Захид Хусейн

1 Отдел по фармация, Колеж по здравеопазване и медицина, Университет на Тасмания, Хобарт, Тасмания, Австралия

дозиране

Колин завеса

1 Отдел по фармация, Колеж по здравеопазване и медицина, Университет на Тасмания, Хобарт, Тасмания, Австралия

Корин Мирказеми

1 Отдел по фармация, Колеж по здравеопазване и медицина, Университет на Тасмания, Хобарт, Тасмания, Австралия

Карл Гад

2 Отделение по анестезия, Обща болница Лонсестън, Лонсестън, Тасмания, Австралия

3 Ръководител на дисциплината по анестезия, Клинично училище Лонсестън, Университет в Тасмания, Лонсестън, Тасмания, Австралия

Грегъри М. Питърсън

1 Отдел по фармация, Колеж по здравеопазване и медицина, Университет на Тасмания, Хобарт, Тасмания, Австралия

Сайед Табиш Р. Зайди

1 Отдел по фармация, Колеж по здравеопазване и медицина, Университет на Тасмания, Хобарт, Тасмания, Австралия

4 School of Healthcare, University of Leeds, Leeds, LS2 9JT UK

Резюме

Заден план

Повечето насоки за хирургична профилактика препоръчват интравенозна доза от 3 g цефазолин при пациенти с тегло ≥ 120 kg. Тази препоръка обаче се основава предимно на фармакокинетични проучвания, а не на солидни клинични доказателства. Това проучване има за цел да сравни разпространението на инфекциите на мястото на хирургичната интервенция (SSI) при пациенти със затлъстяване и без затлъстяване (индекс на телесна маса ≥ 30 kg/m 2 и 2) и тези с тегло ≥ 120 kg и ключови думи: Антибиотична профилактика, Цефазолин, Планова хирургия, Затлъстяване, Хирургична инфекция

Въведение

Затлъстелите пациенти се подлагат на хирургични процедури по-често, отколкото техните колеги, които не са със затлъстяване, поради здравословни проблеми, свързани със затлъстяването, като остеоартрит, сърдечно-съдови заболявания, диабет и рак [1]. Затлъстяването също е свързано с редица хирургични усложнения, включително повишен риск от инфекция на хирургичното място (SSI) [2]. Последствията от SSI включват удължен болничен престой, по-чести болнични реадмисии, болка, тревожност и по-високо използване на здравните ресурси [3]. Прилагането на подходящ антибиотик в подходяща доза преди операцията обаче значително намалява риска от SSI [4].

Цефазолинът остава предпочитаният медикамент за хирургична профилактика в много процедури поради благоприятния си профил на безопасност, ниска цена и целенасочена активност срещу микроорганизмите, които често се срещат по време на хирургични процедури [4]. През 2013 г. се предлага колективна насока за хирургична профилактика, разработена от Инфекциозното общество на Америка (IDSA), Американското общество на фармацевтите в здравната система (ASHP), Хирургичното общество за инфекции (SIS) и Обществото за здравна епидемиология на Америка (SHEA). повишена доза цефазолин (3- g интравенозно) за пациенти с тегло ≥ 120 kg [4]. По същия начин Австралийският наръчник по лекарствата (AMH) препоръчва доза от 3 g цефазолин за пациенти> 120 kg [5]. Американският вестник на акушер-гинеколозите (ACOG) Practice Bulletin и австралийските терапевтични насоки (TG) също предполагат необходимостта от по-висока профилактична доза цефазолин за пациенти със затлъстяване, но не посочват препоръчителната доза или тегло или стойностите на границата на ИТМ [ 6, 7].

Препоръките за дозиране на тези насоки се основават на малки и непоследователни фармакокинетични проучвания (ниво III според нивата на доказателства на Националния съвет за здравни и медицински изследвания) [8]. Четири фармакокинетични проучвания установиха, че 2-g профилактична доза цефазолин може да е неадекватна при пациенти със затлъстяване, подложени на бариатрични процедури и цезарово сечение, поради това, че концентрациите на лекарства в кръвта и/или тъканите са под минималните инхибиторни концентрации (MIC) [9-12] . Тези проучвания предполагат необходимостта от по-висока (3 g) доза при тези пациенти. За разлика от това, шест фармакокинетични проучвания в подобни хирургични специалности установяват, че доза от 2 g осигурява адекватно антимикробно покритие (концентрация над MIC) при пациенти със затлъстяване със сходни граници на теглото, което предполага, че не е необходимо увеличаване на дозата [13–18].

Като се има предвид липсата на задоволителни доказателства в подкрепа на дозирането на 3 g при пациенти със затлъстяване и оскъдността на клиничните проучвания на резултатите, това проучване се стреми да установи дали интравенозната доза от 2 g цефазолин е сравнително ефективна при затлъстели в сравнение с хирургични пациенти със затлъстяване и тези, които са тежали над или под 120 kg, въз основа на наблюдаваната скорост на SSI в рамките на 90 дни след експлоатация.

Метод

Проведено е ретроспективно проучване 1: 1 за контрол на случаите на затлъстяване (ИТМ ≥ 30 kg/m 2) и възрастни без наднормено тегло, които са били подложени на елективни хирургични процедури в болница Royal Hobart (RHH) от 1 януари 2012 г. до 31 декември 2016 г. разпространението на SSI в тази институция не е известно, затова се използва метод за вземане на проби въз основа на продължителност (5 години). RHH с 500 легла е най-голямата държавна болница за преподаване и препоръки в щата Тасмания, Австралия. Етично одобрение беше получено от Тасманийската комисия по етика на здравето и изследванията на човека (H0015795). Не е необходимо информирано съгласие от пациентите, тъй като данните са събрани ретроспективно и де-идентифицирани при събирането.

Пациентите са били включени, ако са били на възраст поне 18 години и са получавали профилактично цефазолин преди операцията. Причините за избора на избираеми дела бяха, че за тези пациенти е налице по-подробна документация; те са по-склонни да имат адекватна предоперативна оптимизация на медицинските съпътстващи заболявания и по-ниска честота на предоперативна бактериална колонизация в сравнение с спешните случаи [19, 20]. Пациентите бяха изключени, ако (i) им липсва последващо наблюдение в рамките на 90 дни след операцията, (ii) са имали непланирано неинфекциозно постоперативно отделение за интензивно лечение, (iii) са имали втора операция по време на същото приемане по причини, различни от инфекция, (iv) необходимо периоперативно кръвопреливане, (v) са приемали системни имуносупресивни лекарства (кортикостероиди, сиролимус, еверолимус, циклоспорин, такролимус, азатиоприн, микофенолат, моноклонални антитела или биологични препарати, напр. (vi) са получавали антибиотици непосредствено преди постъпване или (vii) са липсвали необходимите данни (като вид антибиотик, доза или продължителност на операцията) в медицинския си картон. Освен ИТМ, същите критерии за включване и изключване бяха приложени за получаване на пациентите с не-затлъстяване (ИТМ 2).

Списък от пациенти със затлъстяване, базиран на Международната класификация на болестта-10 (ICD-10), които са били подложени на елективни хирургични процедури през 2012 г. до 2016 г., е получен от кодиращата база данни на болницата. След това списъкът беше прегледан, за да се идентифицират пациенти, които отговарят на критериите за включване. За да се включат пациентите с не-затлъстяване, систематично се проверява списък на подобни избираеми хирургични процедури от 2012 до 2016 г., като се включва всеки пети пациент, ако те отговарят на критериите за включване в изследването, докато не достигнем приблизително равен брой във всяка хирургическа специалност на този със затлъстяване група.

Таблица 3

Логистична регресия за променливи, свързани със SSI (n = 304)

Променлива Некорректирана стойност OR (95% CI) p Коригирана стойност OR (95% CI) p
Категория тегло (тегло ≥ 120 kg)2,08 (0,83–5,19)0,111,78 (0,69–4,59)0,23
Диабет2,70 (1,07–6,80)0,042,31 (0,88–6,06)0,09
Продължителността на престоя1,18 (1,03–1,35)0,011,13 (0,97–1,33)0,11
Продължителност на операцията1,00 (0,99–1,01)0,091,00 (0,99–1,01)0,43

Дискусия

Подходящото профилактично приложение на антибиотици е само една мярка от многофакторния подход, използван за профилактика на SSI. Поради това бяха приложени строги критерии за включване при подбора на пациента, така че ефектът от дозирането на цефазолин да може да бъде оценен независимо. Изключихме пациенти с фактори, които потенциално могат да променят фармакокинетичните свойства на антибиотиците (като неинфекциозни непланирани следоперативни приема поради остро заболяване [25]) или да повлияят на процеса на зарастване на рани (като пероперативно кръвопреливане и прием на имуносупресивни лекарства [26]). Освен това в статистическите анализи са взети предвид немодифицируеми рискови фактори като по-възрастна възраст, пушене, диабет, LOS, продължителност на операцията, вече съществуващи имплантирани медицински изделия и клас на рани.

Пациентите с диабет, резултат от ASA 3, по-голяма продължителност на операцията и по-дълъг LOS обикновено имат по-висока честота на SSI в нашето проучване. Това са добре установени известни рискови фактори за развитие на SSI [27]. Други рискови фактори на SSI, съобщени в литературата, като тютюнопушене, напреднала възраст и нечисти хирургични рани [27] при пациенти със затлъстяване, не показват значителна връзка с SSI.

Това проучване има някои ограничения. Първо, това не е бъдещо рандомизирано контролирано проучване. Дизайнът на ретроспективното проучване означаваше, че трябва да разчитаме на бележките, налични в медицинските досиета на пациентите. Например, не успяхме да запишем точния момент на профилактично приложение на дозата цефазолин. От прегледите на анестетичната карта обаче бихме могли да установим, че дозите винаги се прилагат в киносалон, навсякъде, непосредствено преди въвеждането до малко след разреза. Както бе споменато, размерът на извадката от проучването беше сравнително малък. Една от възможните причини за малкия брой пациенти, идентифицирани в нашата група от случаи, е, че затлъстяването е кодирано спорадично в болничните регистри като съпътстващо заболяване (списък на ICD-10). Също така изключихме пациенти, претърпели съдова, урологична, кардиоторакална и реконструктивна хирургия поради техния ограничен брой, което може да компрометира обобщеността на резултатите от тези хирургични специалности.

Заключение

Въпреки че не се наблюдава статистически значима разлика в разпространението на SSI при пациенти със затлъстяване и затлъстяване или тези с тегло над и под 120 kg, които са получили 2 g профилактична доза цефазолин, тенденциите към увеличение са очевидни. Съществува явна необходимост от широкомащабни рандомизирани контролирани проучвания, за да се изследва дали 2-g или 3-g цефазолин е достатъчна за предотвратяване на SSI при затлъстели индивиди.

Съответствие с етичните стандарти

Етично одобрение беше получено от Тасманийската комисия по етика на здравето и изследванията на човека (H0015795). Не е необходимо информирано съгласие от пациентите, тъй като данните са събрани ретроспективно и де-идентифицирани при събирането.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.