Дейвид Е. Кърни, Дейвид Лиска, Стефан Д. Холубар

следоперативни

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: Няма; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Няма; (IV) Събиране и събиране на данни: Няма; (V) Анализ и интерпретация на данни: Няма; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Ключови думи: Подобрено възстановяване; рак на дебелото черво; дясна хемиколектомия

Получено: 10 май 2019 г .; Приет: 31 юли 2019 г .; Публикувано: 30 август 2019 г.

Въведение

Периоперативното лечение на пациенти, подложени на дясна колектомия за рак на дебелото черво, е претърпяло значителни промени през последните 20 години. От историческа гледна точка пациентите, подложени на отворена дясна колектомия, ще бъдат приемани ден или два преди операцията за стационарно подготвяне и бръснене на червата, понякога по-дълго, ако се нуждаят от работа, и следоперативният престой от седмица до 10 дни е стандартно, често с постоперативни антибиотици за 48–72 часа и продължителна декомпресия на назогастралната сонда. В съвременната ера на засилено възстановяване и прием на същия ден пациентите, подложени на дясната колектомия, могат да очакват да бъдат приети същия ден като тяхната операция и изписани ден 1-2 след операцията с 30-дневен риск от смъртност от 1-1,5% (1, 2).

Предоперативна

Обучение и консултиране на пациенти

Обучението и ангажираността на пациентите са основни положения на съвременните интегрирани пътища за колоректална грижа. Хирурзите и медицинските сестри участват в подробно обучение на пациентите относно това какво трябва да очаква пациентът в пред- и следоперативната фаза на операцията. Определянето на очакванията на пациентите навреме, особено по отношение на очакваната дата на изписване, оказва значително влияние върху техния следоперативен ход. Описани са ключови следоперативни цели, които пациентите трябва да получат, както и критерии, които трябва да бъдат изпълнени за изписване. Доказано е, че отделянето на време с обучението на пациента може да намали периоперативната тревожност и следоперативната болка (16-20). Рандомизирано контролирано проучване и преглед на Cochrane демонстрират, че психологическата подкрепа и подробното предоперативно образование имат намаляване на LOS и подобрени следоперативни резултати (21, 22). Членовете на екипа, включени в тази дискусия, трябва да включват хирург, анестезиолог, медицински сестри и/или доставчици на напреднали практики (23).

Справяне с модифицируемите рискови фактори

Доказано е, че оптимизирането на някои предоперативни рискови фактори оказва положително въздействие върху изхода на пациента (24-27). Съществуват многобройни инструменти за предоперативна оценка на риска онлайн и в литературата, които могат да помогнат на лекарите при стратификация на риска от пациенти (28-31). Въпреки че тези инструменти могат да подчертаят специфичен идентифицируем риск, има малко доказателства, че тези системи за оценяване оказват влияние върху следоперативните резултати (28). Доказано е, че справянето със специфични модифицируеми рискови фактори като тютюнопушене, алкохол, анемия и хранене подобрява резултатите на пациентите и трябва да се търси при предоперативното посещение.

Пушене и алкохол

Тютюнопушенето е доказан рисков фактор за следоперативни усложнения, особено свързани с рани и дихателни усложнения, и трябва да се обърне внимание на първата консултация (32). Тъй като пациентите с рак на дебелото черво на дебелото черво нямат лукса да отложат операцията си за повече от няколко седмици, въздействието на спирането на тютюнопушенето е ограничено. Минималното ниво на отказване от тютюнопушене, необходимо за намаляване на усложненията, изглежда е 4-8 седмици, но независимо от тази цифра е интуитивно, че пушенето трябва да се обърне внимание на предоперативните посещения (24,25,33).

Доказано е, че злоупотребата с алкохол увеличава следоперативната заболеваемост, особено инфекциите, но не и смъртността (34). Систематичният преглед на обсервационните проучвания и RCT показа, че консумирането на повече от две единици на ден оказва влияние върху следоперативната заболеваемост. Въпреки че се препоръчва въздържане от поне четири седмици, дори въздържането за по-кратки периоди ще помогне в периоперативната фаза, особено за пациенти, склонни към синдроми на отнемане на алкохол. Преодоляването на хранителните дефицити при употребяващите тежък алкохол (напр. Дефицит на тиамин) също трябва да се извърши при това посещение.

Анемия

Хранителна оптимизация

Профилактика на следоперативно гадене и повръщане

Профилактични антибиотици и подготовка на кожата

Ясно е, че предоперативните интравенозни антибиотици, прилагани в рамките на 60 минути преди разреза, намаляват SSI. Преглед на Cochrane относно профилактичните антибиотици през 2014 г. показа намаляване на SSI от 39% на 13% (57). Антибиотичната профилактика трябва да се ръководи от местната болнична политика; стандартният режим, използван в нашата институция, е метронидазол, комбиниран с трето поколение цефалоспорин за случаи на червата; с метронидазол и ципрофлоксацин за пациенти с алергия към пеницилин. Обеззаразяването на кожата традиционно се извършва с разтвори, съдържащи йод. Последните доказателства от първо ниво за употребата на хлорхексидин-алкохолни разтвори при колоректални пациенти показват значително предимство на тези средства пред традиционния йоден препарат за кожа (58). Има ограничени доказателства в подкрепа на предоперативните антисептични душове в колоректалната хирургия, но се счита за „най-добра практика“ и е включен като част от нашия пакет за превенция на SSI (59,60). Косата, която ще бъде в хирургичното поле, трябва да бъде подстригвана, а не обръсната и това трябва да се извършва непосредствено преди операцията.

Механична подготовка на червата

Употребата на механична подготовка на червата при колоректална хирургия е широко проучена и актуализираните прегледи на Cochrane постоянно показват липса на различия в степента на SSI, анастомотично изтичане, инфекция на органно пространство, смъртност, LOS или повторна операция (61). Последните големи проучвания на база данни обаче поставят това под въпрос с данни от NSQIP, които показват, че добавянето на перорални антибиотици към механичната подготовка на червата намалява скоростта на SSI, скоростта на изтичане на анастомоти, илеуса и голямата заболеваемост (62). Изглежда, че добавянето на перорални антибиотици към механичната подготовка на червата обяснява намаляването на инфекциозните усложнения. Мета-анализ през 2016 г. на RCT, включващ колоректални пациенти, които са получили механична подготовка на червата, както и перорални и интравенозни антибиотици, показват намаляване на инцизионната скорост на SSI, но не и разлика в степента на скоростта на SSI в органното пространство (63). Провеждат се опити при десностранни резекции на дебелото черво, за да се определи дали ентералните антибиотици, без механичната подготовка, са адекватни.

Предоперативно гладуване и управление на течности

Интраоперативни съображения

Анестезия

Аналгезия

Следоперативна

Ранна мобилизация

Ранната мобилизация се насърчава силно като част от подобрена програма за възстановяване и пациентите се насърчават да седнат от леглото и да ходят по отделението вечерта на операцията си; храна трябва да се приема и на стола. Продължителната почивка в леглото е свързана с повишен риск от дълбока венозна тромбоза (DVT), ателектаза и намалена мускулна маса (80,81). Въпреки че доказателствата за ранна мобилизация при колоректални пациенти се извличат главно от други дисциплини, някои данни от неотдавнашен систематичен преглед предполагат по-кратък LOS при коремна хирургия (82). Това, което е известно, е, че продължителната почивка в леглото след коремна операция е свързана с трикратно увеличаване на белодробните усложнения (83). Както при другите елементи на обсъдените тук програми за подобрено възстановяване, тези интервенции трябва да се извършват в тандем, тъй като неадекватният контрол на болката или неспособността за отстраняване на катетъра на Foley ще намали вероятността от ранна мобилизация.

Следоперативна аналгезия

Канализация/тръби

Орогастралните сонда, поставени след въвеждане на анестезия, се използват за отворени и лапароскопски случаи в нашата институция и се отстраняват преди пациентът да се събуди. Те помагат при стомашна декомпресия и са полезни при лапароскопски случаи чрез увеличаване на оперативното пространство и намаляване на риска от стомашно увреждане. Единствената индикация за поставяне на назогастрална дренираща тръба, която ще бъде оставена след операцията, е ако пациентът има обструктиращ рак на дясното дебело черво със свързано разширяване на тънките черва. Рутинното използване на коремни дренажи за операция на рак на дебелото черво не се препоръчва. Катетрите на Foley се отстраняват рано на първия ден след операцията, за да се улесни ранното мобилизиране.

IV течности и хранене

Като част от протокола за подобрено възстановяване на пациентите се разрешават течности вечер след операцията им и бързо се преминават към диета с ниски остатъчни количества, ако това се толерира. Забавянето на възобновяването на диетата след голяма операция увеличава заболеваемостта, удължава следоперативния илеус и увеличава и LOS (85). Диетичните добавки се използват, за да отговорят на повишените физиологични и калорични изисквания (86). С ранното възобновяване на диетата и пероралните хранителни добавки, интравенозните течности не са необходими за повечето пациенти след правилната колектомия (6). Ако се изискват поддържащи течности, трябва да се избягва употребата на прекомерни количества 0.9% физиологичен разтвор, тъй като това е доказано, че причинява хиперхлоремична ацидоза и претоварване на интерстициалната течност. Многобройни проучвания демонстрират вредните ефекти от прекалено ревностното използване на 0,9% физиологичен разтвор след операцията (87-89).

Избягване на следоперативен илеус

Одит

Трябва да се подчертае значението на одита в съвременното управление на колоректални пациенти. Много европейски държави извършват национални одити с годишни доклади за сурови резултати, за да осигурят контрол на качеството и спазване на протокола, а в САЩ програмата ACS NSQIP събира и сравнява данни от стотици болници. Отделните болници или болнични групи трябва да извършват свои собствени одити, за да осигурят придържане към специфични елементи на периоперативните грижи, които не са включени в националните по-големи одити. Пациентите, подложени на дясна хемиколектомия за рак на дебелото черво, се грижат от много здравни специалисти, а одитът на резултатите на пациентите трябва да включва всички дисциплини и резултатите, предоставени обратно на цялата група. Прегледът на Cochrane показа, че одитът и обратната връзка имат значителен ефект върху спазването на специфичния протокол в медицинските професии (92). Доказано е също така, че ако одитът отпадне от подобрените програми за възстановяване, спазването спадне и LOS се увеличава (93).

Спорни теми

Подобрено възстановяване при възрастни хора

Антагонисти на опиоидните рецептори

Антагонистите на опиоидните рецептори се използват в колоректалната хирургия за намаляване на ефектите от следоперативния илеус. Тези антагонисти на µ-опиоидните рецептори могат да подобрят индуцираната от опиоиди дисфункция на червата, без да обръщат аналгезия поради ограничената им способност да преминат през кръвно-мозъчната бариера. Тези агенти включват алвимопан, метилналтрексон, налоксон и налоксегол (5). Alvimopan е най-широко изследван в колоректалната хирургия и е единственият агент, одобрен за употреба в стомашно-чревната хирургия от FDA. Мета-анализ на RCT, оценяващ алвимопан, показва намаляване на следоперативния илеус в шест от осемте RCT, като два не показват подобрение (97). Alvimopan е ограничен до пациенти, получили предоперативна доза и само за резекции на отворено черво (включително лапароскопски процедури, които са превърнати в отворени) с първична анастомоза. Употребата му трябва да се избягва при пациенти, които са приемали повече от 7 последователни дни терапевтични дози опиоиди преди операцията.

Рехабилитация

GDFT е интраоперативен интравенозен интравенозен подход, при който се дават болуси на течности, за да се достигне почти максимален ударен обем, обикновено измерен с доплер в хранопровода. Това кара сърцето да работи в максималната точка на кривата на Старлинг и има теоретичната полза от подобряването на доставката на кислород до тъканите (102). Ранните проучвания показват предимство на GDFT пред конвенционалната течна терапия при колоректална хирургия с намаляване на инфекциозни усложнения, следоперативен илеус и по-кратък LOS (103-105). По-новите проучвания обаче не успяха да покажат полза от GDFT в настройката на подобрена програма за възстановяване (106 107). В резултат на това насоките на обществото препоръчват използването на GDFT за високорискови пациенти и при пациенти, подложени на операция с голяма вътресъдова загуба на течности (5,6).

SSI пакети

Заключения

Изпълнението на цялостен план за периоперативни грижи за пациенти, подложени на дясна хемиколектомия за рак на дебелото черво, изисква закупуване от хирурзи, анестезиолог, медицински сестри, свързани медицински специалисти и самите пациенти. Ползите от такъв път са ясни и са от полза за болницата, здравните специалисти и най-важното за пациента.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Авторите носят отговорност за всички аспекти на работата, като гарантират, че въпросите, свързани с точността или целостта на която и да е част от работата, са подходящо проучени и разрешени.