6 месеца с тофи, за да се намали рискът от обостряне. [ 22]

ULT може да се категоризира в три класа (въз основа на механизмите).

Нефармакологично

Пациентите с подагра се насърчават да променят начина си на живот, за да предотвратят бъдещи атаки.

Диетичните препоръки включват намаляване на консумацията на алкохол, ограничаване на богати на пурини храни (месо, морски дарове, царевичен сироп с високо съдържание на фруктоза и подсладени безалкохолни напитки) и заместване на нискомаслени или обезмаслени млечни продукти с техните по-високи мазнини. Загубата на тегло и адекватната хидратация също ще помогнат за намаляване на честотата на възпаление на подагра.