Училище по фармация, Университетът в Куинсланд, Бризбейн, Qld, Австралия

представяне

Болница Уесли, Бризбейн, Qld, Австралия

Международна инициатива за стандартизация на дисфагията, Бризбейн, Qld, Австралия

Кореспонденция: Д-р Julie A Y Cichero, почетен старши научен сътрудник, Фармацевтично училище, Център за върхови постижения на Pharmacy Australia, Университетът в Куинсланд, 20 Cornwall Street, Бризбейн, Qld, Австралия.

Училище по фармация, Университетът в Куинсланд, Бризбейн, Qld, Австралия

Болница Уесли, Бризбейн, Qld, Австралия

Международна инициатива за стандартизация на дисфагията, Бризбейн, Qld, Австралия

Кореспонденция: Д-р Julie A Y Cichero, почетен старши научен сътрудник, Фармацевтично училище, Център за върхови постижения на Pharmacy Australia, Университетът в Куинсланд, 20 Cornwall Street, Бризбейн, Qld, Австралия.

Резюме

Умения за орално развитие, необходими за преминаване от млечни храни към първи твърди храни

Както традиционните подходи за хранене с лъжица, така и под ръководството на бебето са съгласни, че бебетата се нуждаят от способността да седят (по средната линия) с малко или никаква опора като предпоставка за безопасното хранене на бебето. Освен това способността да сигнализира за готовност за хранене е важен признак за развитие. Кърмачетата сигнализират за готовност, като отворят уста, довеждат ръка до устата си, а също така посегат към храната или приборите на родителите по време на хранене. Има подразбиращо се разбиране, че определени моторни и физически етапи и готовност за развитие трябва да са налице, за да може бебето да е готово да започне да яде твърда храна. В допълнение към препоръката за започване на твърдо вещество на или около 6-месечна възраст, родителите трябва да имат предвид признаци на готовност за кърмачета, когато за първи път въвеждат твърди храни, както е отбелязано както в препоръките за хранене на бебета в Обединеното кралство, така и в австралийските насоки (DH 2003; NHMRC 2012).

Ключова разлика между подхранването с лъжица и подхода за отбиване, ръководен от бебето, е в текстурата на предлаганите храни. Традиционното хранене с лъжица започва с гладко течно пюре, докато защитниците на ръководеното от бебето отбиване препоръчват парчета плодове, меко приготвени зеленчукови пръчици, ивици месо, пръсти препечен хляб и ивици сирене на парчета, достатъчно големи, за да може бебето да ги вземе с някои стърчат от юмрука на бебето (Rapley 2011). Тези препоръки се основават на предпоставката, че бебетата на 6-месечна възраст могат да дъвчат и че, за да станат опитни в дъвченето, бебетата просто се нуждаят от опит (Rapley 2011). Необходимо е обаче по-задълбочено разбиране на оралното развитие на бебето, за да се оцени сложността на безопасното орално манипулиране на първите твърди вещества.

За кърмачета, приемащи млечни храни, независимо дали чрез гърди или бутилки, млякото се доставя директно в задната част на устната кухина, оптималното място за започване на рефлекс на преглъщане. За да управлява успешно първите твърди вещества, обаче, бебето трябва да приеме твърдите вещества в предната част на устата и след това активно да използва езика, за да транспортира болуса до задната част на устната кухина, за да се задейства рефлексът на лястовицата (Evans Morris & Dunn Klein 2000; Rudolph & Thompson Link 2002). При пюретата, след като болусът бъде преместен от предната част на устата към гърба, основата на езика пада от защитната си позиция и прокарва болуса през гърлото, покрай дихателните пътища и в хранопровода (Rudolph & Thompson Link 2002; Дурвасула и др. 2014).

За твърди вещества, които изискват дъвчене, е необходим по-сложен процес. Храната трябва ефективно да се раздели на по-малки парчета, да се обвърже със слюнка и след това да се транспортира до задната част на устата за поглъщане. Ранното дъвчене на кърмачетата е примитивен модел на дъвчене нагоре-надолу (Evans Morris & Dunn Klein 2000; Rudolph & Thompson Link 2002). Този модел е подходящ за малки парчета мека храна, но неадекватен за твърди храни или такива, съдържащи фибри, като ленти месо. Парчета храна трябва да се поставят върху хребетите на венците до езика за гризане (Gisel 1991; Evans Morris & Dunn Klein 2000). По време на този процес езикът не е в състояние да защити ефективно гърлото и отворените дихателни пътища отдолу, особено в ранните дни на усвояване на ново умение (Hiiemae & Palmer 1999; Palmer & Hiiemae 2003). Това увеличава риска от задавяне, особено ако в устата са големи парчета, които биха могли да блокират дихателните пътища. Различните текстурирани храни изискват различни количества дъвкателна сила и издръжливост. Банан или авокадо изисква по-малко дъвчене и по-малко време за дъвчене, отколкото парче препечен хляб, например (Gisel 1991; Hiiemae & Palmer 1999; Mishellany и др. 2006). Използвайки подход на хранене с лъжица, бебетата първо се запознават с пасирани храни, където болусът вече е образуван и след това те практикуват преместването му в задната част на устата за преглъщане. Оттук бебето преминава към пюрета с меки бучки, след това меки храни и постепенно по-твърди и влакнести текстурирани храни (Gisel 1991; Evans Morris & Dunn Klein 2000; Rudolph & Thompson Link 2002; Durvasula и др. 2014). Мускулната сила и издръжливост и прецизност на движенията се изграждат постепенно с течение на времето, подобно на това, което бихте очаквали от програма за тежести, пригодена за вас във фитнес зала. Малко като бебе напредва в брутното двигателно развитие от търкаляне, пълзене, изправяне, ходене, подобен, но по-малко очевиден процес на развитие се случва в оралната фаза.

Поникването на зъбите допълнително подобрява способността за разграждане на твърда, влакнеста и дъвчеща храна. Зъбите започват да се пукат в предната част на устата обикновено между 6 и 8 месеца, а тези в задната част от 12–24 месечна възраст. Преминаването от модела на дъвчене към развитието на ротационен модел на дъвчене обикновено не се случва до 12-месечна възраст или по-късно (Rudolph & Thompson Link 2002; Durvasula и др. 2014). Никненето на зъби и физиологичното развитие на дъвченето се вписват добре с препоръка за гладки храни до около 8 месеца и по-предизвикателни текстури от 12-месечна възраст. Тези модели на орално и физическо развитие са добре документирани (Gisel 1991; Evans Morris & Dunn Klein 2000; Carruth & Skinner 2002). Както се отбелязва клинично, когато децата нямат необходимата сила за дъвчене или издръжливост за разграждане на храните, те често ги държат в устата или бузите, за да омекнат със слюнка и/или се опитват да погълнат парченца цели, като по този начин увеличават риска от запушване на дихателните пътища (Gisel 1991; Еванс Морис и Дън Клайн 2000).

Имайте предвид, че в култури без готов достъп до пюрирани храни тази модификация на текстурата все още се среща. Възрастните осигуряват предварително дъвчена храна на кърмачета като първа храна в Папуа Нова Гвинея, Лаосската народнодемократична република Югоизточна Азия, Китай, САЩ и много други части на света (Lepowsky 1985; Holmes и др. 2007; Джоу и др. 2009). Когато възрастните дъвчат храни, храната обикновено се смила на малки частици с размер около 2 mm и се свързва заедно със слюнка, за да образува мека, влажна сплотена топка (Prinz & Lucas 1995; Mishellany и др. 2006; Фостър и др. 2011). Практиката на предварително дъвчене на храна за бебета отразява антропологичното значение на намаляването на риска от задавяне.

Влияние на предлаганата текстура на храната върху вида и количеството на консумираните хранителни вещества

Подходът към първите твърди вещества оказва влияние върху количеството и видовете консумирани хранителни вещества. Желязото е микроелемент, необходим за развитието на нормални червени кръвни клетки, здрава имунна функция, когнитивно развитие, засилена оксигенация и сигнализиране за глад (Baker и др. 2010). Осемдесет процента запаси от желязо при новородени се натрупват през последния триместър на бременността, в резултат на което бебето има достатъчно запаси от желязо до около 6-месечна възраст (Butte и др. 2002). Здравословните бебета се нуждаят от много малко желязо в началото на живота си (

0,27 mg/ден); до 6-месечна възраст обаче Австралийският национален съвет за здравни и медицински изследвания препоръчва 11 mg/ден (NHMRC 2012), като диетичните референтни стойности за желязото в тази възрастова група варират в различните страни. Концентрацията на желязо в майчиното мляко е средно 0,35 mg/l (диапазон 0,2–0,4 mg/l). Това обаче варира от майка на майка (Butte и др. 2002; пекар и др. 2010). Кърмата се счита за лош източник на желязо и не се подобрява с добавки от майката (Butte и др. 2002). По този начин е очевидна необходимостта от богати на желязо безплатни храни от 6-месечна възраст (Butte и др. 2002).

Някои проучвания показват, че отбиването, ръководено от бебета, може да се окаже защитно срещу затлъстяване, тъй като е установено, че децата, отбити с бебешки подход, имат по-нисък индекс на телесна маса (ИТМ), отколкото тези, отбити с традиционно хранене с лъжица (Brown & Lee 2013 ). Въпреки че бебетата в кохортата, ръководена от бебета, са с по-леко телесно тегло, 75% от цялата кохорта попада в границите на здравословното тегло, като 4% са с поднормено тегло и само 2% се считат за наднормено тегло. По-конкретно, 86% от бебетата в групата за отбиване, ръководена от бебета, са с нормално тегло, 8% с наднормено тегло и 5% с поднормено тегло. В групата за хранене с лъжица 78% се считат за нормално тегло, 19% с наднормено тегло и 3% с поднормено тегло (Brown & Lee 2013). Авторите обаче отбелязват, че комбинацията от стил на хранене на майката в тандем с подход за отбиване обяснява техните резултати. Съобщава се, че майките, следващи подход за отбиване, ръководен от бебето, са по-спокойни по отношение на храненето, осигуряват по-малък натиск на детето да яде и са по-малко загрижени за наддаването на тегло на детето. Отбиването, ръководено от бебета, също е свързано с повишено участие на бебетата в семейни ястия и излагане на домашно приготвени семейни ястия (Brown & Lee 2013).

Има разлика в количеството консумирана храна, използвайки двата подхода. В голямо надлъжно проучване Райт и др. (2011) установяват, че повечето бебета на 8-месечна възраст получават храна за пръсти веднъж на ден, но само половината от кохортата имат храни за пръсти повече от веднъж на ден. Ако не се консумира пюрирана/пюрирана храна, под въпрос е дали твърдите храни за пръсти, предлагани веднъж на ден, ще бъдат достатъчни, за да отговорят на хранителните нужди и нуждите за растеж. Браун и Лий (2013) отбелязват, че кърмачетата, отбити с използване на подход за отбиване, ръководен от бебе, са имали 5-6 млечни храни на ден, като 70% все още получават нощни млечни храни, докато групата за хранене с лъжица има 4-5 млечни храни на ден с 46 %, получаващи нощни млечни храни. Arden and Abbott (2015) съобщават, че майките, използващи подхода, ръководен от бебето, предлагат храна за пръсти, но те не се притесняват дали храната е погълната поради нагласата, че „до навършване на една храна е за забавление“. От допълнително безпокойство майките съобщават, че млякото е достатъчно, докато бебетата навършат една година и че биха предпочели бебетата им да имат мляко, отколкото да се хранят от твърди вещества. Тези данни предполагат, че обемът на консумирана храна с помощта на подхода, ориентиран към бебето, може да не е достатъчен, за да отговори на хранителните нужди и нуждите на детето за растеж.

Пригодност на бебето, водено от бебето, за недоносени или забавени в развитието бебета

Детското отбиване не е подходящо за всички бебета. Както беше отбелязано по-горе, недоносените бебета, особено родените преди или в последния триместър, имат по-високи нужди от желязо, отколкото бебета с недоносени деца (Бейкър и др. 2010). Повечето недоносени бебета също изпитват затруднения при управлението на твърди частици дори на 12-месечна възраст (Hawdon и др. 2000). В допълнение, въвеждането на твърди вещества твърде рано за недоносени деца може да доведе до избягване на поведението при хранене (Chung и др. 2014). Докато доносените бебета започват да посягат към храна между 4 и 7 месеца, обикновено до 8 месеца кърмачетата се самохранват и правят това без да се чупят (Райт и др. 2011). Кърмачетата, които са забавени в развитието в други груби двигателни етапи като ходене, също показват забавяне в развитието във възрастта, до която достигат за храна и др. 2011). Тази съвпадение между брутното двигателно развитие и готовността за храна за пръсти засилва препоръката да се разглеждат сигналите за готовност, за разлика от хронологичната възраст или дори коригираната възраст на недоносените или забавени в развитието бебета, за да се ръководи безопасното въвеждане на твърди вещества.

Необходимостта от по-нататъшни добре проектирани изследвания

Публикуваното изследване за отбиване, ръководено от бебета, има методологически недостатъци, които могат да пристрастят резултатите и интерпретацията на данните. Досегашните изследвания разчитат на родителски доклад, а не на обективна безпристрастна оценка (Райт и др. 2011; Rowan & Harris 2012; Браун и Лий 2013; Мур и др. 2014; Arden & Abbott 2015). Някои изследвания показват пристрастия към измерване или вземане на проби. Например, в едно проучване майките, които са участвали в подхода, ориентиран към бебето, са отговорили чрез интернет проучвания, докато са взети обективни лабораторни мерки за групата за хранене с лъжица (Townsend & Pitchford 2012), в друго проучване участниците са извлечени изключително от онлайн форуми за отбиване, ръководено от бебета (Rowan & Harris 2012), и в друго проучване бяха изключени бебета, които не са успели да процъфтяват или са имали детски здравословни проблеми (Brown & Lee 2013). Всички проучвания, докладвани тук, са по-скоро наблюдателни, отколкото експериментално сравнение на двата подхода. Демографските различия също се забелязват в проучванията, като майките, възприели подхода за отбиване, воден от бебето, имат статистически значително по-високи нива на образование от тези в традиционните групи за хранене с лъжица, които доброволно участват в подобни изследвания (Brown & Lee 2011). Препоръката за добре проектирано, рандомизирано контролно проучване е добре поставена (Cameron и др. 2012).

Обобщение

Конфликт на интереси

Авторът няма конфликт на интереси за разкриване.