Y. Claire Wang 1, Rachel C. Shelton 2

препоръките

Произход: Това е редакция за гости, поръчана от редактора на раздела Тао Мао (Департамент по здравно образование, провинциален център за контрол и профилактика на заболяванията провинция Дзянсу, Нанкин, Китай).

Получено: 24 октомври 2017 г .; Приет: 01 ноември 2017 г .; Публикувано: 30 ноември 2017 г.

Въпреки неотдавнашното плато на разпространението на детското затлъстяване, почти 1 на 3 деца и юноши в Съединените щати имат наднормено тегло или имат затлъстяване (1), определено като индекс на телесна маса (ИТМ), равен или по-голям от 85-ия процентил за възрастта и секс, базиран на американските центрове за контрол и профилактика на заболяванията в класациите за растеж. Наднорменото тегло и затлъстяването - особено тежко затлъстяване (ИТМ ≥120% от 95-ия персентил) - също са склонни да бъдат по-разпространени сред някои расово-етнически малцинства и общности с по-ниски доходи (2). Затлъстяването по време на детството не само предразполага децата към затлъстяване и тежко затлъстяване като възрастни, но също така е свързано със съпътстващи здравословни проблеми като астма, обструктивна сънна апнея и сърдечно-съдови и метаболитни нарушения (включително високо кръвно налягане, абнормни нива на липидите и инсулинова резистентност) . Много деца и юноши със затлъстяване също изпитват поведение на тормоз и негативни психосоциални проблеми (3). Докато екологичните и политически подходи са наложителни при осигуряването на условия, при които хората могат лесно да правят здравословен избор (4), скринингът и лечението на затлъстяването трябва да бъдат част от цялостна стратегия.

Американската работна група за превантивна услуга (USPSTF) наскоро актуализира своята препоръка от 2010 г., като систематично преглежда разширената база данни по отношение на скрининга и лечението на детското затлъстяване (5). Като цяло USPSTF запази изявлението си от 2010 г., за да издаде препоръка от степен B за скрининг и лечение на затлъстяване при деца на възраст 6 години или повече. Препоръката е придружена от обобщение на доказателствата от O’Connor et al. (6), който подробно описва скрупулозните процеси на преглед и синтезиране на резултатите от 42 проучвания, включващи близо 7000 деца, за да получат поведенчески интервенции в начина на живот с цел намаляване на наднорменото тегло. Въз основа на тези проучвания, новото изявление на USPSTF специално препоръчва „цялостни, интензивни поведенчески интервенции“ с най-малко 26 часа за контакт с деца и юноши със затлъстяване.

От 42 проучвания, които отговарят на критериите им за включване на поведенчески интервенции, включващи консултиране относно диетата, физическата активност или управлението на промяната на поведението, 16 включват поне 26 часа за контакт през периода от 2 до 12 месеца. Съществува връзка между доза и отговор: интервенциите, включващи повече от 52 часа (в седем проучвания), показват по-голяма загуба на тегло и подобряване на сърдечно-съдовите и метаболитните рискови фактори. Компонентите на тези интервенции за управление на теглото бяха различни; много включени групови или индивидуални сесии, насочени към родителя (ите) и детето, обучение по здравословно хранене, безопасно упражнение, четене на етикетите на храните, използване на контрол на стимулите (напр. ограничаване на времето на екрана и достъп до задържащи храни), условни награди, цел настройка и контролирани сесии за физическа активност. В допълнение към резултатите от теглото, редица от тези проучвания отчитат и други мерки за резултат, включително качество на живот и самочувствие. От 10 проучвания, които оценяват вредата, нито едно не е открило доказателства за отрицателни последици от лечението.

При обмислянето и планирането за по-широко разпространение, прилагане и разширяване на поведенческите интервенции в реалните клинични практики и като част от националната политика също повдига редица въпроси и въпроси. По отношение на достъпа понастоящем само около 60% от детските болници предлагат програми с интензивността, препоръчана от USPSTF, а програмите за лечение, насочени към деца и юноши, обикновено са оскъдни извън градските райони (10). Следователно възникват въпроси относно възможността за увеличаване на мащаба, тъй като съществуват неизвестни ресурси, обучение и подкрепа, които може да са необходими за осъществяване на интервенции в начина на живот като част от обичайните грижи за деца с наднормено тегло и затлъстяване. Обобщаемостта на констатациите от USPSTF е ограничена до клиничните здравни заведения, за разлика от училищата, домовете и кварталите, където младежите прекарват по-голямата част от времето си. И накрая, не е ясно дали разнообразните клинични условия са в състояние да прилагат програмата с еднаква интензивност и качество.

Трябва да се отбележи, че USPSTF присвоява класове на писмата в зависимост от силата на доказателствата, в основата на препоръките му. Степен Б представлява, че „има голяма сигурност, че нетната полза е умерена или има умерена сигурност, че нетната полза е умерена до значителна“ Законът за достъпни грижи включва няколко разпоредби, които насърчават превантивните грижи, включително услуги и покритие, свързани със затлъстяването. Тези разпоредби включват засилено федерално съвпадение за щатите, които покриват всички препоръчани от USPSTF клас A и B превантивни услуги (11) и тяхното администриране без споделяне на разходите (т.е. доплащане от страна на пациентите). Теоретично тази разпоредба трябва да премахне финансовите бариери и бариерите за скрининг и консултации за затлъстяване, но в действителност повечето деца със затлъстяване понастоящем нямат достъп до интензивното поведенческо лечение, препоръчано от USPSTF. В рамките на Програмата за детско здравно осигуряване (CHIP) по Medicaid степента, до която отделните щати покриват тези услуги, варира на практика, което има последици за степента, до която доставчиците получават възстановяване на разходите си за предоставянето им.

Със сложни първопричини и общосистемни двигатели на детското затлъстяване, интервенциите в клиничния поведенчески начин на живот, макар и да се окажат ефективни през периода на проследяване, вероятно ще се отнасят само до проксимални и краткосрочни когнитивни, поведенчески и информационни фактори, които формират затлъстяването. Въпреки че са необходими интервенции, базирани на клиника, особено за деца с тежко затлъстяване и за деца с метаболитен синдром или други здравословни проблеми, свързани със затлъстяването, те трябва да се прилагат заедно с интервенции, които се отнасят до организационни, социални, общностни и политически детерминанти за нивото на теглото (12,13). Някои от по-дълбоко закрепените психосоциални и емоционални аспекти на детското затлъстяване, включително пристрастяването към храна, може да не са добре адресирани в клиничния контекст. Предвид общите цикли на справяне и възстановяване на теглото, може да се наложи прилагането на консултации да бъде по-дългосрочно, за да бъде ефективно с течение на времето. Като се имат предвид социалните и контекстуалните основни причини, които често се изострят сред населението и кварталите с ниски доходи, вероятно е домакинствата с по-висок социално-икономически статус да се възползват повече от клиничните поведенчески промени, особено като се има предвид, че е по-вероятно да посещават редовно посещения при лекари.

В обобщение, това изследване показва, че поведенческите интервенции в начина на живот, когато се провеждат с достатъчна интензивност и продължителност, могат да бъдат по-ефективни от фармацевтичните средства сред деца и юноши със затлъстяване. Това е важно послание, тъй като понастоящем има малко лекарства, налични за тийнейджъри или деца, а наличните имат забележими странични ефекти или други проблеми, които могат да попречат на широкото използване. Въпреки нарастващата доказателствена база, изследователите, практикуващите и политиците все още трябва да определят как базирани на клиника поведенчески интервенции могат да се комбинират с други политически и екологични подходи на други нива в рамките на социално-екологичната рамка, които могат да създадат по-трайна и справедлива промяна.

Благодарности

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.