Денис Х. Съливан, Лари Е. Джонсън, Мелинда М. Боп, Паула К. Роберсън, Прогностично значение на месечните колебания в теглото сред по-възрастните жители на старчески домове, The Journal of Gerontology: Series A, Volume 59, Issue 6, June 2004, Pages M633 – M639, https://doi.org/10.1093/gerona/59.6.M633

сред

Резюме

Заден план. Въпреки че промяната на теглото при възрастни хора има доказано прогностично значение, не е известно дали месечните тегла, получени от клиничния персонал в институциите за дългосрочни грижи, са достатъчно надеждни, за да бъдат полезни при идентифицирането на рискови жители. Целта на това проучване беше да се установи дали съществува връзка между риска от смъртност и вариацията на теглото в резидентите в институциите за дългосрочни грижи.

Методи. За това проучване на случаен принцип бяха избрани 900 жители на старчески домове с наскоро идентифициран хранителен проблем от 96 заведения за дългосрочни грижи в 8 държави. При влизане в проучването хранителните данни, здравният статус и демографските данни бяха извлечени от диаграмата на домовете за възрастни хора или от минималния набор от данни. Теглото, получено от персонала на старческия дом, се записва в началото и през всеки от следващите 6 месеца. Регресионният анализ на пропорционалните опасности на Кокс е използван за оценка на връзките между параметрите на теглото и риска от смъртност през 7-те месеца на наблюдение.

Резултати. По време на проучването 435 (48%) участници са имали поне 1 месечно тегло, което се различава от теглото от предходния месец с ≥5%; 163 (18%) участници са имали тази величина на едномесечна промяна на теглото повече от веднъж. Чрез контролиране на линейната тенденция (т.е. наклон) на изменението на теглото на всеки жител между първото до последното тегло, беше изчислена средната остатъчна вариабилност на теглото на резидента за всеки месец. Тази остатъчна променливост или „средно произволно колебание“ в теглото от 1 месец до следващия е ≥2% при 229 (25%) участници и ≥3% при 82 (9%) участници. Въпреки големите случайни колебания в теглото на жителите, загубата на тегло е важен прогностичен показател. Тези, които са загубили ≥5% през всеки месец, са имали 10-кратно повишен риск за смърт в сравнение с тези, които са наддали на тегло (коригиран относителен риск, 10,6; 95% доверителен интервал, 3,2 до 35,5). Средните случайни колебания в теглото са свързани с повишен риск от смърт само при горния 10-ти процентил за населението.

Заключения. Много от хранително застрашените възрастни жители на старчески домове изпитват значителни двупосочни колебания в теглото си от месец на месец. Не е известно колко от тази променливост се дължи на грешка в измерването. Загубата на тегло от ≥5% през всеки месец обаче има важни прогностични последици.

Целта на това проучване беше да се определи дали има връзка между риска от смъртност и (a) 6-месечната средна интрарезидентна вариация в записаните измервания на теглото, или (b) относителната промяна в теглото през всеки един интервал от време между национална извадка от възрастни жители на старчески домове в риск от хранителни рискове. Вторичната цел беше да се определи какви изходни характеристики на резидентите са свързани с по-голяма 6-месечна средна месечна вариация в теглото в рамките на резидентите.

М етоди

Всички участници бяха назначени като част от GAIN (Гериатрична анорексия хранене) регистър, проспективно наблюдателно проучване на хранително-рискови възрастни жители на старчески домове. Регистърът е разработен от консултативен панел, съставен от лидери на мисли в областта на гериатричното хранене и дългосрочните грижи, включително лекари и фармацевти-консултанти. Независима комисия за научен преглед (Chesapeake Research Review, Columbia, MD), състояща се от специалисти по научни изследвания и регулиране, както и от ненаучни представители и медицински етици, прегледа параметрите на проекта, за да гарантира наличието на подходящи предпазни мерки за поддържане на подходящо клинично управление и поверителност на пациентите. Всички данни, събрани от медицинския картон на резидента, са били заслепени и кодирани по начин, който поддържа строга поверителност на пациентите и заведенията. Всички данни се отчитат съвкупно, без да се споменават конкретни жители, съоръжения или лекари. Проучването е стриктно наблюдавано и не налага никакви интервенции, ръководени от изследвания.

Критерии за включване: Определение на хранителния риск

NCS Healthcare, водещ доставчик на аптеки за дългосрочни грижи, набра 96 заведения за проучването. Характеристиките на тези съоръжения са описани по-рано (13). По време на 3-месечен период от август до ноември 1998 г., фармацевти-консултанти прегледаха медицинските досиета на старческия дом и най-новите MDS на всеки жител в тези заведения. Жителите бяха счетени за допустими за включване в регистъра, ако по време на първоначалния преглед бяха в състояние да се хранят през устата и имаха установен хранителен проблем през предходните 3 месеца, който ги изложи на хранителен риск. За целите на проучването хранителният риск се определя като загуба на тегло, лош апетит или и двете, съгласно едно от следните: (а) Документация за MDS за лош апетит (жителят оставя 25% от храната непоедена при повечето хранения [MDS 2.0, Раздел K 4c; MDS +, Раздел L 4e]), (b) документация на диаграмата за лош апетит, предизвикваща диетична консултация, (c) MDS документация за загуба на тегло от 5% или повече в рамките на един месец (MDS Раздел K 3a ), или (г) документация на диаграмата за загуба на тегло, предизвикваща консултация с диети.

За да се ограничат разходите, записът в регистъра на GAIN беше ограничен до стратифицирана произволна извадка от жители. От списъка на жителите, които отговарят на критериите за влизане, бяха избрани на случаен принцип максимум 20 за вписване в регистъра от всяко съоръжение. След записването, записите на домовете за възрастни хора и всички актуализирани данни за MDS се преглеждат ежемесечно в продължение на 6 месеца от фармацевта-консултант за дългосрочни грижи, отговарящ за събирането на данни. Данните за оцеляване бяха събрани в продължение на 7 месеца.

За да отговарят на условията за участие в настоящото проучване, жителите трябваше да останат в междинно или квалифицирано легло в старчески дом за поне 2 месеца. От 1000 жители от 96 институции за дългосрочни грижи, първоначално записани в регистъра, 100 не са изпълнили критериите за участие в проучването. Това включва 15, които са пребивавали в подпомогнато жилище и 85, които или са починали, или са били изписани преди третия месец на наблюдение. Това остави окончателна извадка от 900 жители.

Изходни променливи

Променливите, събрани на изходно ниво, включват демографски данни, диагнози, лекарства, оценка на апетита, цялостна функционална способност на ежедневния живот (ADL), ниво на зависимост при хранене и брой рани под налягане. Апетитът е оценен по скала от 0 до 3: лош = 0 (жителят консумира 0% –49% от храненията); справедливо = 1 (жителят консумира 50% до 74% от храненията); добър = 2 (жителят яде 75% –89% от храненията); и отлично = 3 (жителят яде 90% –100% от храненията). Функционалният капацитет е оценен като 0 (напълно независим), 1 (има нужда от помощ с някои ADL) или 2 (има нужда от помощ с всички ADL). Нивото на зависимост при хранене е оценено като 0 (независимо, захранва се самостоятелно), 1 (изисква само настройка), 2 (изисква помощ при хранене след настройка) или 3 (напълно зависи от персонала за хранене). Наличието на рани под налягане се основава на диаграма и MDS документация. Жителите не бяха прегледани и тежестта на раните под налягане не беше определена. Когато са налични, изходните променливи са взети от категории, докладвани в MDS. В противен случай те са получени от таблицата на домовете за стари хора.

Данни за тегло и смъртност

По време на първия месец на наблюдение, всички участници бяха претеглени 2 или повече пъти от персонала на старческия дом. Записани са първите 2 получени тегла. През следващите 6 месеца (т.е. от втория до седмия месец на наблюдение) беше записано първото тегло, получено от персонала на старческия дом през този месец. Всяка смърт, освобождаване от отговорност или загуба от проследяване през 7-месечното наблюдение е регистрирана.

Статистически методи

Всички анализи бяха проведени с помощта на статистически софтуер на SAS (Версия 8.0, SAS Institute, Cary, NC). Стойност на вероятността от 0,05 или по-малко се счита за значима.

Променливост на вътрешното тегло

За първия от алтернативните методи (метод 2) наклонът (т.е. прогнозираната промяна в теглото на месец) беше зададен равен на разликата между последното тегло и първото тегло и след това разделен на броя на месеците на наблюдение. От наклона се изчислява „предвиденото“ тегло на всеки участник за всеки месец на наблюдение. Средната вариабилност на теглото на всеки месец на участника беше определена равна на средната стойност на абсолютната стойност на разликата между действителното тегло и прогнозираното тегло всеки месец и изразена като процент от базовото тегло. Като признание, че този метод ще бъде силно повлиян от измервания на теглото в началото или в края на периода на наблюдение, вариабилността на теглото в рамките на резидентите също беше изчислена, използвайки регресия на най-малките квадрати (метод 3). Това беше постигнато с помощта на софтуера SAS и изявлението „by” в рамките на процедурата, регресиращо тегло (изразено като процент от изходното ниво) по месеци. По този начин регресионната линия за тегло по време и остатъците бяха изчислени за всеки участник. След това средната променливост на теглото за всеки месец на участника беше определена равна на средната стойност на абсолютната стойност на остатъчните количества за всеки месец.

Очаквахме, че последните 2 метода за изчисляване на средната променливост на теглото от месец до месец ще доведат до много по-големи стойности от първия метод за участниците, които са имали голяма промяна на теглото през 1 месец, но иначе много малка промяна на теглото през останалите месеци. Поради тази причина предположихме, че методът, който дава най-малката оценка на средното отклонение на теглото от месец към месец за участник, дава и най-добрата оценка на средния размер на възможните случайни колебания в теглото на този човек във времето. Следователно, ние задаваме променливата „средно произволно колебание“, равна на най-малката от трите оценки на променливостта за участника. Ние оценихме връзките между средните случайни колебания и характеристиките на участниците на изходно ниво, като използвахме теста за ранг на Wilcoxon.

Връзка между промяната на теглото и риска от смъртност

Във втория набор от анализи оценихме връзката между изменението на теглото и риска от смъртност, използвайки регресионен анализ на пропорционалните опасности на Cox. Тествахме следните хипотези: (а) в сравнение с останалите жители, тези с най-голямото (т.е. горния 10-ти процентил) средно произволно колебание в теглото всеки месец биха имали по-голям риск от смъртност през 7-те месеца на наблюдение; (б) в сравнение с останалите жители, тези, които са загубили ≥10% от теглото си в рамките на 6 месеца, ще имат по-голям риск от смъртност през 7-те месеца на наблюдение.

За да тестваме всяка хипотеза, създадохме време до събитие и променлива на състоянието за всеки участник. Променливата на състоянието посочваше дали събитието е смърт или последно проследяване. Тъй като смъртта беше регистрирана при всяко месечно последващо посещение, времето до събитието беше въведено като месец на смъртта или последното проследяване (т.е. месеци от 2 до 7). На всички участници, преживели 7-месечния период на преглед, беше определено време за събитие от 7. Създадени бяха и четири фиктивни променливи за загуба на тегло. Ако последното тегло на резидент представлява загуба от ≥10%, променливата „загубена ≥10%“ е зададена на 1, а останалите 3 фиктивни променливи са зададени на 0. Ако последното тегло на участник представлява загуба от 0 до 13).

Зависими от времето ковариантни анализи

За да се провери хипотезата, че загуба на тегло от ≥5% през всеки месец е свързана с повишен риск от смърт, са проведени регресивни анализи на пропорционалните опасности на Cox, използващи зависими от времето променливи. Както преди, за всеки участник бяха създадени време до събитие и променлива на състоянието. Бяха създадени и три зависими от времето фиктивни променливи (загубени ≥5%, без промяна и спечелени ≥5%) и принудени в модела. По всяко време на събитието (т.е. всеки месец) променливите се нулират на 0 или 1 в зависимост от това колко теглото на участника се е променило спрямо предходния месец. За контрол на потенциалните объркващи фактори беше извършен втори анализ по същия начин, с изключение на това, че ковариатите бяха въведени с помощта на поетапна процедура.

Проведен е друг набор от подобни анализи, за да се определи дали загуба на тегло от ≥10% за всеки 3-месечен интервал е свързана с повишен риск от смърт. При тези анализи променливата време-до-събитие е въведена като месец на смъртта или последно проследяване, започваща с месец 3. По време на всяко време на събитието променливите, зависещи от времето, се нулират в зависимост от това колко теглото на обитателя се е променило от 3 месеца преди това.

Резултати

Таблици 1 и 2 представят изходните характеристики на изследваната популация. При влизане в проучването типичният участник в проучването е на 86 години, пребивава в съоръжението за медиана от 1 година (интерквартилен диапазон, 0,2-3,0 години) и има индекс на телесна маса от 21 kg/m 2 (диапазон, 10 –38 kg/m 2). Почти една четвърт от участниците в проучването са имали язви под налягане, а една трета са били напълно зависими от персонала за помощ при ADL. През 7-те месеца на наблюдение 122 (14%) участници умират.

Вътрешна променливост на теглото

Както е посочено в таблица 3, 435 (48%) участници са имали поне 1 записано тегло по време на проучването, което се различава от теглото от предходния месец с ≥5%. Сто шестдесет и три (18%) участници са имали тази величина на едномесечно колебание на теглото повече от веднъж. Максималната 1-месечна загуба на тегло за всеки участник варира от 0% до 38%. Шестнадесет (1,8%) жители са имали поне 1 тегло, което се различава от теглото от предходния месец с ≥15%. Подобен брой (14 жители) е имал очевидно 1-месечно повишаване на теглото от ≥15% поне при 1 случай.

Когато се изчислява по току-що описания метод, средните случайни колебания в теглото на всеки жител варират от 0% до 8,2% на месец. Средните случайни колебания в теглото са ≥2% на месец при 229 (25%) жители и ≥3% на месец при 82 (9%) жители. Когато се използва само първият метод за изчисляване на месечните колебания на теглото в рамките на резидентите (т.е. метод 1, който не отчита тенденцията на теглото), 523 (58%) жители имат средно изменение на теглото от ≥2% на месец, 249 (28% ) жителите са имали средно изменение на теглото от ≥3% на месец, а 117 (13%) жители са имали средно изменение на теглото от ≥4% на месец.

Таблица 4 изброява основните характеристики на пребиваващите, които са били значително (p Таблица 5, загуба на тегло от ≥10% в рамките на 6 месеца е свързана с повишен риск от смърт през 7-те месеца на наблюдение. След контролиране на възрастта и здравословното състояние на изходно ниво, резултатите останаха много значими (ARR, 8,3; 95% CI, 3,1 до 21,8).

Зависими от времето ковариантни анализи

Както е показано в таблица 6, жителите, които са загубили ≥5% от теглото си през всеки месец, са имали 10 пъти по-висок коригиран риск за смърт в сравнение с тези, които са имали подобен размер на наддаване на тегло. По същия начин загуба на тегло от ≥10% за всеки 3-месечен интервал е свързана с 8-кратно повишен риск от смърт след контролиране на възрастта и други променливи на здравословното състояние.

D искусия

Потвърждавайки резултатите от предишни разследвания (3–5, 11), нашето проучване ясно показва, че относителното количество промяна на теглото по време на всеки един интервал от време сред национална извадка от хранително изложени на риск възрастни жители на старчески домове е силно свързано със смъртта. Въпреки че разликата в риска от смъртност между наддаването на тегло и стабилността на теглото не е била статистически значима, ние наблюдавахме тенденция към по-нисък риск от смъртност с увеличаване на теглото. За разлика от това, загубата на тегло е силно свързана със смъртта. След като коригирахме изходното здравословно състояние, тези, които загубиха ≥10% от теглото си в рамките на 6 месеца, имаха над 8 пъти по-голяма вероятност да умрат по време на периода на наблюдение в сравнение с тези, които са спечелили това количество тегло. Въпреки количеството на случайните колебания в теглото на жителите, ние също така установихме, че загуба на тегло от 5% или повече от един месец е мощен предиктор за смъртта. ARR на смъртта за тези с това количество загуба на тегло е над 10 пъти повече от тези, които са наддали през месеца. Загуба от> 10% от изходното тегло за 1 месец е свързана с 20-кратно повишен риск за смърт (ARR на смъртта е> 20, данните не са показани).

Не можахме да определим колко агресивно се лекуваха участниците за техните медицински или хранителни проблеми или дали старческите домове реагираха адекватно на техните промени в теглото. Някои жители може да не са били считани за кандидати за агресивни хранителни или медицински грижи. Загубата на тегло обаче е важен показател за качество в домовете за стари хора. В бъдещо проучване би било важно да се определи колко често свързаните с MDS протоколи за оценка на резидентите са били задействани по подходящ начин при всеки епизод на промяна на теглото. Особено за тези, които губят тегло, съоръженията трябва да извършват внимателни оценки, за да се изключат обратимите причини. Те също така трябва да оценят качеството на своите програми за подпомагане на храненето, тъй като това често се пренебрегва в много домове за възрастни (19, 20).

Това проучване се основава единствено на данните, записани от клиничния персонал във всяко отделение. Извън обхвата на проучването беше да се провери точността на тези данни чрез повторение на някое от измерванията на теглото. Логично е да се приеме, че най-добрият начин да се гарантира точността на тежестите, получени от обитателите на домове за възрастни хора, е да има подходящо обучен персонал с достатъчно време и оборудване за получаване на тези измервания. Наред с други неща, обучението ще подчертае значението на използването на последователен подход за извършване на измервания на теглото, като например използване на една и съща везна, вземане на тежести по едно и също време всеки ден и осигуряване на това, че обитателят носи същото количество дрехи. Наличието на екип, обучен по този начин за повторна проверка на тежестите в старческия дом, би осигурило по-голяма представа за възможните причини за променливостта на теглото.

Въпреки че този тип проверка на данните не беше възможна в това проучване, резултатите от проучването все още са важни. На практика клиницистите трябва да разчитат на измерванията на теглото, получени от старческите домове. Това проучване показва, че тези измервания имат важни прогностични последици, дори ако не са толкова точни, колкото биха могли да бъдат. Много от хранително застрашените възрастни жители на старчески домове изпитват значителни двупосочни колебания в теглото си от месец на месец. Не е известно каква част от тази променливост е резултат от грешка в измерването. Загубата на тегло от ≥5% през всеки месец обаче има важни прогностични последици.