Джордан Л. Розенсток

1 отдел по нефрология, болница Lenox Hill, Northwell Health, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

албуминурия

Макс Помие

1 отдел по нефрология, болница Lenox Hill, Northwell Health, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Гийом Щофелс

2 Отдел по биостатистика, болница Lenox Hill, Northwell Health, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Сатям Пател

1 отдел по нефрология, болница Lenox Hill, Northwell Health, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Майкъл Ф. Микелис

1 отдел по нефрология, болница Lenox Hill, Northwell Health, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

Резюме

Въведение

Материали и методи

Последователни пациенти, подложени на бариатрична хирургия в една болница в Ню Йорк, бяха наети. Проби от урина бяха събрани от всеки пациент преди операцията и изпратени за съотношения албумин/креатинин в урината и съотношение протеин/урина/креатинин, за да се оцени както общата екскреция на протеин в урината, така и по-точно албуминурия. Албуминурията се определя като съотношение албумин към креатинин над 30 mg на грам креатинин и протеинурия като съотношение протеин към креатинин по-голямо от 150 mg на грам креатинин. Пациенти с данни за инфекция на пикочните пътища или активна уринарна утайка бяха изключени. Всички пациенти са имали ИТМ, изчислени предоперативно. Графиките бяха прегледани за асоциирани диагнози, включително диабет и HTN, както и за употреба на АСЕ инхибитор или ангиотензин рецепторен блокер (ARB).

За анализ на рисковите фактори пациентите бяха разделени в три групи: (1) диабетици със и без HTN (DM), (2) хипертоници без диабет (HTN) и (3) тези, които не са. Имаше твърде малко диабетици без HTN, за да се анализира отделно. Не разполагахме с данни за други диагнози като гломерулонефрит или лупус, които биха могли да допринесат за бъбречно заболяване, но пациентите с данни за активна уринарна утайка бяха изключени.

Статистически анализ

маса 1

Като цяло (n = 218) DM (n = 55) Само хипертония (HTN) (n = 62) Няма HTN, няма DM (n = 101) p-Стойност
Възраст, средно ± SD42,1 ± 11,347,1 ± 11,745,5 ± 9,837,2 ± 10,0 Таблица2. 2. Диабетиците са имали значително по-високо разпространение на албуминурия, отколкото недиабетиците с HTN (p = 0,012 †) и недиабетиците без HTN (p †). Диабетиците са имали значително по-високо разпространение на протеинурия в сравнение с недиабетици без HTN (p = 0,003 †), но повишеното разпространение не е достигнало статистическа значимост в сравнение с недиабетици с HTN (0,20). Недиабетичните групи не се различават значително една от друга по отношение на разпространението на протеинурия и албуминурия.

Таблица 2

Разпространение на протеинурия и албуминурия във всяка група пациенти.

Като цяло (n = 218) DM (n = 55) Хипертония (HTN), без DM (n = 62) Без HTN, без DM (n = 101) p-Стойност
Протеинурия, n (%, CI)45 (21,0%, 15,8–27,1)18 (33,3%, 21,1–47,5)14 (22,6%, 12,9–35)13 (13,3%, 7,2–21,6)0,01
Албуминурия, n (%, CI)36 (19,7%, 14,2–26,2)17 (41,5%, 26,3–57,9)9 (17,7%, 8,4–30,9)10 (11,0%, 4,9–18,9)0,0002

Пациентите със СД като група са имали по-високи средни количества протеинурия и албуминурия, отколкото групата без диабет и без HTN. При post hoc анализ обаче няма достатъчно доказателства, за да се заключи, че те се различават от средното количество, установено при недиабетици с HTN.

ИТМ не се различава значително между тези със и без протеинурия или албуминурия (p = 0,74 и p = 0,64, съответно). Мултивариативният анализ показа, че сред всички включени фактори (DM, възраст, HTN и ACE инхибитор/употреба на ARB), DM е единственият значим фактор за протеинурия (p = 0,0001) и албуминурия (p = 0,0001).

Дискусия

Затлъстяването се признава все по-често като рисков фактор за бъбречно заболяване, но точното разпространение на албуминурия и протеинурия, особено с оглед на свързаните рискови фактори, не е ясно. През 90-те години са публикувани две проучвания от Франция, в които се съобщава за разпространението на албуминурия при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. Едно проучване установи разпространение на 7.1% от микроалбуминурия и 2.7% от макроалбуминурия при пациенти без диабет или HTN (6). Другото проучване, което също не включва пациенти с диабет, но включва хипертоници, не открива случаи на протеинурия, но открива по-висока честота на микроалбуминурия при тези с HTN (19 срещу 9,7%) (7). За разлика от нашето проучване, и двете проучвания включват пациенти със затлъстяване и наднормено тегло, чийто ИТМ е по-голям от 27. Третото и най-голямото проучване за разпространение е проучването PREVEND от Холандия, публикувано през 2003 г. (8). Това проучване, което изключва диабетици, установява разпространение на микроалбуминурия от 21 или 13% в зависимост от моделите на централно или периферно затлъстяване (с централно затлъстяване с по-висока честота). Приблизително половината от пациентите в проучването са имали HTN, но разпространението на албуминурия със и без HTN не е било осигурено в популацията със затлъстяване, изследвана от PREVEND.

Нашето изследване е първото, доколкото ни е известно, сред американско градско население. Нашето проучване, за разлика от предишни проучвания, също включва само наистина затлъстели пациенти с ИТМ ≥ 30. Все пак, разпространението на албуминурия е изключително подобно на констатациите от Франция преди повече от 20 години при популация със затлъстяване и наднормено тегло без диабет или HTN (6, 7). Това е и едно от първите проучвания върху затлъстела популация, която се фокусира върху протеинурия в допълнение към албуминурия при затлъстела популация.

Данните на NHANES 3 от 2002 г. показват, че сред населението на САЩ 5,1% от хората без диабет или HTN са имали албуминурия и 0,3% са имали макроалбуминурия (9). По този начин, въпреки че е ясно, че съпътстващият диабет или HTN значително увеличава риска от албуминурия и протеинурия, от нашето проучване е видно, че самото затлъстяване повече от два пъти удвоява разпространението на албуминурията в сравнение с общата популация. Това е в съответствие с неотдавнашен доклад, че „метаболитно здравословно затлъстяване“ без HTN или данни за метаболитен синдром все още е свързано с развитието на хронично бъбречно заболяване (10).

Установихме по-високо разпространение на протеинурия и албуминурия в сравнение с предишни съобщения за бъбречно заболяване при диабетици. Например UKPDS отчита 28% микроалбуминурия и 7% разпространение на протеинурия след 15 години диабет тип 2 (11). Доклад при диабет тип 1 установява 34% микроалбуминурия и 15% протеинурия след 18 години медиана на проследяването (12). По-високото разпространение сред нашето население, особено в сравнение с диабетици тип 2, може да се дължи на съпътстващото затлъстяване. Всъщност публикуван анализ на Проучването за контрол на диабета и усложненията установява, че както обиколката на талията, така и ИТМ са рискови фактори за развитието на инцидентна микроалбуминурия в продължение на 5,8 години при диабетици тип 1 (13). За съжаление, в нашето население нямаме информация за процентите на диабет тип 1 срещу тип 2, продължителността на диабета, нито хемоглобин А1С на нашите пациенти, за да се усъвършенстват допълнително рисковите фактори за диабетно бъбречно заболяване.

Приблизително една четвърт от нашите пациенти са били на ACEI или ARB и е вероятно разпространението на протеинурия и албуминурия, както и абсолютните количества екскреция на албумин и протеин да бъдат повлияни от употребата на тези лекарства. Всъщност е вероятно степента на бъбречно заболяване при нашите пациенти да бъде подценена от нашето проучване. Проучване от Испания показа, че бъбречните патологични промени, включително увеличаване на мезангиалния матрикс, мезангиална пролиферация, подоцити и гломерулна хипертрофия, могат да бъдат открити при висок процент пациенти с много затлъстяване (ИТМ ≥ 40), подложени на бариатрична хирургия, въпреки че нямат клинични доказателства за бъбречно заболяване (14).

Ограничение на нашето проучване е, че албуминурията и протеинурията са определени от една проба сутрешна урина. Проучванията обаче показват, че сутрешните произволни проби от урина протеин/креатинин корелират добре с 24-часов протеин в урината и дори могат да предсказват прогресията на бъбречното заболяване, отколкото 24-hcollections (15). Също така не разполагахме с информация за нивата на пикочната киселина, триглицеридите, за да оценим други компоненти на метаболитния синдром, което също може да увеличи рисковете за бъбречно заболяване. Не сме измервали активирането на ренин ангиотензин алдостерон, лептин или други адипокини, които могат да имат отношение към бъбречната патофизиология. И накрая, не направихме оценка за модел на затлъстяване, периферен или централен, както беше направено в проучването PREVEND.

Също така трябва да се отбележи, че нашите пациенти са били пациенти със затлъстяване, които са били подложени на бариатрична хирургия. Тези пациенти вероятно се различават по важни начини от популацията със затлъстяване без бариатрична хирургия. От една страна, тези пациенти бяха разрешени за голяма планова операция, която вероятно изключваше пациенти с най-висок сърдечно-съдов риск. От друга страна, фактът, че са решили да се подложат на операцията, може да отразява загриженост за рискови фактори като съпътстваща СД и HTN и други усложнения от затлъстяване, които биха могли да повлияят на бъбречното заболяване.

В заключение установихме относително високо разпространение на албуминурия и протеинурия в градско население в САЩ със затлъстяване, подложено на бариатрична хирургия. Когато диабетиците бяха изключени, имаше по-ниско разпространение и средните количества протеинурия и албуминурия бяха по-малко. Пациентите със затлъстяване без диабет с HTN са имали повече албуминурия и протеинурия, отколкото тези без HTN, но това не достига статистическа значимост в нашата популация. Пациентите със затлъстяване, които не са имали нито диабет, нито HTN, с други думи без друга очевидна причина за бъбречно заболяване, все още са имали много по-големи количества от наблюдаваните в общото население на САЩ, както е описано в данните на NHANES. Това вероятно отразява неблагоприятния ефект на самото затлъстяване върху бъбречната физиология. Като се има предвид, че албуминурията и протеинурията са добре признати рискови фактори за прогресиращо бъбречно заболяване, както и сърдечно-съдови заболявания, това подчертава една от многото причини за решаващата необходимост да се обърне нарастващата световна епидемия от затлъстяване.

Декларация за етика

Всички процедури, извършени в проучвания с участието на човешки участници, са в съответствие с етичните стандарти на институционалната и/или национална изследователска комисия и с Хелзинкската декларация от 1964 г. и нейните по-късни изменения или сравними етични стандарти. Местният институционален съвет за преглед на здравеопазването на Northwell одобри протокола и установи, че той е в съответствие с етичните стандарти, включително изискването за информирано съгласие (одобрение на изследването на IRB № HS15-0574).

Принос на автора

JR: първичен изследовател и автор-кореспондент. MP: бъбрек, събирач на първични данни и подпомогната подготовка на ръкописи. GS: статистик. SP: бъбречен сътрудник и съдействие при подготовка на ръкописи. MFM: дивизионен стол, подпомаган при ръководене на проект и редактиран ръкопис.

Изявление за конфликт на интереси

Авторите декларират, че изследването е проведено при липса на каквито и да било търговски или финансови отношения, които биха могли да се тълкуват като потенциален конфликт на интереси.