Джон А. Бацис
Секция по обща вътрешна медицина, Медицински център Dartmouth-Hitchcock, 1 Medical Center Drive, 03756 Ливан, NH USA
Училище по медицина Geisel в Дартмут, Хановер, NH USA
Дартмутски център за здраве и стареене, Дартмутски колеж, Хановер, Ню Йорк, САЩ
Център за тегло и уелнес в Дартмут, Ливан, NH USA
Карън Л. Хюйк
Училище по медицина Geisel в Дартмут, Хановер, NH USA
Секция по трудово здраве и медицина, Медицински център Дартмут-Хичкок, Ливан, NH САЩ
Център за тегло и уелнес в Дартмут, Ливан, NH USA
Стивън Дж. Бартелс
Училище по медицина Geisel в Дартмут, Хановер, NH USA
Дартмутски център за здраве и стареене, Дартмутски колеж, Хановер, Ню Йорк, САЩ
РЕЗЮМЕ
ВЪВЕДЕНИЕ
Управлението на нарастващата загриженост за общественото здраве от затлъстяването е изпълнено с предизвикателства, особено в първичната медицинска помощ. 1 Разпространението на затлъстяването, определено чрез индекс на телесна маса (ИТМ) ≥ 30 kg/m 2, надвишава 35% за всички възрасти, включително възрастни хора. 2 Затлъстяването води до неблагоприятни социални, здравни и метаболитни резултати, включително повишен риск от хронични заболявания. 3 Затлъстяването също е свързано с преждевременна смъртност и по-ниска продължителност на живота. 4
Въпреки че хората със затлъстяване могат да умрат преждевременно, тези, които оцеляват в по-зряла възраст, са изложени на висок риск от нарушена подвижност и увреждане в ежедневните дейности. Възрастните възрастни с ИТМ ≥ 30 kg/m 2 са по-склонни да развият функционални увреждания в сравнение с тези с нормално тегло. 5 Подобни асоциации се наблюдават при проучвания на обиколката на талията (WC) или съотношението талия-ханш (WHR) и функцията. 5 Въпреки че епидемиологичните проучвания се фокусират главно върху смъртността и не функционират като основен резултат, възрастните възрастни са склонни да ценят функционалното запазване и качеството на живот. 6 Освен това възрастните затлъстели възрастни може да нямат повишена смъртност при определени нива на ИТМ. Известен като „парадокс на затлъстяването“, това е феномен, при който скромните затлъстели възрастни хора имат по-дълголетие. 7
ПОЛЗА ОТ ЗАТЪЛВАНЕ НА МЕДИКА
На 29 ноември 2011 г. Центровете за услуги по Medicare и Medicaid (CMS) одобриха покритие за интензивна поведенческа терапия (IBT) за затлъстяване (CAG-00423 N), на базата на препоръка 8, 9 на Работната група за превантивни услуги на САЩ (USPSTF) за скрининг за затлъстяване при възрастни:
„Доказателствата са достатъчни, за да се заключи, че IBT за затлъстяване, дефиниран като ИТМ ≥ 30 kg/m 2, е разумен и необходим за профилактика или ранно откриване на заболяване или увреждане и е подходящ за лица, имащи право на обезщетения по част А или записани под Част Б и се препоръчва с оценка A/B от USPSTF. "
маса 1.
5-те като подход, приет от USPSTF и CMS в консултирането за затлъстяване 8, 9
| Посъветвайте | Дайте ясни, конкретни и персонализирани съвети за промяна на поведението, включително информация за личните вреди и ползи за здравето |
| Съгласен | Избирайте съвместно подходящи цели и методи на лечение въз основа на интереса на пациента и желанието му да промени поведението |
| Асистент | Използвайки техники за промяна на поведението (самопомощ или консултиране), помогнете на пациента да постигне договорени цели чрез придобиване на умения, увереност и социални и екологични подкрепа за промяна на поведението, допълнени с допълнителни медицински лечения, когато е подходящо |
| Подредете | Планирайте последващи срещи (лично или по телефона), за да осигурите постоянна помощ и подкрепа и да коригирате плана за лечение, ако е необходимо, включително насочване към по-интензивно или специализирано лечение. |
CMS центрове за услуги по Medicaid и Medicare; USPSTF Работна група за превантивни услуги на САЩ
Услугите трябва да се предоставят от „квалифициран лекар за първична медицинска помощ или друг специалист по първична медицинска помощ“, определен като клиницист, специализиран в семейната медицина, вътрешни болести, гериатрична медицина или детска медицина, или медицинска сестра, специалист по клинична медицинска сестра или асистент на лекар. Услугата трябва да се извършва в условия на първична грижа, дефинирана като „практика за предоставяне на интегрирани, достъпни здравни услуги от клиницисти, които отговарят за удовлетворяване на голяма част от личните здравни нужди, развиване на устойчиво партньорство с пациентите и практикуване в контекста на семейство и общност. " Примерите включват: независима клиника, амбулаторна болница, лекарски кабинет или държавна или местна клиника за обществено здраве. Изключенията включват амбулаторни хирургични центрове, спешни отделения, хосписи, независими съоръжения за диагностично тестване, стационарни болнични и рехабилитационни заведения и квалифицирани медицински сестри. Няма други специфични прагове или стандарти в CMS бележката.
КРАТКИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЗА ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ПОКРИТИЕТО
Ние силно подкрепяме покритието за лечение на затлъстяване при възрастни възрастни. Както при всяко определяне на покритието, беше наличен едномесечен период на публично коментиране с изпратени 27 коментара. Ние признаваме ограниченията на законодателния и политическия процес при справяне с проблемите, изразени в този период на коментари. Допълнителни доказателства, ако бъдат въведени и включени по време на фазата на коментар, може да са оказали влияние върху съдържанието и структурата на определението. По-долу идентифицираме три основни компонента на политиката, които понастоящем ограничават клинично подходящи и ефективни грижи за възрастни хора със затлъстяване.
Разлики в управлението при по-възрастни спрямо по-млади възрастни
Определението цитира 13 основни проучвания, подкрепящи скрининг за затлъстяване и интензивно консултиране и поведенчески интервенции за насърчаване на трайна загуба на тегло при възрастни. Всяка намеса, включена в определянето: 1) е имала доказателствена оценка A/B от USPSTF; 2) беше разумно и необходимо за предотвратяване или ранно откриване на заболяване или увреждане; и 3) е подходящо за бенефициери на Medicare.
Почти половината от изследванията, цитирани в детерминацията, изследват популации предимно 13 - 18 г. Само три проучвания са подходящи за възрастни възрастни: систематичен преглед за отслабване; 19 проучването ADAPT; 20 и проучване на Villareal, 21, всички насочени към насърчаване на функционалното подобрение след загуба на тегло. Проучванията, проведени в заведения за първична грижа, използващи IBT, са ограничени, 22, както и тези, използващи функцията като единствена мярка за резултат. 23, 24 И накрая, в определението се посочват насоки, предназначени за населението, включително инициативи, ръководени от Националния институт за здраве и клинични постижения, Съвместен национален комитет-7 и USPTF.
Екстраполирането на интервенциите за затлъстяване, изследвани в общата популация, на възрастни хора може да бъде подвеждащо и да доведе до неблагоприятни резултати. Проучванията показват, че умишлената загуба на тегло при възрастни възрастни може да бъде свързана с немощ, инвалидност и преждевременна смъртност. 25, 26 Това отчасти се дължи на ефекта на индуциран спад на теглото в костната плътност и в мускулната маса и качество (саркопения). 21 Приблизително 25% от общото изгубено тегло при възрастни възрастни, подложени на интервенции за отслабване, представлява обезмаслена (мускулна) маса. 27 Въпреки че е трудно да се определи загубата на мускулна маса, 28 смекчаването на въздействието на индуцираното отслабване мускулно намаляване може да предотврати нежелани последици. 29 Поради тези потенциални неблагоприятни резултати, клиницистите може да не са склонни да препоръчват загуба на тегло при по-възрастните. 30
Загубата на тривиални количества тегло, но ангажирането с уелнес и физически дейности води до подобряване на сърдечно-съдовата форма, скорост на походка, физическа батерия с ниска производителност и шестминутни тестове за разходка, 31 - 33, всички мерки, които вероятно са по-важни за дългосрочното здраве на пациентите и качество на живот 24, отколкото загуба на тегло. Това предполага, че уелнес, а не стратегия за „отслабване“ може да бъде по-полезна за здравето на възрастните хора.
Тъй като повече от 90% от бенефициентите на Medicare са над 65 години, 34 доказателствата, използвани и тълкувани от CMS, биха били по-силни, ако се фокусират специално върху старейшините. Въпреки че съществуват прилики в интервенциите при затлъстяване при по-възрастни и по-млади хора, клиницистите, прилагащи ползата от CMS, трябва да са напълно наясно с нюансите при управлението на затлъстяването при възрастни възрастни, включително значението на функцията и качеството на живот, потенциалните опасности от загуба на тегло и възможните ползи за здравето от фитнеса без загуба на тегло.
Измерване и резултати: Еднакви ли са те?
Съставът на тялото се променя с възрастта, независимо от загубата на тегло, което води до предизвикателства при оценката на затлъстяването (мазнините). ИТМ е клиничният стандарт за измерване на затлъстяването, който е лесен за използване и предсказва увреждане и смъртност. 4, 5 ИТМ липсва специфичност за оценка на затлъстяването при възрастни възрастни, тъй като съотношението на ИТМ отчита както маса без мазнини, така и маса на мазнини. 35 Подгрупа от възрастни хора може да има високи телесни мазнини, но нормален ИТМ и да не отговаря на условията за CMS, но може да е изложена на висок риск от неблагоприятни кардиометаболитни резултати, смъртност 36 и инвалидност. 37
Връзката между ИТМ и смъртността се различава при по-младите и по-възрастните популации, както се наблюдава при анализа на Flegal на три вълни от данни на NHANES (Таблица 2). 4 Докато по-младите възрастни, които са с наднормено тегло (ИТМ: 25–29,9 kg/m 2) или имат затлъстяване от клас I (BMI: 30–34,9 kg/m 2), имат по-висока смъртност от тези с нормален ИТМ, специфични за възрастните проучвания показват, че наднорменото тегло индивидите могат да бъдат изложени на най-нисък риск от смъртност от всички причини, а тези със затлъстяване от клас I могат или не да имат малко по-висок риск от смъртност. 38 Тази информация трябва да бъде включена на практика, тъй като доставчиците често препоръчват промени в начина на живот и загуба на тегло на лица с ИТМ ≥ 25 kg/m 2, 39
Таблица 2.
Относителни рискове по възрастова група и ниво на ИТМ от комбинирания набор от данни NHANES I, II и III 4
| ИТМ ниво | 25–59г | 60–69 г. | ≥ 70 години |
| 40 може да се измери на практика толкова лесно, колкото ИТМ, не изискват сложно оборудване и осигуряват допълнителна стратификация на страните сред тези с ИТМ 2. Неизмерването на WC или WHR е пропусната възможност за идентифициране на лица в риск от свързани със затлъстяването здравни резултати. |
Предизвикателства за управленски практики
Клиничните и финансовите ограничения допълнително ограничават прилагането на тази полза. Клиниките често не могат да осигурят ефективна IBT поради големи обеми пациенти и времеви ограничения. Целта беше да се преодолеят тези препятствия, като се изисква от доставчиците да отделят само 15 минути лице в лице консултации за възстановяване на разходите. Въпреки че приемаме предоставянето на множество сесии, продължителността може да е твърде кратка, за да повлияе на положителната промяна в поведението. В IBT проучвания 11, 12 сесии са продължили 20 до 30 минути. Достъпът на пациентите до това обезщетение е ограничен поради недостатъчното предлагане на клиницистите в първичната медицинска помощ и необходимостта от балансиране на натоварванията, което затруднява планирането на многобройни, чести посещения при един и същ доставчик.
Не е ясно дали настоящото възстановяване на разходи (код на системата за кодиране на общите процедури в здравеопазването G0447) е достатъчно за поддържане на финансово жизнеспособна практика. G-кодове проследяват демонстрационни проекти, по-нови технологии и услуги, които не са класифицирани по съществуващите кодове. G0447 трябва да се таксува с ICD-10 кодове за ИТМ ≥ 30 kg/m 2 (Z68.30-Z68.39; Z68.41–68.45), а Medicare съзастраховането и приспаданията по част Б се отказват. Комитетът за актуализация на системата за относителна стойност се състои предимно от специализирано представителство, разработващо кодове, а когнитивните услуги често се състоят от намалена „стойност.“ Американската асоциация по диабет (и няма общества по вътрешни болести) предостави коментари в процеса на преглед. Настоящата полза не обхваща услугите, предоставяни от физиолози за физически упражнения, психолози, диетолози и здравни треньори, които са неразделна част от интердисциплинарните грижи за пациенти със затлъстяване. Тези съюзнически здравни позиции могат да таксуват само услуги за „инциденти“. Ние вярваме, че тези многобройни бариери пред прилагането ще разубедят клиницистите да предоставят ползата, каквато е.
Съществуват и други стратегии за възстановяване на разходите в първичната медицинска помощ. Годишното посещение на уелнес изисква измерване на ИТМ и изпълнение на план за лечение, фокусиран върху превенцията, предлагащ по-високо ниво на възстановяване. Съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, могат да бъдат таксувани като консултиране и управление, като се използват традиционни E/M кодове. Освен това Medicare Advantage (Част В) позволява на частните застрахователни компании да предоставят същите традиционни обезщетения от част А + В, но те се различават по правила, качество на услугата, покритие, ограничения и разходи. Някои застрахователни компании предлагат уелнес обезщетения, включително консултации за затлъстяване, достъп до индивидуализирани клинични програми, образователни материали и управление на случаи извън ползата от G0447.
Препоръчителни модификации
Предлагаме, че качеството на живот и физическата функция, в допълнение към загубата на тегло, трябва да бъдат включени като основен резултат от интервенциите при затлъстяване при възрастни затлъстели възрастни (Таблица 3). Самостоятелно отчетените везни могат да оценят качеството на живот и прости обективни мерки за физическа функция могат лесно да бъдат получени от помощния персонал. Може да са необходими други мерки за затлъстяване за идентифициране на пациенти с централно затлъстяване. Комбинираните аеробни и съпротивителни упражнения са важни за предотвратяване на саркопения и загуба на кост. Промяната на преференциалното възстановяване на разходи от лекари към други здравни професии (психолози, диетолози, здравни треньори) ще позволи по-ефективно предоставяне на тази полза и ще подобри качеството на грижите и финансовата жизнеспособност. Практиката може да таксува услугата, като по този начин насърчава тези, които разработват кодове за възстановяване на разходи, да увеличат компонента за разходи за практика на RVU. Въпреки че могат да се обмислят пакетни плащания, логистичните предизвикателства при проследяването на спазването могат да повлияят на възстановяването на разходите, ако пациентът не последва лечението.
Таблица 3.
Изисквания за покриване на затлъстяването - предимства за затлъстяване преди Medicare и след Medicare
| Продължителност на посещението в офиса | Редовно посещение в офиса | 15-минутна интензивна поведенческа терапия | Възможност за увеличаване на времето за посещение | Осигурете посещение под редовен E + M базиран на времето код |
| Честота на посещенията | Хронично управление на грижите - без определена времева рамка | Седмично × 1 месец Двуседмично месеци 2–6 Ако отговаря на критериите, месечно 7–12 | Няма промяна | Няма нужда - подобно на Програмата за профилактика на диабета, проучвания с поглед напред |
| Персонал | MD, AP | MD, AP, CNS | Всеки доставчик, предлагащ промяна в поведението | Посещение на делегат при специалист по клинична медицинска сестра |
| Антропометрична мярка | - | ИТМ | ИТМ ≥ 30 kg/m 2 Мъже: WC ≥ 102; WHR> 0,95 Жени: WC ≥ 88; WHR> 0,85 | Офис персонал за измерване на обиколката на талията или съотношението на талията и ханша в допълнение към ИТМ |
| Поведенческа стратегия | Различни - специфични за доставчика | 5 Като интензивна поведенческа терапия, фокусирана върху загуба на тегло | 5 Като фокус върху диета + упражнения | Може да обсъжда компоненти, необходими за обезщетение + да включва консултации за упражнения |
| Мярка за резултат | - | 3 кг отслабване | Загуба на тегло, щадяща мускулите и костите, подобряване на качеството на живот или физическа функция | Включете на практика надлъжното наблюдение на самоотчетените въпросници |
| Такса/код | 99210–99215 | G0447 | G0447 с увеличено възстановяване | Или G0447, или E + M код |
AP асоцииран доставчик; BMI индекс на телесна маса; Специалист по клинична медицинска сестра на ЦНС; E + M Кодекс за оценка и управление; MD лекар; Обиколка на талията на WC; WHR съотношение талия-ханш
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
CMS предприе правилните стъпки за определяне на затлъстяването като основен здравен приоритет. Изчерпателният фокус върху здравето, функциите и качеството на живот при възрастните възрастни, отдалечаването от традиционните резултати, включително ИТМ и загуба на тегло, би увеличило ефективността на ползата. Подчертаването на запазването на мускулите е от решаващо значение за подобряване на успеха и безопасността на интервенциите за отслабване, съобразени с по-възрастните. Всички професионалисти, предоставящи консултации за затлъстяване, трябва да бъдат възстановени, за да създадат и поддържат съвместния екипен подход, необходим за безопасно и ефективно лечение на затлъстяването.
Благодарности
Финансиране
Подкрепена отчасти от Центровете за здраве и стареене в Дартмут и Медицинския департамент, Медицинско училище в Гайзел в Медицински център Дартмут-Хичкок.
Конфликт на интереси
JA Batsis - Получена награда за Американското гериатрично общество/Награда за нов изследовател Merck 2014.
SJ Bartels — Получава финансиране от Националните институти за психично здраве и Центровете за контрол на заболяванията.
- Предизвикателства при лечението на затлъстяването Въпросът за капацитета за вземане на решения
- Данък върху мазнините “, предложен за насочване към епидемия от затлъстяване; Язовецът
- Лекари Решения за тегло Затлъстяване Често задавани въпроси s
- Пълен текст Епидемиология на затлъстяването в предизвикателствата на развиващите се страни и превенция Глобална епидемия
- ESSAY Детско затлъстяване (причини, ефекти и решения) от John Jayson Dela Paz Medium