Субекти

Резюме

Ние съобщаваме за случай на придобита нощна слепота в развита държава (Испания) без рискови фактори за хранителна недостатъчност или фамилна анамнеза за наследствено заболяване на ретината. 76-годишна жена е получила придобита нощна слепота с 6-месечна прогресия. След задълбочено проучване относно хранителните режими тя става подозрителна към ниския прием на витамин А, който е аналитично потвърден и успешно лекуван. Въпреки че са много необичайни в нашата среда и дори повече при пациенти без храносмилателни проблеми, при пациент, съобщаващ за придобита нощна слепота, дефицитът на витамин А не трябва да се изхвърля, докато не се изследват хранителните режими. Може да е особено подходящо в определени социално-икономически ситуации и хранителни разстройства като булимия или анорексия.

Въведение

Недостигът на витамин А може да причини нощна слепота и ксерофталмия (петна на Битот, ксероза на конюнктивата и роговицата), достигайки язва на роговицата, кератомалация и белези на роговицата в най-тежките случаи. 1 В развиващите се страни недохранването е основната причина, тъй като е сериозен здравословен проблем за населението, засягащ оцеляването и нарушения растеж и възпроизводство, 2 докато в развитите страни повечето от тях са вторични по отношение на синдромите на малабсорбция (резекция на червата поради тумор или възпалително черво) заболяване, 3 бариатрични операции, 4 хепатит, 5 муковисцидоза и алкохолизъм 6).

Представен е случай на придобита нощна слепота в развита държава (Испания), без рискови фактори за заболяване с дефицит или данни за наследствено заболяване на ретината, като пигментен ретинит или дистрофия на пръчки, които след задълбочено запитване за хранителните навици, тя започва да подозира витамин Нисък хранителен прием, който е аналитично потвърден и успешно лекуван. Доколкото е известно на авторите, това е първият докладван случай, съдържащ такива характеристики.

Предмети и методи

76-годишна жена, насочена от нейния лекар за първична медицинска помощ, е имала анамнеза за прогресивна нощна слепота

6-месечна еволюция. Тя съобщава за затруднения в тъмна среда, които ограничават редовния й живот до слънчевите часове на деня. Въпреки това тя можеше да гледа телевизия през нощта, въпреки че пренебрегваше останалата част от стаята. Няма фамилни офталмологични или общи регистри на заболяванията. Тя представи артериална хипертония и аортна и митрална недостатъчност, лекувани с ацетилсалицилова киселина, еналаприл и хидрохлоротиазид. Няма съобщения за храносмилателни симптоми, предполагащи малабсорбция.

По време на редовните проследявания през последната година от нейния първичен лекар за контрол на кръвното налягане не се наблюдават промени в теглото, като се поддържа индекс на телесна маса от 20,14 (нормален диапазон 18,5–24,9). Липопротеиновият холестерол с ниска плътност е 113 mg/dl (нормален диапазон 100–155 mg/dl), липопротеиновият холестерол с висока плътност е 59 mg/dl (нормален диапазон 45-65 mg/dl), общ холестерол 183 mg/dl (норма диапазон 140–240 mg/dl), албумин 4,2 mg/dl (нормален диапазон 3,5–5 mg/dl) и 1,6 × 109/l лимфоцити (нормален диапазон 1,1–4,8 × 1,6 × 109/l). Първоначално той поддържа сравнително добър хранителен статус.

Най-добре коригираната зрителна острота беше 20/20 на двете очи. Вътреочното налягане е 12 mm Hg OU. По време на изследването с прорезна лампа бяха открити леки кортикални катаракти, които не обясняват зрителното нарушение, без променена очна повърхност. И ретината, и зрителните полета са в нормални граници за нейната възраст.

Въпреки че ни информира, че е спазвала разнообразна диета, когато е попитана за редовните си навици, тя буквално признава „Докторе, ям всичко. всичко, което ми харесва “(sic), което означава доброволно отсъствие на млечни продукти, плодове и много зеленчуци през годините. Основните й източници на храна са определени видове месо и риба за> 5 години. Всичко това беше потвърдено от семейството. Помолена за 24-часово диетично изземване, тя спомена, че има две лъжички какао на прах (без мазнини), смесени във вода (в 12 течни унции) с малко бял хляб (

75 g) за закуска и вечеря. Малка дажба пиле на скара и половин чиния печен боб, без десерт. Това се отчита като обичайния прием, с леки вариации.

Пълнополевата електроретинография (ERG) беше извършена с използване на вълна 11.0 на Cadwell Sierra (Kennewick, WA, USA) с пълнополево флаш стимулатор Ganzfeld и за запис бяха използвани повърхностни електроди. Бяха използвани три стимулационни протокола, базирани на препоръките на Международното общество за клинична електрофизиология на зрението: 7, 8 за оценка на пръчките (неясно бял светкавичен стимул от 0,01 cd/s/m 2 в тъмното адаптирано око) и смесена пръчка - конус (слаб бял светкавичен стимул от 3 и 10 cd/s/m 2 в тъмно приспособеното око). Първият ERG показва двустранно отсъствие на реакция на пръчката, ниска амплитуда (вляво: 30 μV; вдясно: 29,6 μV) и увеличена латентност на вълните 'a' (вляво: 24,8 ms; вдясно: 26 ms) и 'b' (вляво: 45 ms; вдясно: 45 ms) и при двата стимула 3 и 10 cd/s/m 2 в смесените отговори (Фигура 1). Тест на Ширмер I OD 10 mm за 5 минути, OS 8 mm за 5 минути и време за разкъсване на разкъсване> 15 s. Лабораторните изследвания са били нормални, с изключение на недостиг на витамин А от 0,06 mg/l (справка: 0,30–1,00 mg/l), с отрицателни маркери на целиакия и автоимунни нарушения и нормални стойности на кръвните протеини.

слепота

Скотопична светкавица (а) 0,01 cd/m 2 (б) 10 cd/m 2 и (° С) 30 cd/m 2. Намалена амплитуда се наблюдава за всеки дразнител.

Като се имат предвид навиците на пациента и резултатите от работата (променен нисък витамин А и ERG), тя е допълнена с мултивитаминен комплекс (осигуряващ 800 μg витамин А/таблетка) в продължение на 2 месеца, постигайки голямо клинично подобрение със значително промени в качеството на живот на пациента, нормализиране на нивата на витамин А (0,60 mg/dl; справка: 0,30–1,00 mg/l) и ERG е извършено със същите протоколи и доказано възстановяване на реакцията на пръчката, подобряване на латентността на вълна 'a' (ляво: 23 ms; дясно: 23 ms) и 'b' (ляво: 41 ms; дясно: 42 ms); и нормализиране на амплитудата (вляво: 65 μV; вдясно: 67 μV) в смесени отговори (Фигура 2). Пациентката беше силно насърчена да промени начина си на живот в полза на здравето си.

Скотопична светкавица (а) 0,01 cd/m 2 (б) 10 cd/m 2 и (° С) 30 cd/m 2. Амплитудата, латентността и морфологията се възстановяват след лечението.

Дискусия

Нарича се нощна слепота за затруднено гледане при скотопични (слаба светлина) обстоятелства. Клиничните нарушения, засягащи мезопичното зрение, по време на прехода от фотопичен към скотопичен, могат да причинят нощна слепота поради лоша адаптация на фоторецепторите към тази нова ситуация. 9 В тази дискусия ще избегнем термините никталопия и хемералопия чрез честото им объркване, 10 толкова пъти се използват като синоними, въпреки че не са такива, в зависимост от разглеждания корен.

Когато се изправяте пред пациент с нощна слепота, на първо място е необходимо да се определи дали тя е наследствена или придобита. Сред наследствените състояния, ретинит пигментоза, fundus albipunctatus или retinitis punctata albescens трябва да се разглеждат наред с други, но изглежда малко вероятно в този случай, тъй като тя е на 76 години и липсата на фамилни записи за такива заболявания на ретината. Сред придобитите, освен токсичните ретинопатии (лекарства като хинин или вигабатрин) и свързания тумор (меланом), най-честият е дефицитът на витамин А. Както е добре известно, благодарение на всички изследвания, извършени от Джордж Уолд (носител на Нобелова награда за медицина през 1967 г.), родопсинът не може да се регенерира при липса на витамин А, тъй като е по-чувствителен към липсата му от конусите. 11.

Недостигът на витамин А е често срещана причина за слепота в развиващите се страни и също така води до повишаване на детската смъртност. 1, 2 Витамин А участва в образуването и регенерацията на епитела и имунокомпетентността, което прави индивида, който го няма, по-податлив на инфекции. 2 Често се придружава от други недостатъци, което влошава прогнозата на тези пациенти.

В развитите страни дефицитът на витамин А е вторичен за храносмилателната патология (хепатит С), болестта на Хрон 3 или муковисцидозата, наред с други, поради синдроми на малабсорбция от различни причини. Бариатричната хирургия, както правят чревните резекции при възпалителни заболявания на червата, може да доведе до синдром на късото черво и вторична малабсорбция. Междувременно при алкохолизъм 6 се случва съревнование за усвояването, което пречи на метаболизма на витамин А или вторично за цирозата, когато е налице.

Придобитата нощна слепота, представена от пациента в настоящия случай, не е следствие от дефицит, свързан със системно заболяване, а лоши хранителни навици. Сама тя изключи от редовната си диета храни, които осигуряват основни хранителни вещества, като млечни продукти, плодове и зеленчуци, така че й липсва подходящ прием на каротин. 1 Нейната концентрация на серумен протеин (6,60 g/dl) е била в долната граница на референтните стойности (6,50–8,50 g/dl), което предполага авторите, че вероятно е налице вероятно хранително разстройство, което ще включва някои други недостатъци, въпреки че има нормални биометрични маркери както е показано в доклада за случая. Тъй като беше проверен само витамин А, някои други микроелементи могат да бъдат намалени, но предписаният мултивитаминен комплекс би поне частично компенсирал този предполагаем дефицит.

Доколкото ни е известно, има само един доклад за случаи, при които дефицит на витамин А се появява при пациент с анорексия нервна в развита страна, 12 но този случай също така представя история на бъбречна трансплантация, тъй като останалите случаи, съобщени в Европа и САЩ, тя страда от системна болест на кмета.

Представеният тук доклад за случая се различава от останалите при липса на системни или психологически медицински досиета. Това не е типичният случай на хранително разстройство, а случай на лоши хранителни навици. Ключът за диагнозата и за правилното лечение е задълбочена анамнеза след водещия симптом на нощна слепота, тъй като очната повърхност е по-добра от очакваното, без липса на ксерофталмия, придружаваща дефицита, което е необичайно, последвано от извършване на лабораторни тестове и ERG.

Заключения

Въпреки че е много необичаен в нашата среда и дори повече при пациенти без храносмилателни проблеми, дефицитът на витамин А не трябва да се изхвърля при пациент, съобщаващ за придобита нощна слепота, докато не бъдат изследвани моделите на хранене, дори ако няма други очни симптоми, предполагащи ксерофталмия. Може да е особено подходящо в определени социално-икономически ситуации и хранителни разстройства като булимия или анорексия, които също могат да засегнат възрастните хора, въпреки че са по-редки. Също така е необходимо да попитате за храносмилателните симптоми, тъй като те може да не са били причина за помощ, но все пак да са ключ към диагностиката.

Препратки

Sommer A. Смъртност, свързана с лека, нелекувана ксерофталмия. Trans Am Ophthalmol Soc 1983; 81: 825–8253.

Underwood BA. Нарушения на дефицита на витамин А: международни усилия за контролиране на предотвратима „шарка“. J Nutr 2004; 134: 231 S – 236 S.

Da Rocha Lima B, Pichi F, Lowder CY. Нощна слепота и болест на Хрон. Int Ophthalmol 2014; 34: 1141–1144.

Фок JS, Li JY, Yong TY. Зрително влошаване, причинено от дефицит на витамин А при пациенти след бариатрична хирургия. Яжте разстройство на теглото 2012; 17: e144 – e146.

Elison JR, Friedman AH, Brodie SE. Придобити субретинални петна, вторични за хиповитаминоза А при пациент с хепатит С. Doc Ophthalmol 2004; 109: 279–281.

Roncone DP. Ксерофталмия, вторична за причиненото от алкохол недохранване. Оптометрия 2006; 77: 124–133.

Marmor MF, Fulton AB, Holder GE, Miyake Y, Brigell M, Bach M и др. ISCEV стандарт за клинична електроретинография в цяла област (актуализация от 2008 г.). Doc Ophthalmol 2009; 118: 69–77.

Papathanasiou ES, Papacostas SS. Флеш електроретинография: нормативни стойности с повърхностни кожни електроди и без разширяване на зеницата, използвайки стандартен протокол за стимулиране. Doc Ophthalmol 2008; 116: 61–73.

Petzold A, Plant GT. Клинични нарушения, засягащи мезопично зрение. Ophthalmol Physiol Opt 2006; 26: 326–341.

Murube J, Murube E, Mompeán B. Защо трябва да се избягват термините „никталопия“ и „хемералопия“? Arch Soc Esp Oftalmol 2002; 77: 227–228.

Уолд Г. Химията на зрителното зрение. Наука 1951; 113: 287–291.

Lengyel D, Török B. Придобита временна нощна слепота при дефицит на витамин А и цинк при нервна анорексия девет години след бъбречна трансплантация. Klin Monbl Augenheilkd 2006; 223: 453–455.

Информация за автора

Принадлежности

Офталмологичен отдел, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Понтеведра, Испания

A Parafita-Fernández, M Sampil, N Moraña, E Viso & P C Fernández-Vila

Неврофизиологичен отдел, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, Испания

М М Ескалона-Фермин

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar