Марина Джулиано

1 Отдел за терапевтични изследвания и оценка на лекарства, Istituto Superiore di Sanità, Рим, Италия.

промени

Джовани Гидоти

2 DREAM Program, Общност на S. Egidio, Рим, Италия.

Мауро Андреоти

1 Отдел за терапевтични изследвания и оценка на лекарства, Istituto Superiore di Sanità, Рим, Италия.

Паола Скарцела

3 Катедра по биомедицина и превенция, Университет в Рим, Tor Vergata, Италия.

Роберта Амичи

1 Отдел за терапевтични изследвания и оценка на лекарства, Istituto Superiore di Sanità, Рим, Италия.

Хасуел Джер

Програма 4 DREAM, общност на S. Egidio, Блантайр, Малави.

Жан-Батист Саньо

Програма 4 DREAM, общност на S. Egidio, Блантайр, Малави.

Ерсилия Буономо

3 Катедра по биомедицина и превенция, Университет в Рим, Tor Vergata, Италия.

Сандро Манчинели

3 Катедра по биомедицина и превенция, Университет в Рим, Tor Vergata, Италия.

Мария Кристина Мараци

5 Университет LUMSA, Рим, Италия.

Стефано Вела

1 Отдел за терапевтични изследвания и оценка на лекарства, Istituto Superiore di Sanità, Рим, Италия.

Леонардо Паломби

3 Катедра по биомедицина и превенция, Университет в Рим, Tor Vergata, Италия.

Редактор: Промените в теглото по време на кърмене са много променливи при здрави популации с отчетени промени по време на 6-месечна лактация между средна загуба от 0,9 kg/месец и средна печалба от 0,8 kg/месец. 1 Кърменето увеличава нуждите на жените от хранителни вещества, въпреки че обикновено се случват метаболитни адаптации за защита на енергийните резерви по време на лактация. При наличието на ХИВ инфекция, която също увеличава метаболитните нужди, ако хранителният прием е недостатъчен, кърмещите майки могат да се изчерпят хранително. Данните, съобщени по-рано за заразени с ХИВ жени относно потенциалния ефект на кърменето върху теглото на майката, са противоречиви, като някои проучвания не показват значително въздействие върху телесното тегло и неблагоприятни резултати 2,3, а други съобщават за значителна загуба на тегло и свързано с това повишено развитие на заболяването. 4–6

Наскоро не се съобщава, че ексклузивното кърмене до 6 месеца след раждането е свързано със загуба на тегло при ХИВ-позитивни жени с междинен стадий на заболяването (брой CD4 + клетки между 200 и 500/mm 3), независимо от изходния индекс на телесна маса (ИТМ ) и прилагането на антиретровирусна профилактика. 7

В това проучване анализирахме промени в теглото в кохорта от заразени с ХИВ жени по време и след периода на кърмене, до 2 години след раждането, и оценихме дали съществува разлика според имунологичния етап и прилагането на антиретровирусна терапия (ART).

Пациентите включват жени, включени в проучване SMAC (Безопасно мляко за африкански деца) 8, проведено в Малави между 2008 и 2011 г., в рамките на програмата DREAM на Общността на S. Egidio, италианска неправителствена организация, базирана на вяра. В проучването, целящо да оцени безопасността и фармакокинетиката на приложението на АРТ по време на кърмене, нелекувани с АРТ жени (без лабораторна токсичност от степен 3 или 4 и без активна туберкулоза) са получавали или зидовудин плюс ламивудин и невирапин (n = 126) или ставудин плюс ламивудин и невирапин (n = 143) от 25 гестационна седмица до 6 месеца след раждането, ако броят на CD4 + е> 350/mm 3 в началото, или за неопределено време, ако отговарят на критериите за лечение.

Жените бяха инструктирани да кърмят изключително до 6 месеца. При всяко посещение след месец 6 се събира информация за възможно продължаване на кърменето и наличието на кърма се проверява чрез ръчно изцеждане на гърдата. Всички жени получавали месечни хранителни добавки (включително царевично брашно, ориз, боб, фъстъци, растително масло и захар), осигуряващи около 500 kcal, 19 g протеин и 17 g липиди на човек на ден за семейство от 5 души. измерва се ежемесечно с помощта на механична колонна скала (SECA 711), редовно калибрирана ежедневно. За този анализ бяха включени всички жени с налични данни за теглото на месец 1 след раждането. Основните изходни мерки са средните промени в теглото от месец 1 по време на кърмене и в продължение на 6-месечни периоди след това. Сравненията между двете CD4 + групи бяха извършени с помощта на общи линейни модели. Статистическият анализ беше извършен с помощта на SPSS v. 20.0 (IBM, Somers, NY).

Проучени са общо 269 жени (средна възраст 27 години). На изходно ниво средният брой CD4 + е 375/mm 3 (47,2% са имали> 350 CD4 +/mm 3), а средният вирусен товар е 4,2 log10 копия/ml. Един месец след раждането средното тегло (± SD) е 55,7 kg (± 9,3), а средният ИТМ е 22,2 (± 3,0). По време на проследяването 30 жени (11%) променят първоначалния си режим или за анемия (осем жени са заменили зидовудин със ставудин), свързана с невирапин токсичност (18 жени са заменили невирапин с лопинавир/r) или тежка полиневропатия/лактатна ацидоза (четири жени преминал от ставудин към зидовудин). Жените, кърмени за медиана от 180 дни (IQR 178–183). При 62 от 269 жени (23%) има данни за кърмене след 6 месеца. Общо 56/269 (21%) жени са били изложени на сезона на хранителната несигурност (в Малави между декември и март/април) 9, когато бебетата са имали най-голямо търсене на кърма (между 4 и 6 месец от кърменето). Няма разлики в изходните характеристики между жените с изходно CD4 +> 350/mm 3 или 3, с изключение на възрастта (съответно 26 срещу 28 години в двете групи, p = 0,004, t-тест на Student).

По време на кърменето средната промяна на теглото в цялата популация от месец 1 до месец 6 е била -1,1 kg (± 3,7). Средната загуба на тегло е значително по-висока при жени с изходно CD4 +> 350/mm 3 (–1,7 kg ± 4,0) в сравнение с жени с изходно CD4 + 3 (–0,6 kg ± 3,3). Между 6 и 12 месеца 12 жени с изходен брой CD4 +> 350/mm 3 наддават на тегло (+2,28 kg ± 4,3) и тези с нисък изходен брой CD4 +, които също продължават да бъдат на антиретровирусно (ARV) лечение, загубват тегло (–0,23 kg ± 3,7). Не се наблюдава друга значителна разлика. Кумулативното нарастване на теглото между 1 и 24 месец е 1,2 kg ± 5,3 (1,7 kg ± 5,9 и 0,9 kg ± 4,9 при жени с изходно CD4 +> 350/mm 3 или 3, съответно) (Таблица 1).

маса 1.

Тегло (kg) и индекс на телесна маса (kg/m 2) на месец 1, месец 6 и месец 24 и промени в теглото след раждането (kg) според изходния CD4 + Stratum

Всички пациенти Базелин CD4 +> 350/mm 3 Базов CD4 + 3 Резултат N a Средно (SD) NMean (SD) NMean (SD) p стойност b
Месец 1
Тегло (кг)26955,75 (9,3)12755,91 (9,3)14255,61 (9,3)
ИТМ (kg/m 2) 22,2 (3,0) 22,3 (3,1) 22,2 (2,9)
Месец 6
Тегло (кг)23754,68 (9,0)11554,30 (9,0)12255,17 (9,4)
ИТМ (kg/m 2) 21,8 (3,0) 21,6 (3,1) 21,9 (2,8)
Месец 24
Тегло (кг)18857,01 (10,8)7057,72 (11,3)11856,58 (10,4)
ИТМ (kg/m 2) 22,8 (3,6) 22,9 (3,1) 22,6 (3,4)
Разлики в теглото
Месец 1 – месец 6237-1,14 (3,7)115-1,73 (4,0)122-0,57 (3,3)0,046
Месец 6 – месец 122070,96 (4,2)98 c 2,28 (4,3)109-0,23 (3,7) ° С 1,13 (3,6)1120,49 (3,4)0,069
Месец 18 – месец 241750,75 (3,2)63 c 0,44 (2,6)1120,92 (3,5)0,219
Месец 1 - Месец 241881,23 (5,3)70 c 1,76 (5,9)1180,92 (4,9)0,290

Като цяло, заразените с ХИВ жени в нашата кохорта отслабват по време на 6 месеца кърмене. Въпреки че загубата е със скромна величина, тя е по-висока при жените с изходен брой CD4 +> 350/mm 3; при тези с по-нисък изходен брой CD4 + ползите от ARV терапията по отношение на наддаване на тегло 10 през 6-те месеца на кърменето вероятно са били по-силни от ефектите на лактацията или, алтернативно, жените в по-напреднал стадий на заболяването поддържат хранителните си запаси вземане на неоптимално кърма. През първите 6 месеца след препоръчителния период на кърмене, докато жените с изходен брой CD4 +> 350/mm 3 бързо натрупват тегло, жените с по-нисък брой CD4 + продължават да губят тегло.

Могат да бъдат включени няколко фактора, включително неотчетено продължаване на кърменето след 6 месеца (включването в общия линеен модел на докладваното кърмене след 6 месеца не е имало ефект), ефектите от прогресирането на заболяването върху енергийните разходи или постоянството на ефекта от кърменето относно хранителния статус за няколко месеца след прекъсването му. Всъщност, разделяйки периода между 6 и 12 месеца на два 3-месечни периода, ние наблюдавахме, че в групата с по-нисък брой CD4 +, между 6 и 9 месеца, промяната в теглото все още е отрицателна (средна стойност = -0,25 kg), докато между 9 и 12 месеца теглото започна да се увеличава (средно = + 0,20 kg) (данните не са показани).

След 12-ия месец обаче се наблюдава прогресивно нарастване на теглото и в двете групи и 2 години след раждането при популация от жени, които кърмят в продължение на 6 месеца, се наблюдава нетно увеличение на теглото в сравнение с 1-ви месец, дори при жените с повече напреднала болест.

Предишни изследвания са разглеждали този въпрос. В подпроучване на изпитанието BAN (проведено в Малави на 2300 жени) майките, които кърмят изключително до 6 месеца, са загубили средно 2,5 кг; обаче, за разлика от нашето проучване, само 35% от тези жени са били на АРТ (въпреки че в проучването жените на АРТ са загубили повече тегло по време на кърмене от тези, които не са снабдени с антиретровирусни лекарства), а промяната в теглото е измерена от раждането (когато средният ИТМ е 23,6), а не от 1 месец след раждането (включително следователно периода, когато се очакват нормални физиологични промени).

В различен доклад 9 от проучването BAN, оценяващ промените в теглото от 2 седмици след раждането (когато средният ИТМ е бил 22,8) до 24 седмици при 1 309 жени, приложението на ART при майката също е свързано със загуба на тегло през 6-месечното кърмене. Предполага се, че включването в режима BAN на лопинавир/ритонавир, често свързано с диария, може да е допринесло за загубата на тегло при тези жени. В проучване, проведено в Замбия, 2 958 жени са рандомизирани да кърмят за кратко време (4 месеца) или за период, избран от тях сами (медиана от 16 месеца). Като цяло жените в групата с продължителна продължителност натрупват по-малко тегло от 4 до 24 месеца в сравнение с тези в групата с кратка продължителност, въпреки че средната промяна в теглото от 4 до 24 месеца след раждането е нетна печалба, а не загуба. В допълнение, в това проучване не се прилага ART и промяната на теглото се измерва, започвайки от месец 4 (когато средният ИТМ е 21,6), края на периода на кърмене за жените в кратката продължителност на групата за кърмене, което прави резултати, трудни за сравнение.

В рандомизирано проучване на кърмене спрямо адаптирано хранене без приложение на АРТ 6 (проведено в Кения при 425 жени) кърменето е свързано със средна загуба на тегло от 0,17 кг на месец (подобно на установената в нашата кохорта) и с повишен риск смърт (имаше значителна връзка между загубата на тегло по време на проследяване и смъртността). Последното откритие обаче не е потвърдено в последващо проучване (проведено в същата държава върху 300 жени), което потвърждава, че ИТМ намалява по-бързо при кърмещите жени в сравнение с тези, които не кърмят, но показва, че смъртността не се различава значително между хранилките с адаптирано мляко и кърмещи майки. 5 Много ниската смъртност на жените в нашата кохорта (2,1% 2 години след раждането) 8 ни попречи да оценим всяка възможна разлика в последващата преживяемост, но също така предполага, че няма значително отрицателно въздействие върху смъртността.

В проучване на Kesho-Bora 7, проведено в Буркина-Фасо, Кения и Южна Африка, заразени с ХИВ бременни жени с брой CD4 + клетки от 200-500 клетки/mm 3 са били съветвани да избират кърмене или заместващо хранене и рандомизирани да получат перинатално зидовудин и еднодозова невирапин или тройна антиретровирусна профилактика до спиране на кърменето. Промените в теглото бяха оценени при допълнително проучване, включващо 797 жени. Като цяло теглото на майките остава относително стабилно между 2 седмици (когато средният ИТМ е бил 24,9) и 6 месеца след раждането, но лекуваните с ART майки, които кърмят до 3 месеца или до 6 месеца, губят тегло между 2 седмици след раждането и 3 месеца (- 1,1 kg и –0,8 kg, съответно, в съответствие с нашите констатации). Само жени с изходен ИТМ> 25, които са спрели да кърмят на 3 месеца, не са имали загуба на тегло, което предполага ограничени ефекти само при добре хранени жени с много кратка продължителност на кърменето.

Ограниченията на това проучване включват хранителните добавки, давани на всички жени, които може да са смекчили загубата на тегло, както и липсата на информация за работата на майката и демографията на домакинствата, важни фактори, определящи достъпа до храна.

В заключение, нашето проучване показа, че в нашата кохорта заразени с ХИВ жени по време на кърмене са загубили тегло, докато наддаването на тегло е настъпило след прекъсването му. Необходими са по-нататъшни проучвания за изследване на промените в теглото, свързани с по-дългите периоди на кърмене, като например 1-годишната продължителност, препоръчана от последните насоки на Световната здравна организация 12 и 2-годишната продължителност, която сега се препоръчва в Малави. 13

Благодарности

Авторите искат да благодарят на Алесандра Матей за секретарската подкрепа и на Марко Мира и Масимилиано Ди Грегорио за неофициална помощ.

Тази работа беше подкрепена с грант от Италианската програма за изследване на СПИН на Министерството на здравеопазването, 2009–2010 (грант 3H/33) и от Естер-Италия, Министерство на здравеопазването, 2009–2010 (грант 9M34).