Резюме

ЗАДЕН ПЛАН: Мултидисциплинарните екипи по трахеостомия са успели в подобряването на оперативните резултати; съществуват обаче ограничени данни за ефекта им върху следоперативните грижи. Ние имахме за цел да определим ефективността само на мултидисциплинарна услуга за трахеостомия и след прилагане на пакет от грижи след трахеостомия относно степента на деканалиране и толерантността на оралната диета преди изписване.

мултидисциплинарен

МЕТОДИ: Проспективни данни за всички субекти, които се нуждаят от трахеостомия от който и да е хирург с травма/критична помощ, бяха събрани от януари 2011 г. до декември 2013 г. след разработване на услуга за трахеостомия и продължиха след прилагането на пакета за грижи след трахеостомия. Степента на деканалиране и толерантност към орална диета са сравнени между всички групи: услуга преди трахеостомия (изходно ниво, исторически контрол), услуга трахеостомия самостоятелно и услуга трахеостомия с пакет от грижи след трахеостомия.

Всъщност наличието на трахеостомна тръба може да наруши функцията на преглъщане. 8–15 Farri et al 16 установяват, че при пациенти с трахеостомия, след операция на главата и шията, дисфагията влияе отрицателно на емоционалните и социални резултати. По-важното е, че качеството на живот по тези предмети е подобрено чрез предоставяне на образование от медицински специалист за това как да се подобри тяхната гълтателна функция. 16 По същия начин, при неракови пациенти с трахеостомия, деканалирането подобрява качеството на живот в резултат на подобреното възприемане на образа на тялото. 17 Въпреки че по-съществените данни са ограничени, изглежда рационално да се вярва, че напредването на пациентите до състояние на толериране на пероралното хранене и премахване на зависимостта от изкуствени устройства би подобрило качеството на живот на пациента. За съжаление, малко проучвания са изследвали тази прогресия по отношение на по-чести деканализации, подобрения в функцията на речта или толерантност към орална диета, като много изследвания са ограничени от дизайн, мощност или валидност. 18.

С успеха на пакетната терапия 19 в множество други области на медицината, включително намаляване на инфекции на пикочните пътища, сепсис, свързана с вентилатор пневмония и свързани с катетъра инфекции на кръвния поток, 20–23 предположихме, че добавянето на пакет от грижи след трахеостомия към нашите съществуващата услуга за трахеостомия би подобрила степента на деканалиране и функция на преглъщане. Пакетът включва процес за идентифициране и проследяване на всички пациенти непосредствено след трахеостомия, установява последователен метод за предоставяне на следоперативни грижи и организира всички основни доставчици с цел прогресиране на всички пациенти до техния максимален клиничен потенциал.

БЪРЗ ПОГЛЕД

Текущи знания

Екипите по трахеостомия са се фокусирали върху подобряване на периоперативните резултати. Само няколко проучвания, фокусирани върху грижи извън отделението за интензивно лечение, показват подобрение във времето до деканалиране, като нито едно не показва подобрение в общите темпове на деканнулиране. Също така има малко или никакви доказателства за оценка и/или подобряване на диетата или функцията на преглъщане след трахеостомия.

Какво допринася тази статия за нашите знания

Тази статия обръща внимание на необходимостта от по-добри грижи след трахеостомия. Екипите по трахеостомия сами по себе си не са успели да подобрят нивата на деканалиране или толерантност към оралната диета. Чрез добавянето на прост пакет за грижа след трахеостомия, ръководеният от интензивист екип по трахеостомия успя да направи значително подобрение в грижите за субекти след трахеостомия.

Методи

Проучване на населението

Това е проспективно кохортно проучване, предназначено да изследва въздействието на цялостния пакет от следоперативни грижи върху честотата на деканалиране и функцията на преглъщане. Субектите, подложени на трахеостомия преди прилагането на пакета, служеха като исторически контрол. Изследването е одобрено от институционалния съвет за преглед на болница Хартфорд (Хартфорд, Кънектикът). Болница Хартфорд е третична семинар с 800 легла, център за травма от ниво 1 с> 22 000 приема в интензивно отделение по време на периода на проучване. Данните, събрани за всички субекти от март 2010 г. до декември 2013 г. на възраст над 18 години, претърпели трахеостомия от травма/критичен хирург, се съхраняват в базата данни за трахеостомия на хирургичната критична помощ и отговарят на условията за проучване. Пациентите бяха изключени, ако не са преживели престоя си в болница или са в процес на оттегляне на подкрепа. Пациентите, подложени на трахеостомия от хирург на ухото, носа и гърлото, не бяха включени.

Три групи бяха категоризирани според три специфични стратегии за изпълнение и съответните последователни периоди от време. Идентифицирана е ретроспективна контролна група, която включва всички субекти, получаващи трахеостомия от март 2010 г. до декември 2010 г. преди разработването на официална услуга за трахеостомия (изходна група). След това бяха събрани перспективни данни, отбелязващи прилагането на интензивистична услуга за трахеостомия, която включваше всички субекти, получаващи трахеостомия от януари 2011 г. до декември 2011 г. (група за трахеостомична услуга). И накрая, беше въведен пакет за грижи след трахеостомия и бяха събрани проспективни данни за всички субекти, получаващи трахеостомия от януари 2012 г. до декември 2013 г., обхващащи интензивистичната услуга за трахеостомия и прилагане на пакета за грижа след трахеостомия (пакет за грижи след трахеостомия група).

Пакет за грижа след трахеостомия

Пакетът за следтрахеостомична грижа се състои от 4 части: електронен следоперативен ред с автоматизирани консултации с дихателен терапевт и езиков патолог, система за проследяване и проследяване на трахеостомия, протокол за деканулация на дихателен терапевт и официален процес на закръгляване за индивидуализиране на грижите за трахеостомия (Маса 1).

Пакет за грижа след трахеостомия

Събиране на данни

Основният резултат е деханиране на трахеостомия преди изписване от болницата. Вторичните резултати включват толерантност към орална диета и консултация с речта до ден 2. Толерантността към диетата се определя чрез оценка „да-не“, като „да“ се определя като толериране на национална дисфагична диета 1 или по-добра и „не“ към всички останали субекти. Записани са както първоначалните, така и най-добрите диети. Времето за речева консултация до ден 2 е събрано като дихотомична променлива. Бяха събрани допълнителни демографски данни на субекта, характеристики на трахеостомия и престой (Таблица 2).

Анализ на данни

Деканулацията и появата на оценка на речта бяха анализирани с независими групови тестове за пропорция хи-квадрат. Предварителният анализ сравнява субектите във всяка от трите кохорти за демографски данни, тежест на заболяването и характеристики на трахеостомията, като се използват хи-квадрат тестове за дихотомични или категориални променливи и еднопосочен дисперсионен анализ или тест на Крускал-Уолис за непрекъснати променливи. Тестовете за пропорционалност на Крускал-Уолис и хи-квадрат бяха използвани за непрекъснатите и дихотомични мерки на времето до оценката на речта. В допълнение към анализите, показващи обща разлика между 3-те групи, бяха проведени 3 допълнителни анализа с помощта на хи-квадрат тестове, t-тестове или тестове за класифицирана сума по Wilcoxon за двойно сравнение. Като се има предвид многократното тестване, беше приложена корекция на Bonferroni и P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Сравнение на резултатите от предмета

Анализът на логистичната регресия (Таблица 4) потвърждава резултатите от двойните сравнения по отношение на деканалирането, показвайки, че само комбинацията от услугата за трахеостомия с пакет от грижи след трахеостомия е важен предиктор за успешното денанулиране в сравнение с изходното ниво (P = .003 ). Интересното е, че сексът също е предсказвал успешното денанулиране. Значително повече мъже са постигнали деканализация преди изписване в сравнение с жените (24% срещу 9%, P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец
  • Изтеглете powerpoint

Дискусия

Това проучване е най-голямото до нашето знание, което показва, че мултидисциплинарната услуга за трахеостомия може да подобри скоростта на деканалиране на трахеостомия и толерантността към оралната диета. Други са демонстрирали подобрено време само за деканализиране. Speed ​​et al 18 извършиха мета-анализ, демонстриращ намаляване на общото време на трахеостомия in situ. Това проучване включва 7 статии, всички с ниска оценка за вътрешна валидност и 2 точки с ниска оценка за външна валидност. Всички проучвания бяха неадекватно задвижвани, но въпреки това 2 проучвания все още отчитаха статистически значими резултати. Най-мащабното проучване от този анализ на Tobin et al 24 забелязва увеличаване на скоростта на деканалиране през периода на изследването, но може само да предположи, че това може да се дължи на „по-проактивен подход към деканнулирането“. Две малки проучвания, които не са включени в мета-анализа, демонстрират подобни подобрения в намаляването на времето до деканнулиране след прилагане на мултидисциплинарен екип по трахеостомия, но отново не успяват да отчетат подобрение в процента на денанулираните субекти. 25,26

Субоптималната грижа за трахеостомия след интензивно отделение е замесена и подчертана от Mondup et al 7 в датско проучване, подчертаващо неадекватното управление на трахеостомия след интензивно отделение; само 9% съобщават за ежедневно проследяване, никой не съобщава, че има насоки за денанулиране и само 10% осигуряват образование на подови сестри. 7,27 Подобно проучване на 228 интензивни отделения в Обединеното кралство установи, че само 32% са написали протоколи за рутинно проследяване на трахеостомия извън интензивното отделение. 28 Тези резултати отразяват подобни проблеми, с които се сблъсква нашата институция, като същественото подобрение е направено само чрез прилагане на екип за трахеостомия. Освен това, нашето проучване разглежда подробно по-голямата част от проблемите на грижите за трахеостомия след ICU, както е описано от Mondup. 7 Тези подробности включват дефинирана линия на обслужване, стандартизирана грижа след трахеостомия, специален хирургичен интензивист и ежемесечни срещи за обединяване на всички болногледачи, предоставяне на платформа за обсъждане на нови проблеми, преглед и рационализиране на необходимото оборудване и създаване на нови стандарти за грижи, като пакет от следоперативни грижи.

Въпреки че много пакети или насоки са приети в клиничната практика, придържането често може да бъде лошо. 29,30 Съществен фактор за прилагането на нашия пакет за лечение след трахеостомия беше овластяването на малка част от респираторни и логопеди с лекарски надзор за проследяване, проследяване и осигуряване на грижи за всички хоспитализирани пациенти с трахеостомия. Бариерите пред прогреса бяха лесно идентифицирани, а процесът на закръгляване, подкрепен от интензивисти, даде възможност на екипа да се справи поотделно с всяко безпокойство. По същия начин интердисциплинарният подход към разработването на протоколи и междупрофесионалната комуникация, съсредоточен върху идентифицирането и коригирането на пречките за напредък, се оказа ключов. 31 Трябва да се отбележи, че процесът на трахеостомична услуга и пакет от грижи след трахеостомия не изисква допълнително финансиране и минимално времево задължение. Доставчиците на респираторна терапия и патология на езика на говора бяха внимателно подбрани поради тяхната мотивация и ангажираност с целите на проекта и бяха жизненоважни за успеха на програмата.

Имаше значителни разлики в оценките APACHE и SOFA между всички групи. Резултатите по APACHE бяха извършени при постъпване в интензивното отделение, като SOFA оценките бяха изчислени по време на консултацията с трахеостомия. И двата резултата са най-високи в изходната група, значително по-ниски в групата за обслужване на трахеостомия и след това отново значително по-високи в групата с пакети за лечение след трахеостомия. Това би могло да повлияе на резултатите ни, тъй като групата от групи след грижите след трахеостомия има значително по-ниска оценка на тежестта на заболяването при постъпване и по време на трахеостомия. В допълнение престоят на вентилатора не е значително по-кратък в групата на следтрахеостомични грижи в сравнение с групата, обслужваща само трахеостомия. Тази разлика може да се отдаде на по-силен субект при приемане и при трахеостомия. Логистичният регресионен анализ не успя да покаже каквато и да е връзка с тежестта на заболяването или престоя на вентилатора при предсказване на деканалиране. Това подчертава, че дизайнът на пакета за грижи след трахеостомия е успял да подобри качеството на грижите след трахеостомия.

Нашето проучване имаше множество ограничения. Първо, не бяха събрани директни мерки за качество на живот. Литературата отчита намалено качество на живот след трахеостомия; може само да се заключи, че премахването на трахеостомичната тръба и подобряването на приема през устата би подобрило качеството на живот. Други фактори, важни за бъдещото разследване, макар и да не са анализирани в нашето проучване, включват време за най-добра диета и разходи за грижи. Потенциалът за намаляване на разходите или възвръщаемост на инвестициите може да бъде реализиран чрез намалени уреди, свързани с трахеостомия (трахеостомни тръби, вътрешни канюли, смукателни катетри, превръзки, трахеостомни връзки, кислород), потенциал за по-ранно изхвърляне, намаляване на захранващите тръби материали и намаляване на допълнителни сестрински и дихателни грижи. Освен това субектите бяха групирани в широки категории въз основа на консултантски услуги; обаче не бяха сравнени специфични индикации или диагнози за трахеостомия, което би могло да има ефект върху резултатите.

Заключения

В обобщение, постоперативната грижа за трахеостомия често се пренебрегва, но може да има значителен ефект върху важните нужди на пациента. Услугата за мултидисциплинарна трахеостомия, ръководена от интензивисти, с повече внимание, насочено към следоперативните грижи, е лесна за изпълнение и може значително да подобри нивата на деканалиране и толерантност към оралната диета.

Бележки под линия

    Кореспонденция: д-р John W Mah, отделение по хирургия, 80 Seymour Street, болница Хартфорд, Хартфорд, CT 06102. E-mail: John.Mahhhchealth.org .

Д-р Mah разкри отношения с Smiths-Medical. Другите автори не разкриват конфликт на интереси.

Д-р Mah представи версия на тази работа на конференцията на Society of Critical Medicine Medicine, проведена от 19 до 23 януари 2013 г. в Сан Хосе, Пуерто Рико.