Поставяне на консултации за затлъстяване в 20-минутното назначение

1-минутна консултация

Клиниката в Кливланд е академичен медицински център с нестопанска цел. Рекламата на нашия сайт помага да подкрепим нашата мисия. Ние не одобряваме Политика за продукти или услуги, които не са от Кливландската клиника

20-минутното

Чрез използване на въпросник преди посещението, който обхваща историята на теглото, хранителните навици и нивото на физическа активност, ефективното консултиране за затлъстяване може да се побере в 20-минутна среща. Тази информация ще постави основата за ефективно консултиране и интервенции за отслабване, съобразени с интензивна поведенческа терапия за затлъстяване, възстановяваща се от Medicare. 1

Ние предлагаме следния целенасочен подход към консултирането, постижим в контекста на посещение на първична медицинска помощ и въз основа на неотдавнашни доказателства, включително съвместните насоки за лечение на затлъстяването от 2013 г. на Американския колеж по кардиология, Работната група на Американската асоциация по сърдечни заболявания за насоки за практика и Обществото на затлъстяването. 2

Започнете със скрининг

Измерете височината и теглото на пациента, като пациентът е облечен в леки дрехи и няма обувки, и изчислете ИТМ като теглото в килограми, разделено на квадрата на височината в метри. ИТМ от 30 kg/m2 или повече определя затлъстяването.

Получаване на история на затлъстяването

Съгласно съвместните насоки от 2013 г. 2, когато получава задълбочена история на затлъстяването, лекарят трябва да направи следното:

  • Получавайте информация за теглото, което пациентът е натрупал и загубил във времето и предишните усилия за отслабване
  • Попитайте пациента за хранителните навици, включително броя на храненията на ден и съдържанието на типична закуска, обяд и вечеря; препоръчваме също да попитате за броя на ежедневните напитки с високо съдържание на захар
  • Количествено определете вида и количеството физическа активност, извършена в рамките на определен период от време.

Тази информация може да бъде получена преди посещение в офиса чрез електронен портал за медицинска документация или въпросник преди посещението.

Оценете също риска на пациента от сърдечно-съдови и свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания. Обиколката на талията за пациенти с ИТМ между 25 и 35 kg/m2 предоставя допълнителна информация за риска: напр. Обиколката на талията по-голяма от 88 cm за жените и по-голяма от 102 cm за мъжете показва повишен кардиометаболитен риск. 2

Предложете конкретни цели

Използвайте споделен процес на вземане на решения, за да стигнете до набор от допълнителни цели, съсредоточени около следните цели, основани на доказателства 2:

  • Загуба на тегло: 3% до 5% от изходното тегло в рамките на 6 месеца • 6-месечен ангажимент за интервенция за отслабване
  • Упражнение: най-малко 150 минути умерена аеробна активност на седмица
  • Повече зеленчуци, по-малко въглехидрати и по-малко протеини, според плана на Американската диабетна асоциация „Създайте своята чиния“ 9
  • Средиземноморска диета. 10

Използвайте техники за мотивационно интервюиране заедно с историята на затлъстяването, за да преговаряте за цели. Целите, свързани с упражненията, трябва да отчитат сърдечно-съдовите и мускулно-скелетните съпътстващи заболявания на пациента.

Съвместно разработване на план за лечение и преодоляване на потенциалните бариери

Най-ефективното лечение за отслабване се състои от лични консултации, в които са включени цялостни интервенции за начина на живот. Компонентите на ефективна интервенция (маса 1) включват диета с намалено съдържание на калории, аеробна физическа активност и поведенчески стратегии, за да подпомогнат по същество тези промени. 2

Препоръчваме да се обърнете към потенциалните бариери за започване и поддържане на интервенции за отслабване и да ги преразгледате по време на последващи посещения. Бариерите включват следното:

  • Депресия

Възрастните с депресия са по-склонни да бъдат с наднормено тегло, отколкото възрастните без депресия, а коригираният за възрастта процент на възрастните, които са със затлъстяване, се увеличава с нарастването на тежестта на депресията. 11.

  • Достъп до здравословни храни

Ограниченият достъп до избор на здравословна храна може да доведе до лоша диета и по-високи нива на затлъстяване. 12 Местните уебсайтове на хранителни магазини и специалистите по хранене могат да помогнат да се идентифицира набор от здравословни и достъпни храни за поддържане на диетична намеса.

  • Лекарства, свързани с наддаване на тегло

Някои лекарства за диабет, контрацептиви, трициклични антидепресанти, атипични антипсихотици, антисептични лекарства и глюкокортикоиди насърчават наддаването на тегло и може да имат алтернативи, които не насърчават напълняването. 13

Подредете последващи действия и препоръки

Литературата поддържа чести лични сесии като основа за успешна интервенция за отслабване (т.е. ≥ 14 сесии за 6 месеца). 2 бенефициенти на Medicare отговарят на условията за 14 покрити посещения през първите 6 месеца и стават допустими за допълнително месечно посещение в продължение на 6 следващи месеца, ако целта за загуба на тегло от 3 кг е изпълнена през първия 6-месечен период.

Диетолозите, диетолозите и поведенческите психолози често играят важна роля в цялостните интервенции за отслабване. Лекарствата против затлъстяване помагат за ограничаване на апетита, насърчават загубата на тегло, спомагат за подобряване на придържането към промените в начина на живот и улесняват пациентите да започнат програма за физическа активност. 14.

Съвместните насоки за 2013 г. 2 препоръчват насочване за бариатрична хирургия за възрастни с ИТМ 40 kg/m 2 или по-висока или за възрастни с BMI 35 kg/m 2 или по-висока и свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания, които не са се повлияли от поведенческо лечение (с или без фармакотерапия).

Все повече доказателства насърчават използването на групови сесии за подкрепа, като споделени медицински срещи за насърчаване на здравословното хранене и физическата активност. 15

Консултациите за затлъстяване са постижими и възстановими

За да получите възстановяване от Medicare за консултации при затлъстяване, информацията, изброена под „оценка“ и „съвет“ в маса 1 трябва да се получи при първоначалното посещение; и следващите посещения трябва да се използват за адресиране на елементи под „съгласие“, „подпомагане“ и „организиране“. До 20 посещения отговарят на условията за възстановяване, когато пациентите постигнат целта за загуба на тегло от 3 кг през първите 6 месеца (или 14 посещения).

Таблица 1 показва целенасочен подход на консултиране, интегриращ рамката 5-A (оценка, съвет, съгласие, съдействие, подреждане), както е описано в изискванията на Medicare за възстановима интензивна поведенческа терапия. 1,2 Въз основа на нашия опит, този подход може лесно да бъде постигнат при 20-минутна среща, когато съответната информация се събира преди посещението.

Повече от една трета от възрастните в САЩ са със затлъстяване. 3 И въпреки че процентът на затлъстяване при възрастни се изравнява от 2009 г. насам, трябва да се направят още 3, за да се огъне дъгата на националната тенденция за затлъстяване. Клиницистите са склонни да се фокусират върху усложненията на затлъстяването (коронарна артериална болест, диабет тип 2, хипертония, хиперлипидемия), а не върху ранното идентифициране и намеса на самото затлъстяване. 4–6 Национално проучване на амбулаторни посещения показва, че само 29% от посещенията при пациенти със затлъстяване според техния индекс на телесна маса (ИТМ) имат документирана диагноза затлъстяване, което предполага дълбока недостатъчна диагноза на затлъстяването. 7 Според едно проучване лекарите от първичната медицинска помощ нямат нивото на комфорт и опит в консултирането, необходими за осигуряване на консултации за затлъстяване и отслабване. 8 И все пак неотдавнашните промени в реимбурсирането по Medicare насърчават скрининга и управлението на затлъстяването, като обхващат до 20 посещения за интензивна поведенческа терапия за лечение на затлъстяване. 1

Тази статия първоначално се появи в Клиническия вестник по медицина в Кливланд. 2017 ноември; 84 (11): 835-837