Бенджамин Дисни

1 Катедра по гастроентерология, болница „Джордж Елиът“, Нанитън, Великобритания

Найджъл Трудгил

2 Катедра по гастроентерология, Обща болница Sandwell, West Bromwich, Великобритания

Резюме

50-годишен мъж с краен стадий на бъбречна недостатъчност е насочен от своя общопрактикуващ лекар с диспептични симптоми. При по-нататъшен разпит пациентът се оплака от 10-годишна история на чести оригвания. Това беше значително по-лошо след хранене и по време на стрес. Той не е имал нощно оригване и епизодите на оригване са били по-редки, когато пациентът е говорил или е разсеян. Няма анамнеза за гастро-езофагеален рефлукс, повръщане, дисфагия, загуба на апетит или загуба на тегло. Диагностициран е с прекомерно, вероятно надстомашно, оригване. По-нататъшно разследване не беше счетено за необходимо. Оттогава симптомите му се уреждат с прости уверения и обяснения за произхода им, предоставени по време на посещението в клиниката.

Въведение

Оригването, известно още като ерукция, е звуковото изтичане на въздух от хранопровода във фаринкса. 1 По време на всяко поглъщане между 8 и 32 ml въздух се поглъща и попада в стомаха. 2 Прекомерното раздуване на стомаха поради погълнат въздух се избягва чрез рефлукс на въздуха по време на оригване. Разтягането на стомаха води до преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер, вагиално медииран рефлекс, който позволява на въздуха да влезе в хранопровода през отпуснат сфинктер, с последващо експулсиране през устата. 1 3–5 Следователно оригването е част от ежедневния опит и може да се счита за нарушение само когато симптомите стават чести и тревожни, особено в социални ситуации, за пациента. 1 6 Проучвания в общността показват, че хората рядко се консултират със своя общопрактикуващ лекар с този симптом. 7

В продължение на много години се предполагаше, че прекомерното оригване се дължи на прекомерно поглъщане на въздух в стомаха или аерофагия, с последствие от изтичане на газ от стомаха и оригване. Стана ясно обаче, че аерофагията и прекомерното оригване са различни състояния с различни патофизиологични механизми. 1 Прекомерното оригване може да бъде разделено на прекомерно стомашно или надстомашно оригване. 8 Стомашните оригвания обикновено са физиологични, неволни и се появяват до 30 пъти на ден. 1 Супрагастриалните оригвания възникват в резултат на бърз поток на въздух в хранопровода, който не достига стомаха. 8 Супрагастриалните оригвания са доброволни и могат да се считат за поведенчески. 1 Пациентите, които се представят с прекомерно оригване като основен симптом, обикновено имат повишена честота на супрагастриални, но не стомашни оригвания. Пациентите с аерофагия, по-редки състояния, поглъщат големи количества въздух, имат подуване на корема и подуване на корема и в резултат на това може да се увеличи стомашната оригване. 9

Прекомерното оригване може да придружава както гастро-езофагеална рефлуксна болест (GORD), така и функционална диспепсия с докладвана честота между 40 и 80%, въпреки че преобладават други симптоми. 5 10 11 Предполага се, че надстомашното оригване е реакцията на пациента на неприятно чувство на хранопровода, тъй като супрагастриалното оригване може да се появи няколко секунди след появата на епизод на рефлукс, въпреки че е отбелязано също, че оригването предизвиква епизоди на рефлукс при някои пациенти. 12 Аерофагия може да усложни непрекъснатата терапия с положително налягане в дихателните пътища, когато се използва за обструктивна сънна апнея. 13

Психологическите и поведенчески фактори играят ключова роля при пациенти с прекомерно оригване. Епизодите на оригване значително намаляват, когато пациентите с прекомерно оригване не знаят, че са наблюдавани, а също и когато са разсеяни. 14 Симптомите на оригване след това се засилват, когато пациентите знаят, че са наблюдавани. 14 Накрая, супрагастриалните оригвания почти липсват по време на сън. 15

Клинични характеристики

Пациентите с прекомерно надстомашно оригване могат да съобщават за оригване до 20 пъти в минута. 16 Те могат допълнително да опишат епигастриален дискомфорт, гадене и повръщане, ранно засищане, подуване на корема и коремно раздуване. 1 16–19 Като се има предвид връзката на оригването с GORD, пациентите могат да имат типични симптоми на гастро-езофагеален рефлукс на киселини и регургитация. 5 Пациентите с прекомерно надстомашно оригване характерно проявяват прекомерно оригване по време на консултацията. Симптомите често са отдавна съществуващи, преди да бъде достигната диагнозата с липса на информираност за особено надстомашно оригване, допринасящ фактор. 17 19 20 Предложените диагностични критерии за аерофагия и прекомерно оригване са изброени в клетка 1.

Клетка 1

Римски диагностични критерии за нарушения на оригването 6

Диагностични критерии за аерофагия *

Трябва да включва всичко от следното:

Неприятно повтарящо се оригване поне няколко пъти седмично

Поглъщане на въздух, което обективно се наблюдава или измерва

Диагностични критерии за неуточнено прекомерно оригване *

Трябва да включва всичко от следното:

Неприятно повтарящо се оригване поне няколко пъти седмично

Няма доказателства, че прекомерното поглъщане на въздух е в основата на симптома

* Критерии, изпълнени през последните 3 месеца, с поява на симптомите най-малко 6 месеца преди диагнозата.

Пациентите с нарушения на оригването съобщават за значително безпокойство, а прекомерното оригване е описано при пациенти с психични разстройства, като обсесивно компулсивно разстройство и хранителни разстройства. 17 21 22 Пациентите с надстомашна оригване имат нарушено здравословно качество на живот. Това се дължи на комбинация от нарушено социално функциониране и изолация, нарушено психическо здраве и жизненост и повишена болка в тялото. Оригването може да бъде силно и социално разрушително, което да доведе до смущение и увеличаване на социалната изолация. 16 23

Диагностика и изследване

Подробната анамнеза обикновено е ключът към диагностицирането на причината за прекомерното оригване на пациента. Историята трябва да се фокусира върху честотата на оригване, появата по време на сън или други дейности - например след хранене, ефекта на стрес и наличието на дисфагия, загуба на тегло, симптоми на гастро-езофагеален рефлукс, диспепсия, раздуване на корема и психиатрична коморбидност . 1 Каре 2 описва типичен план за изследване на пациент с прекомерно оригване.

Каре 2

Клинично изследване за прекомерно оригване 1 16

Честота на оригване

Поява на оригване по време на сън или други дейности

Ефект от стреса

Наличие на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГОРД), диспепсия, дисфагия, загуба на тегло, психиатрична коморбидност

Рентгеново изследване на корема

Изследвания на импеданса на хранопровода

Суперагастриални оригвания с висока честота

Нормално поглъщане на въздух

Инхибитор на протонната помпа, ако е посочен

Ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, ако е показана, за да се изключи органичната патология

Съобщената възраст при диагностициране варира между 46 и 58 години и въпреки че рискът от злокачествено заболяване е много нисък, трябва да се предприеме ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, когато прекомерното оригване е придружено от други симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт, които отговарят на критериите за изследване. 17 19 24 Може да са необходими допълнителни разследвания, за да се изключат други разстройства като GORD или преживяване. Най-полезното разследване, когато GORD може да допринесе и няма отговор на изпитване на инхибитор на протонната помпа два пъти дневно (PPI), е амбулаторно проследяване на рН на хранопровода и импеданса. Прекомерното оригване може да придружава ГОРД, а в някои случаи оригването може да предизвика ГОРД и следователно това е важна диагноза, за да се изключи и да се лекува по подходящ начин с ИПП. 6 10 12 При мониторинг на рН/импеданс пациентите с GORD характерно имат прекомерен брой или продължителност на епизоди на киселинен рефлукс, свързани с рефлукс на газ или течност, докато пациентите с надстомашно оригване ще имат многобройни епизоди на погълнат газ, които веднага се нагряват.

Ако диагнозата остане несигурна, комбинацията от манометрия с висока разделителна способност (HRM) с мониторинг на импеданса ще направи разлика между стомашни и надгастрални оригвания и руминация. 25 Стомашните оригвания се характеризират с релаксация на долния езофагеален сфинктер, ретрограден въздушен поток в хранопровода, едновременно повишаване на налягането в хранопровода (феномен на общата кухина) и релаксация на горния езофагеален сфинктер след началото на ретроградния въздушен поток. 25

Два механизма са в основата на надстомашната оригване - изтласкване на въздуха и всмукване на въздух. Първо, свиването и аборалното движение на диафрагмата създават повишено отрицателно налягане в гръдната кухина и хранопровода, с последващо отпускане на горния езофагеален сфинктер, което води до приток на въздух в хранопровода, последван от незабавно ретроградно изтласкване на въздуха чрез напрежение (въздух смучене). Вторият механизъм, открит при по-малка част от пациентите, включва едновременно свиване на мускулите на основата на езика и фаринкса, което води до приток на въздух с последващо изхвърляне поради натоварване (изтласкване на въздуха). 1 8 25

Повтарящото се супрагастриално оригване се среща при повечето (70%) от пациентите с прекомерно оригване, като оригванията се появяват до всеки 2 s. 25 Този повтарящ се модел не се наблюдава при стомашна оригване. При руминация, комбинираният HRM с мониторинг на импеданса класически показва рязко покачване на интрагастриалното налягане (абдоминално-стомашен щам) от поне 20 mm Hg над изходното ниво със съответния ретрограден градиент на налягане и движение на стомашното съдържание през долния езофагеален сфинктер до устата 10 s от деформацията. Това е последвано от първична или вторична езофагеална перисталтика за връщане на съдържанието на хранопровода в стомаха. 20 Фигура 1 е комбинирано HRM и импедансно проучване при пациент с излишно оригване и симптоми на гастро-езофагеален рефлукс. Супрагастралното оригване предизвиква множество епизоди на киселинен рефлукс при този пациент.

прекомерно

Комбинирана манометрия с висока разделителна способност, мониторинг на рН и импеданс при пациент с прекомерно оригване и симптоми на гастро-езофагеален рефлукс. Горният езофагеален сфинктер е в горната част на фигурата, а долният езофагеален сфинктер и стомах в долната част. Контракцията и аборалното движение на диафрагмата създава повишено отрицателно налягане в хранопровода, с последващо отпускане на горния сфинктер на хранопровода. Това води до приток на въздух в хранопровода, разглеждан като прогресивно покачване на импеданса, прогресиращо надолу по хранопровода, последвано от незабавно ретроградно изтласкване на въздуха (изсмукване на въздух). Супрагастриалната оригване е свързана с отпускане на долния езофагеален сфинктер и рефлукс на киселина в хранопровода по следата на рН (най-ниската бяла линия) в долната част на фигурата.

Управление

За съжаление, доказателствата за лечение на прекомерна оригване са ограничени. Изчерпателното обяснение на причината за симптомите и успокоението на пациента са важни части от първоначалното лечение и може да са всичко, което се изисква.

Има някои доказателства за ролята на поведенческите терапии при лечението на пациенти с прекомерно оригване. Логопедичната терапия, фокусирана върху глоталните движения и контрола на дишането, доведе до значително намаляване на симптомите при над 50% от пациентите с прекомерно надстомашно оригване. 19 Това обаче беше малко, отворено проучване, включващо само 11 пациенти. Съобщава се, че други поведенчески терапии като диафрагмално дишане, когнитивна поведенческа терапия и биологична обратна връзка са ефективни. 20 22 26–29 Съобщава се, че хипнозата е полезна в доклад за един случай. За съжаление, недостигът на терапевти, запознати с тези терапевтични подходи, означава, че такива лечения не са широко достъпни.

Съвсем наскоро обаче се съобщава за поведенческа терапия в офис, с добра степен на отговор (80%) при серия от пет пациенти. 31 Пациентите са разположени в легнало положение и са помолени да дишат бавно (приблизително осем вдишвания в минута) и диафрагмално (с корем, но не и гърдите си да се движат, докато дишат) с широко отворена уста, за да се предотврати преглъщането. Ако това е било успешно, пациентите са били помолени да изпълняват същата техника, докато седят и продължават ежедневната практика у дома. У дома пациентите са помолени да държат устата си отворена първоначално, но когато са публично помолени да я държат леко отворена. Широко отваряне на устата е използвано за прекъсване на атаката на оригване. 31 По анекдотичен начин е отбелязано, че молбата на пациента да изпъква езика си или да държи устата си леко открехната е спряна от пристъп на оригване по време на консултация.

Диетичната промяна често се препоръчва при пациенти с прекомерно оригване. Това включва избягване на дъвка и газирани напитки, пиене през сламка, ядене бавно и насърчаване на малки лястовици. 6 Наскоро бе доказано, че баклофенът (агонист на рецептора на у-аминомаслена киселина) е ефективен за намаляване на симптомите на супрагастрална оригване чрез увеличаване на по-ниското налягане в сфинктера на хранопровода и намаляване на скоростта на преглъщане. 32 Странични ефекти на сънливост и трудности с концентрацията, макар и леки, са съобщени при 33% от пациентите в проучването, ограничавайки ползата от него като потенциално терапевтично средство. Клоназепам се използва успешно за лечение на аерофагия при деца, с докладвана степен на ремисия от 66,7%. 33

Ако от симптомите или изследванията на пациента се смята, че ГОРД може да допринесе за прекомерното оригване, тогава трябва да се започне терапия с ИПП. Ако оригването остава основна грижа, тогава могат да се предприемат и горните поведенчески мерки. Антирефлуксната хирургия ще намали честотата на стомашна оригване, но е вероятно да доведе до подуване на корема със задържан погълнат въздух поради увреждане при оригване след операция и не е показана извън лечението на GORD. 16 23

Заключения

Прекомерното оригване е резултат от прекомерно надстомашно или стомашно оригване или аерофагия и може да се прояви като симптом, свързан с GORD. Когато пациентите имат оригване като преобладаващ симптом, супрагастралните оригвания са основната причина с типичен модел, наблюдаван при проучвания за УЧР и импеданс. Прекомерното оригване, особено надстомашно, може да се счита за поведенческо или функционално разстройство, като органичната патология се среща рядко. Липсват контролирани проучвания за ефективно лечение, въпреки че поведенческите терапии изглеждат обещаващи.

Бележки под линия

Сътрудници: И двамата автори допринасят еднакво за написването на ръкописа.

Конкуриращи се интереси: Нито един.

Съгласие на пациента: Получено.

Провенанс и партньорска проверка: Не е въведен в експлоатация; вътрешно партньорска проверка.