Резюме

Изключително високата смъртност от сърдечно-съдови заболявания в източна провинция Северна Карелия във Финландия предизвика голяма загриженост сред местното население. Действие за намаляване на проблема се изисква в петиция до финландското правителство, подписана от местни представители на населението. В отговор на това проектът Северна Карелия стартира през 1972 г. за провеждане на всеобхватна програма за превенция, базирана в общността. След първите пет години дейностите по превенция започнаха и на национално ниво. Основната цел беше да се намалят изключително високите нива на серумен холестерол, кръвно налягане и нива на тютюнопушене чрез промени в начина на живот и подобрено лечение с лекарства, особено при хипертония. Основен спад се наблюдава при серумния холестерол, кръвното налягане и нивата на пушене. Коронарната смъртност намалява сред населението на средна възраст с 84% от 1972 до 2014 г. Около 2/3 от спада на смъртността се обяснява с промени в рисковите фактори и 1/3 чрез подобряване на новите лечения, разработени от 1980-те. Превенцията въз основа на населението чрез промени в начина на живот и околната среда е най-ефективният и устойчив начин за контрол на сърдечно-съдовите и други основни незаразни заболявания. В настоящата глобална ситуация това е мощен урок.

Въведение

През 60-те Финландия болезнено осъзнава огромната си тежест от исхемична болест на сърцето. Проучването на седемте държави показва, че финландските мъже имат по-високо ниво на серумен холестерол от което и да е друго население в света 1,2. Средното кръвно налягане също е било много високо и почти 60% от мъжете са били пушачи. Коронарната смъртност, особено сред мъжете на средна възраст, е била изключително висока във Финландия (около 500/100 000) и в Северна Карелия, най-източната провинция на страната, 700/100 000 [Фигура 1].

карелия

Това е най-високата измервана досега коронарна смъртност сред всяко население в света. Местните хора в Северна Карелия бяха свикнали с млади мъже, умиращи от инфаркти на възраст между 40 и 50 години. В отговор през януари 1971 г. губернаторът на Северна Карелия свика знаменателна среща на местните членове на парламента и много други представители на населението на Северна Карелия, за да обсъди проблема. Членовете на срещата подписаха петиция, адресирана до националните власти, с молба към правителството да предприеме спешни действия, като стартира програма за намаляване на огромното бреме на болестите.

По време на етапа на планиране беше очевидно, че всеки основен контрол върху сърдечно-съдовите заболявания в Северна Карелия ще зависи до голяма степен от възможността за първична профилактика, тъй като възможностите за лечение по това време бяха много ограничени. Констатации от епидемиологични проучвания по това време предполагат причинно-следствена връзка на холестерола, тютюнопушенето и кръвното налягане с коронарните сърдечни заболявания. Докато бяха планирани няколко проучвания, за да се докаже причинно-следствената връзка на рисковите фактори за болестта, проблемът с случайното разпределяне на хиляди хора в общността да променят или не променят начина си на живот в продължение на години стана очевиден.

По време на срещите за планиране много национални и международни експерти посочиха, че рисковите фактори са много тясно свързани с начина на живот в общността и целта на интервенцията трябва да бъде цялата общност. Това наистина беше от значение за Северна Карелия, където рисковите фактори като цяло бяха много високи и свързани с общата нездравословна диета и тютюнопушенето.

Бяха разработени две основни стратегии от епидемиологична гледна точка: популационна стратегия, насочена към намаляване на средното ниво на висок рисков фактор за цялото население, и високорисковата стратегия, насочена към намаляване на рисковите фактори сред лицата, които лично са имали висок риск. Основната обосновка на популационната стратегия беше, че повечето случаи на коронарна болест на сърцето и инсулт идват от популационния сегмент със средно ниво на рисков фактор и относително малко случаи от топ 10 или 15 процента от разпределението на рисковия фактор.

Беше планирана и приложена цялостна оценка, за да се научи за опита за национална и международна употреба. Планът за оценка беше разделен на обобщаваща и формираща оценка. Формиращата оценка имаше за цел да оцени различни дейности като училищна програма, програма на работния сайт, телевизионни и радио програми, вестници, селски програми, програми за отказване от тютюнопушене и хранене и оценка на програми за обучение на различни здравни и други професионалисти. Сумативна оценка беше направена чрез проучвания с големи популации на произволно избрани проби на всеки пет години.

В началото и след първите пет години беше проведено и проучване на населението в провинцията на запад от Северна Карелия, наречена Куопио. В началото дизайнът на изследването беше квази-експериментален. След 10 години в проучванията бяха включени и други области във Финландия, които след това се превърнаха в национална система за мониторинг на незаразни болести, наречена National FINRISK Study 3 .

Проучванията на населението се провеждат в избрани райони на всеки пет години. Тези данни също така формират много богати данни, базирани на епидемиологични проучвания, тъй като включват - в допълнение към данните от проучването на населението със серум, плазма, ДНК, клетъчни проби - също регистрират данни, свързани със статистиката за смъртността, данните за освобождаване от болница и употребата на наркотици 4 .

Ниво на серумен холестерол и диета

Преди 70-те години Северна Карелия беше беден селски район. Дребното земеделие и горската индустрия бяха основните професии. След Втората световна война стандартът на живот започна да се подобрява бързо. Млечната индустрия се разви и хората имаха достатъчно храна за ядене. Млечните продукти бяха високо ценени и високият прием на масло, сметана, пълномаслено мляко и сирене се смяташе за особено здравословен. Следователно беше болезнено да се признае, че тази диета изглежда е една от основните причини за високата смъртност от сърдечно-съдови заболявания. На населението 5 бяха дадени следните съвети:

- използвайте нискомаслено мляко, обезмаслено мляко или кисело мляко вместо високомаслено или пълномаслено мляко

- използвайте други млечни продукти с ниско съдържание на мазнини, вместо продукти с високо съдържание на мазнини

- намалете количеството масло или маргарин върху хляба и променете на мек маргарин или меко масло (смес от масло и масло)

- отрежете видимата мазнина в месото, изберете постно месо и колбаси и предпочитайте риба и птици

- приготвяйте храна, без да добавяте допълнителна (животинска) мазнина, при готвене предпочитайте варене и печене

- използвайте растително масло в дресинга за салати и при печене

- ограничете употребата на яйца (яйчен жълтък) само до няколко на седмица

- увеличете приема на пълнозърнести зърнени култури

- увеличете консумацията на зеленчуци, корени, плодове и плодове

Повечето от тези оригинални препоръки все още са валидни във финландското общество. Твърдите маргарини почти изчезнаха, след като ролята на транс-мазнините беше открита през 80-те. В момента мекото масло съдържа предимно масло и много малко масло. Вместо това днес се препоръчват меки маргарини.

Хранителните послания бяха разпространени по различни канали и във връзка с различни дейности в общността. По време на първоначалния период на проекта (1972–1977 г.) са публикувани общо 342 статии във вестник, в допълнение към 769 статии, разглеждащи други рискови фактори, са разпространени над 100 000 листовки. Бяха организирани стотици обучителни семинари за здравни работници, персонал за обществено хранене и широката общественост. Диетата беше обсъдена в 167 здравни образователни срещи, на които присъстваха 12 100 участници. Местните асоциации на домакините (Асоциация Марта) организираха 344 специални „партита на дългия живот“ в местните села, където се готвеше здравословна храна и се сервираше на членовете на селото. Над 15 000 души участваха в тези срещи. Организирани бяха специални обучителни срещи за промяна на диетата в заведенията за обществено хранене на работните места, в училищата, болниците и ресторантите.

На национално ниво от 80-те години насам се включиха няколко сектора. Националните диетични насоки са публикувани за първи път през 1981 г. от Националния съвет по хранене. През 1989 г. се проведе национална консенсусна среща за холестерола. Насоки за превенция на ишемична болест на сърцето във Финландия бяха публикувани през 1987 г., заедно с националните здравни власти и доброволчески организации. Оттогава тези документи се актуализират редовно.

Правителството се ангажира по-активно и даде изявление за здравната политика през 1985 г., където ролята на здравословното хранене като важна цел беше призната. Законът за диетичните мазнини през 1987 г. позволява смесване на диетични мазнини и масла, за да се предоставят нови видове продукти. С увеличаване на здравното съзнание на потребителите финландската хранителна индустрия е много активна в разработването на нови продукти с ниско съдържание на мазнини. В допълнение към млека и намазки с ниско съдържание на мазнини, на пазарите се появиха нискомаслено сирене, сладолед, колбаси и др. По-късно е разработен маргарин с растителни стерини. Разработен е нов сорт рапично масло и то се използва широко в домовете и маргариновата промишленост. Много доброволчески организации също са били много активни, особено Финландската сърдечна асоциация. В средствата за масова информация бяха организирани мащабни кампании за обществено здраве. Проблемите със здравето също станаха важна тема в списанията, вестниците и телевизионните и радио програми.

Серумният холестерол намалява в Северна Карелия между 1972 и 2012 г. от 6,92 mmol/l на 5,46 mmol/l (-21%) при мъжете и от 6,81 mmol/l на 5,37 mmol/l (-21%) при жените 5. При мъжете нивото на серумния холестерол намалява повече в Северна Карелия, отколкото в референтната провинция Куопио през първите пет години от 1972 до 1977 г. Оттогава развитието на нивото на серумния холестерол е много сходно в различните части на страната (Фигура 2) . Наситените мазнини намаляват от 20% от енергийния прием на 12% през 2007 г. и се увеличават от 2007 до 2012 г. на 14%. По-голямата част от спада се обяснява с диетични промени и само малко количество (0,14 mmol/l) се обяснява с повишена употреба на статини от 80-те години на миналия век.

Налице са големи поведенчески промени в диетата. През 1972 г. почти 90% са използвали масло за хляб, а при последните проучвания през 2007 и 2012 г. това е било по-малко от 10%. Маслото е заменено от меки маргарини и маслено-маслени намазки. През 1972 г. почти 70% използват масло за готвене, а употребата на растителни масла е по-малко от 10%. В последните проучвания през 2012 г. употребата на масло е около 20%, а на растителни масла - около 50%.

Кръвно налягане

От началото на проекта Северна Карелия, превенцията и контролът на хипертонията бяха включени като ключови цели в проекта 6. В Северна Карелия беше създадена интензивна програма за превенция и контрол, която включваше дейности в общността за намаляване на кръвното налягане в цялата общност, откриване на хора с хипертония, подобряване на лечението им, установяване на стандартни диагностични и терапевтични методи. В основното проучване през 1972 г. 80% от хипертониците с ограничение 175/100 mmHg не са знаели за своята хипертония. Измерванията на кръвното налягане се препоръчват на всички контакти с лекари или медицински сестри, организират се специални измервателни кампании и измерването на кръвното налягане започва в задължителни туберкулозни скрининги.

В началото на програмата за хипертония беше създаден регистър на хипертонията. Целта беше да се регистрират всички пациенти с хипертония в Северна Карелия, за да се подобри тяхното лечение. От 1972-1977 г. са регистрирани 17 022 пациенти с хипертония, представляващи 9,7% от общото население. Всички хипертоници бяха поканени поне веднъж годишно да проследяват здравния преглед и по-често, ако е необходимо, въз основа на медицинското състояние. Средното кръвно налягане на регистрираните пациенти в началото е било 176/102 mmHg и намалено 19 mmHg при систолично и 10 mmHg при диастолично кръвно налягане през първите три години от проследяването.

Повечето пациенти са били лекувани в първичните здравни центрове на местната общност. Развитието на услуги включваше създаването на специални клиники за хипертония във всеки местен здравен център. Клиниките се управляваха от медицински сестри, обучени от персонала на проекта. Това беше важно, тъй като големият брой пациенти направи невъзможно тези услуги да се предлагат от лекарите. Тяхната отговорност беше да вземат решение за медикаментозно лечение и клинична оценка на пациентите. Медицинските сестри се погрижиха за скрининга, последващата оценка, мониторинга на спазването и диетичните консултации. Обикновено пациентите посещават своите медицински сестри 2-3 пъти годишно.

За организиране на лечението е необходимо разработването на стандартен протокол за диагностика и лечение на хипертониците и интензивно обучение на медицински лекари и медицински сестри. Той също така изисква ангажираност на лидерите на общественото здравеопазване към процеса.

След първите пет години от проекта Северна Карелия, дейностите за подобряване на грижите за хипертония бяха разгърнати на национално ниво.

За да се намалят нивата на кръвното налягане в цяла популация, беше иницииран специален проект за сол. Интервенцията включва четири основни стратегии: здравно образование за цялото население, обучение на пациенти, включително консултации по хранене, обучение на персонала и промени в околната среда. Националният съвет по храненето препоръча намаляване на солта още през 1978 г.

В допълнение към инструментите за общо здравно образование започна сътрудничество с хранителната индустрия. Около 80% от солта идва от преработена храна и само 20% се добавя сол в домовете. Хранителната промишленост постепенно започна да намалява съдържанието на сол в своите продукти. Освен това са разработени продукти с ниско съдържание на сол и специална минерална сол (с част от натрия, заменена с калий и магнезий). Приемът на сол е намален в Северна Карелия от 13 грама на 9,5 грама при мъжете и от 10 грама на 7,4 грама при жените.

Средното систолично кръвно налягане намалява сред мъжете в Северна Карелия от 149 mmHg през 1972 г. до 134 mmHg през 2012 г. и при жените от 153 mmHg до 129 mmHg (Фигура 3). Средното диастолично кръвно налягане намалява от 92 mmHg до 84 mmHg при мъжете и от 92 mmHg до 78 mmHg при жените. През първите пет години от проекта за Северна Карелия намаляването на кръвното налягане беше по-бързо в Северна Карелия, отколкото в референтната провинция Куопио. След това понижението на кръвното налягане е много сходно в различните части на страната 6 .