Използването на епруветки за хранене за доставяне на хранене (калории и хранителни вещества) е ценна част от хранителната оценка - научете как да оцените нуждите на пациента си и да осигурите хранене в сонда, когато е необходимо.

Никола работи във ветеринарната професия от 1994 г. и в момента е главна медицинска сестра във Ветеринарна група в Плимут. Тя е писала за много ветеринарни публикации и учебници и е редактор на Пълен учебник на Aspinall's Veterinary Nursing. Никола спечели наградата на Британската ветеринарна сестринска асоциация (BVNA)/Blue Cross за хуманно отношение към животните през 2010 г. и бе обявена за ветеринарна медицинска сестра на годината на SQP през 2011 г. и за хранителен съветник на годината на SQP (2013). През 2012 г. на Никола беше присъдена наградата за професионално развитие на CAW за изключителна заслуга на ветеринарната медицинска сестра. Тя учи в магистърска степен по напреднала ветеринарна медицинска сестра от Университета в Глазгоу.

методи

Хранителната цел на всички болни домашни животни е да консумират определената диета в достатъчни количества. Много пациенти може да се нуждаят или да се възползват от ветеринарно-терапевтична диета, но първоначалната ви цел е да гарантирате, че пациентът получава дневните си калорични нужди от хранително балансирана диета.

Осигуряването на критично хранене зависи от процеса на заболяването и/или специфичните изисквания на пациента. Всеки пациент трябва да бъде разгледан самостоятелно, след приключване на пълен клиничен преглед и събиране на анамнеза, включително хранителна история. 1 За критично болни животни допълнителният стрес от престоя в болнична среда може да повлияе на консумацията на храна и метаболизма. Преди да може да се започне каквато и да е хранителна поддръжка, хидратацията и електролитният статус трябва да се коригират и поддържат. Не трябва да се забравят ролите на болката и гаденето при намаляване на приема на храна, за които могат да се използват фармацевтични интервенции и/или да се проучи първоначалната причина.

Както при всички хоспитализирани пациенти, хора и животни, недохранването е свързано с повишени инфекции, продължителни хоспитализации и повишена смъртност. Въпреки че основната ви цел е да предотвратите и/или лекувате недохранване, когато е налице, е полезно да обмислите краткосрочни и дългосрочни цели ( КУТИЯ 1 ). Тъй като болестните процеси се променят и физиологичните и метаболитните реакции на пациента променят естеството на хранителната подкрепа, както краткосрочните, така и дългосрочните хранителни цели също могат да се променят.

  • Осигурете всички текущи хранителни нужди (по отношение на енергия и хранителни вещества)
  • Предотвратете или коригирайте хранителни дефицити или дисбаланси
  • Минимизирайте метаболитните нарушения
  • Предотвратете по-нататъшния катаболизъм на чистата телесна маса

Дългосрочни хранителни цели

  • Възстановяване на оптимално състояние на тялото (като се използват резултатите за състоянието на тялото и мускулите)
  • Осигурете необходимите хранителни вещества на животното в собствената му среда

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ХРАНИТЕЛНИТЕ НУЖДИ

Енергийните нужди по време на болест се основават на енергийните нужди в покой (RER) ( КУТИЯ 2 ). Тези стойности се основават на предположението, че пациентът е неактивен и често е ограничен до малка площ. Факторите на заболяването вече не се използват при изчисленията на RER, заменени от хранителни оценки, за да се осигури адекватно хранене. Добри показатели, че пациентът получава достатъчно калории, които могат да бъдат оценени ежедневно, са стабилното телесно тегло, скоростта на заздравяване и чистата телесна маса. 1

1. Изчислете нуждите на пациента за енергия в покой (RER): RER = 70 × (kg телесно тегло) 0,75 (може да се използва за животни от всички размери) ИЛИ RER = 30 × (kg телесно тегло) + 70 (не трябва да се използва за животни с тегло 45 кг)

2. Изберете диетата и метода на хранене, които ще са най-полезни за пациента

3. Разделете енергийното съдържание на диетата (kcal/mL или грамове) на енергийните нужди на животното (kcal/ден), за да определите количеството храна, необходимо ежедневно

4. Разделете общото количество, което трябва да се даде за един ден, от общия брой хранения, които трябва да се дадат, или от максималния обем на всяко хранене

КЛИНИЧНО ХРАНЕНЕ

Вода (хидратация)

Осигуряването на асистирано хранене преди пациентът да е хемодинамично стабилен може допълнително да компрометира пациента. Ето защо, преди да започне асистираното хранене, първите стъпки за хранителна подкрепа са да коригира дехидратацията, да замени електролитите и да нормализира киселинно-алкалния статус. По време на интравенозната течна терапия наблюдавайте показателите за нивото на хидратация. Ежедневните нужди за поддържаща течност са приблизително 50 до 60 mL/kg/ден или 2 mL/kg/час. Ако дехидратацията продължава или се получи оток, преизчислете дебита. Всички допълнителни загуби на течности от постоянно повръщане или диария трябва да бъдат взети предвид. Урината също трябва да се следи.

Протеин

Пациентът може да изпита недохранване с протеинова енергия по време на периоди на заболяване, след нараняване или дори след рутинни операции. За да се запазят ограничените ресурси през тези периоди, телесните системи могат да се изключат, което води до клиничен шок. Клиничният шок е лечим, но продължителността на този шок може да бъде издържана и в крайна сметка може да бъде летална. Шокът възниква във фазите на приливи и отливи. Фазата на отливите се състои от понижено кръвно налягане, сърдечен обем и консумация на кислород. Фазата на потока (или хиперметаболизма) е периодът, през който тялото на пациента инициира защитни и възстановителни механизми. 2

Пациентите в катаболно състояние ще получат протеин от скелетните мускули; за тези пациенти осигуряването на хранителна подкрепа с адекватни нива на протеин за конкретния жизнен етап и хранителна оценка е жизненоважно. За да се гарантира, че протеините не се използват като източник на енергия, трябва да се доставят достатъчно калории от мазнини и въглехидрати. Когато предоставяте протеин, вземете предвид неговото качество и смилаемост. Наличните в търговската мрежа диети за критични грижи се допълват със специфични аминокиселини. Много ентерални диети се допълват с глутамин и аргинин. Глутаминът е аминокиселина, необходима, за да се справи с повишените нива на глюконеогенеза в бързо делящите се клетки. Дефицитът на глутамин може да доведе до атрофия на лигавицата на червата и повишена бактериална транслокация в резултат на нарушена лигавична бариера. Този процес доведе до предположението, че по време на тежко заболяване глутаминът може да бъде „условно необходима“ аминокиселина. Високите нива на глутамин имат трофичен ефект върху лигавицата на червата. Есенциалната аминокиселина аргинин има положителен ефект върху имунната система и впоследствие може да подобри времето за оцеляване на септично болните.

Препоръчва се използването на нов източник на протеин при пациенти с чревно възпаление. Предполага се, че възпалената чревна среда може да играе роля в развитието на хранителни алергии. 3 Чувствителността към хранителни антигени също се предполага в случаи на възпалителни заболявания на червата. 4

Витамини и минерали

Дали да се добавят витамини и минерали за хоспитализирани пациенти ще зависи от заболяването и тежестта му. Краткосрочната хранителна подкрепа трябва да включва натрий, хлорид, калий, фосфат, калций и магнезий. Всички пациенти, получаващи интравенозна течна терапия, със или без парентерална хранителна подкрепа, трябва да имат ежедневно проследяване на нивата на електролитите. Подкрепата за полидипсични/полиурични пациенти трябва да включва водоразтворими витамини. 5 Тъй като цинкът подпомага заздравяването на рани и играе роля в метаболизма на протеини и нуклеинова киселина, се препоръчва добавяне на хранителни диети с цинк. 6

Въглехидрати

Диетичните нива на въглехидрати трябва да са достатъчни за доставяне на калориите, необходими за възстановяване. Въглехидратите във всяка важна диета трябва да бъдат лесно смилаеми. Тъй като фибрите намаляват смилаемостта и свързват хранителните вещества, количествата фибри трябва да бъдат сведени до минимум. Концентрациите на сурови фибри в търговските диети обикновено са много ниски: 3,0 до 6,9 g/1000 kcal при диети за възстановяване и 1,2 g/1000 kcal при течни диети. 7

Пациентите, получаващи критична диета, се нуждаят от по-големи количества мазнини, тъй като от мазнините могат да се получат повече калории, отколкото от въглехидратите. Включването на омега-3 мастни киселини може да помогне за намаляване на възпалителния отговор. Течните диети ще съдържат средно от 45% до 47% калории от мазнини, а диетите за възстановяване средно от 55% до 68%. 7

ОПРЕДЕЛЯНЕ НА МЕТОД ЗА ПОДКРЕПНО ХРАНЕНЕ

Когато оценявате пациентите, за да определите предпочитания метод за критично хранене, оценете хранителния статус на пациента. Потърсете ниска оценка на състоянието на тялото и/или оценка на състоянието на мускулите (wsava.org/global-guidelines/global-nutrition-guidelines); лошо състояние на хидратация, тегло и/или качество на козината; признаци на неадекватно заздравяване на рани; хипоалбуминемия; лимфопения; и коагулопатия. 8 Помислете за изместването на течности при тези животни, което може сериозно да повлияе на хематологичните стойности и телесното тегло. Идентифицирайте специфични електролитни дисбаланси, хипергликемия, хипертриглицеридемия или хиперамонемия, всеки от които до голяма степен ще повлияе на хранителния план за критични грижи. 9

Трябва да се обмислят поддържащи методи за хранене при пациенти с анамнеза за> 10% загуба на тегло, намален прием на храна и/или анорексия; повишена нужда от хранителни вещества поради травма или операция; увеличени загуби на хранителни вещества в резултат на повръщане, диария, изгаряния или попарвания; и остро обостряне на хронично заболяване. Помислете също дали конкретни зони на храносмилателния канал трябва да бъдат заобиколени. Идеалната диета за тези пациенти трябва да бъде смилаема и да има висока енергийна плътност. Относително висок процент на енергия трябва да се осигурява като протеини и мазнини, а не като въглехидрати. Процентът от общите калории от смилаеми въглехидрати в течни ентерални диети обикновено е ограничен до 21% до 25%. 7

Критичните диети за грижа за котки и кучета се предлагат в 3 последователности: прахообразна, течна и влажна. При течни диети обемът на приложение при всяко болусно хранене при кучета и котки не трябва да надвишава 10 до 12 ml/kg (включително обемите на промиване в сондата). 10 Този обем е само приблизителна оценка и изискванията на всяко животно трябва да се оценяват индивидуално. Толерантността към течните диети е най-добра, когато малките хранения се доставят често. Някои животни ще се възползват от капещо хранене; драйвер за спринцовка (малка инфузионна помпа) може да се използва за осигуряване на инфузия с постоянна скорост на диетата. Влажните диети могат да бъдат тиксотрофни; тоест, че когато се смесват, техният вискозитет намалява, което ги прави по-тънки.

Насърчаване на животните да ядат

Процесът на насърчаване на животните да ядат никога не трябва да се забравя. Понякога може да се установи доброволен прием, като се отдели време за лично насърчаване на животното да яде. Насърчение може да се опита чрез подстригване на пациента (особено кучета и котки), премахване на всякакви назални секрети, които блокират усещането им за малки, предлагане на „TLC“, осигуряване на състезание, ръчно хранене, предлагане на избор от различни диети и преместване на пациента в различна среда

Осигуряване на микроентерално хранене

Микроентралното хранене е доставяне на много малки количества вода, електролити и лесно усвоими хранителни вещества директно в стомашно-чревния тракт. Въпреки че често се използва недостатъчно във ветеринарните практики, този метод помага да се отговори на хранителните нужди на чревната лигавица, което помага да се запази чревния кръвен поток, лигавичната бариера и неговата имунна функция. 11 Първоначалните обеми от 0,25 до 0,5 ml/kg/час се препоръчват 12 и ще добавят изключително малко към обема течности, които обикновено се произвеждат от стомаха. Обемът може постепенно да се увеличи до 1 до 2 mL/kg/час за 24 до 48 часа. Ентералните разтвори, които могат да се използват, включват орални рехидратиращи разтвори и такива, съдържащи глутамин. Микроентралното хранене може да се прилага през устата или чрез епруветки за хранене.

ИЗБОР НА ТРЪБКА ЗА ХРАНЕНЕ

Ако храненето в сонда е определено като най-добрият начин за осигуряване на хранене, следващата стъпка е изборът на най-добрия тип сонда.

Назоезофагеални/назогастрални тръби

Назоезофагеални/назогастрални сонда ( ФИГУРА 1 ) обикновено се понасят добре от котки и кучета и са подходящи за краткосрочна хранителна подкрепа, обикновено 3 до 7 дни, въпреки че са документирани по-дълги периоди. Противопоказанията за тяхното използване включват безсъзнание; повръщане; и заболяване или дисфункция на фаринкса, ларинкса, носите, преглъщащ рефлекс, хранопровода и/или стомаха. Дали тръбата трябва да завършва в каудалния хранопровод или стомахът, се обсъжда; няма преки доказателства в подкрепа на прекратяване в нито едно място.

След поставяне на тръбата бавното инжектиране на малко количество вода в тръбата ще покаже правилното поставяне; индуцирането на кашличен рефлекс би означавало неправилно поставяне в трахеята. Страничните рентгенографии също могат да показват правилно поставяне, както и прикрепването на капнограф към тръбата. Преди хранене допълнителното приложение на малко количество вода ще ви помогне да потвърдите, че сондата все още е позиционирана правилно.

Тръбите могат да се запушат, тъй като отворът на тръбата е тесен. Понякога блокажите могат да бъдат отстранени чрез прилагане на малки количества газирани напитки, сок от червена боровинка или разтвори на панкреатични ензими. Шансът от запушване може да бъде сведен до минимум чрез прилагане на 5 до 10 мл вода през сондата след хранене с течната диета.

Езофагостомни тръби

Езофагостомни тръби ( ФИГУРИ 2-4 ) влиза в хранопровода чрез хирургичен разрез отстрани на шията, заобикаляйки носа и устата. Те често се използват при котки, които са претърпели лицева травма. Те могат да се използват при пациенти, които не понасят добре назоезофагеалните тръби. Езофагостомичните тръби трябва да се поставят асептично, като пациентът е под обща анестезия. Тръбите трябва да се почистват и проверяват често при асептични условия. Усложненията могат да включват инфекция, запушване на дихателните пътища и увреждане на шийните нерви и кръвоносните съдове.

Перкутанна ендоскопска гастростомична епруветка

Перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) тръби се поставят през коремната стена и в стомаха. Те трябва да бъдат поставени при пациента под обща анестезия и трябва да останат на място поне 5 дни (за да се даде възможност за заздравяване на мястото на стомата, преди тръбата да може да бъде изтеглена). PEG епруветките се използват за дългосрочна хранителна подкрепа и/или за пациенти с проблеми с хранопровода (напр. Мегаезофагус). Адхезиите между стомашната сероза и перитонеума могат да се образуват в рамките на 48 до 72 часа или по-дълго при пациенти с недохранване. Храненето през PEG тръба може да започне 4 часа след поставянето му. В деня на поставяне администрирайте само една трета от изчислената дневна необходима енергия; на ден 2, две трети; и до ден 3, пълната сума. Ако храненето или обемът не се понасят добре, по-малки хранения могат да се прилагат по-често. За някои пациенти използването на спринцовка за поддържане на струйка може да бъде от полза. Ако пациентите не могат да приемат течности през устата, грижите за устата трябва да се извършват поне на всеки 4 часа. Грижата за устата включва гарантиране, че лигавиците остават влажни и без бактериални инфекции (т.е. чрез промиване или тампониране с продукти за устна хигиена на основата на хлорохексидин, предназначени за грижа за зъбите).

ПОДДРЪЖКА И ПРЕМАХВАНЕ НА ХРАНИТЕЛНА ТРЪБА

Използването на асистирани методи за хранене има големи предимства, но грижата за тръбата за хранене е жизненоважна. Изкуственият отвор в стомашно-чревния тракт, през който се вкарва тръбата (езофагостомия, гастростомия), се нарича стома ( ФИГУРА 2 ). Стомата трябва да се третира като хирургическа рана и да се почиства ежедневно с нормален физиологичен разтвор или охладена преварена вода през първите 7 до 14 дни или докато не се излекува. Превръзките около тръбите не са необходими, освен ако не е посочено (напр. Ако мястото на стома е заразено или ако животното пречи на мястото). Преди да прилагате каквато и да е диета, винаги се уверете, че сондата все още е разположена в стомашно-чревния тракт. Това може да се постигне чрез бавно въвеждане на вода в тръбата, като се прецени дали има кашлица или кихане. Рентгенографията може също да помогне за оценка на местоположението на сондата, но не е практична за използване при всяко хранене. Капнограф може да се използва за откриване на CO2 в сондата, потенциален проблем, особено при назоезофагеалните тръби за хранене. Откриването на следа от CO2, подобно на тази на анестезиран пациент, показва, че тръбата се е преместила в трахеята.

За да отстраните гастростомна тръба от пациент с тегло над 10 кг, издърпайте я опъната и след това я отрежете наравно с кожата. Върхът ще бъде предаден във фекалиите. Ако се поддържа чиста, получената гастрокутанна фистула ще се лекува бързо. При по-малки пациенти върхът на тръбата трябва да бъде извлечен чрез ендоскопия, за да се избегне потенциалът му да пречи на по-тесния храносмилателен тракт на малкото животно.

РЕЗЮМЕ

Използването на епруветки за хранене за доставяне на хранене (калории и хранителни вещества) е ценна част от хранителната оценка. Помислете за необходимите калории, състава на хранителните вещества в диетата, диетата, която трябва да се използва, формата, в която диетата трябва да бъде доставена, и дали животното е в състояние да консумира, усвоява и усвоява диетата.

КЛЮЧОВИ ТОЧКИ

  • За да сте сигурни, че се постига адекватно хранене, винаги правете хранителна оценка на всеки пациент при всяко посещение.
  • Не забравяйте, че RER изчисляват само броя на калориите, които трябва да се хранят; те не вземат предвид хранителните вещества.
  • Винаги обмисляйте храненето с помощта на сонда като опция за осигуряване на хранене.

1. Freeman L, Becvarova I, Cave N, et al. Насоки за оценка на хранителната стойност на WSAVA. J Практика за малки животни 2011; 52 (7): 385-396.

2. Мишел КЕ. Решаване на това кой се нуждае от хранителна подкрепа. Уолтъм Фокус 2006; 16 (3): 17-21.

3. Philpott DJ, McKay DM, Mak W. Пътища за предаване на сигнали, участващи в ентерохеморагичен Ешерихия коли-индуцирани промени в T84 епителната пропускливост. Инфекциозен имун 1998; 66 (4): 1680-1687.

4. Пещера NJ. Хидролизирани протеинови диети за кучета и котки. Vet Clin North Am Практика за малки животни 2006; 36 (6): 1251-1268.

5. Елиът DA. Хранителна подкрепа при остро увреждане на бъбреците при кучета и котки. В: Чан DL, изд. Хранително управление на хоспитализирани малки животни. Чичестър, Великобритания: Уайли Блекуел; 2015 г.

6. Lansdown AB, Mirastschijski U, Stubbs N, et al. Цинкът при зарастване на рани: теоретични, експериментални и клинични аспекти. Възстановяване на рани 2007; 15 (1): 2-16.

7. Бечварова И. Хранене с тръби при малки животни: подбор и подготовка на диетата. В: Чан DL, изд. Хранително управление на хоспитализирани малки животни. Чичестър, Великобритания: Уайли Блекуел; 2015 г.

8. Чан Д. Парентерална хранителна подкрепа. В: Ettinger SJ, Feldman EC, eds. Учебник по ветеринарна вътрешна медицина. 6-то изд. Сейнт Луис, Мисури: Elsevier Science; 2005: 586-591.

9. Remillard RL, Armstrong PJ, Davenport DJ. Асистирано хранене при хоспитализирани пациенти: ентерално и парентерално хранене. В: Ръчен MS, CD на Thatcher, Remillard RL, Roudebush P, eds. Клинично хранене за дребни животни. 4-то изд. Марселин, Мисури: Издателска компания Уолсуърт; 2000: 351-399.

10. Gajanayake I. Назоезофагеални тръби за хранене при кучета и котки. В: Чан Д, изд. Хранително управление на хоспитализирани малки животни. Чичестър, Великобритания: Уайли Блекуел; 2015 г.

11. Buffington T, Holloway C, Abood S. Наръчник по ветеринарна диететика.
Сейнт Луис, Мисури: Elsevier Saunders; 2004 г.