Резюме

Обективен

За определяне на рисковете и ползите от индуцирана от байпас загуба на тегло при тежко заболяване на венозен застой при болестно затлъстяване.

Обобщени фонови данни

Тежкото затлъстяване е свързано с риск от заболяване на венозен застой на долните крайници, претибиална язва, целулит и бронзов оток.

Методи

Базата данни на GBP беше разпитана за заболяване на венозен застой, включително язви на претибиален венозен застой, бронзов оток и целулит.

Резултати

Заключения

Тежката болест на венозния застой е свързана със значително по-голямо тегло, ИТМ, мъжки пол, възраст, коморбидност и хирургичен риск (белодробна емболия, теч, смърт, инцизионна херния), отколкото при други пациенти, претърпели GBP. Хирургично индуцирана загуба на тегло коригира болестта на венозния застой при почти всички пациенти, както и другите им проблеми, свързани със затлъстяването.

Тежкото затлъстяване е свързано с много медицински проблеми, един от които е тежко заболяване на венозен застой. 1 Много пациенти със силно затлъстяване имат ямки с претибиален оток, но някои имат рефрактерни претибиални язви на венозен застой или претибиален бронзов оток от екстравазация на червените кръвни клетки. Лечението се състои от компресионни ботуши 2 и присадени кожни присадки с разделена дебелина. Според нашия опит обаче язвите обикновено не остават излекувани при тези пациенти. Това ретроспективно проучване е предназначено да анализира рисковете и ползите от бариатричната хирургия при тежко заболяване на венозен застой, включително язви на претибиален венозен застой, рецидивиращ целулит на долните крайници и бронзов оток в болниците на Медицинския колеж във Вирджиния.

МЕТОДИ

Прекъсващи се венозни компресионни ботуши с дължина до бедрото, поставени преди въвеждането на анестезия, се използват от началото на бариатричната хирургическа програма през 1980 г. Тези ботуши се използват, докато пациентът не бъде напълно амбулаторен. Ранната амбулация вечерта на операцията е била наложена от началото на програмата, с изключение на пациенти с OHS или SAS, които се нуждаят от следоперативна механична вентилация. През 1992 г. е въведен нискомолекулярен хепарин (еноксапарин, 40 mg подкожно 30 минути преди операцията).

Оздравяването на язви на венозен застой беше оценено, включително рецидив на язва, чрез пряко наблюдение. Също така беше анализирано вмъкването на филтър за долна вена на Грийнфийлд, включително времето и причината за вмъкването. Регистрирани са следоперативни усложнения, включително смърт и нейната причина, изтичане на анастомоз, белодробна емболия (РЕ), инфекция на раната (тежка дефинирана като необходимост от удължаване на болничния престой или налагане на реадмисия за грижа за рани, лека като амбулаторно лечение), маргинална язва или стомашна стеноза (диагностицирана ендоскопски) и метода на лечение, прекъсване на щапелната линия, налагаща ревизионна хирургия, обструкция на тънките черва, налагаща лапаротомия и лизис на сраствания, или инцизионна херния.

Таблица 2. КОМБОРИТЕТИ ЗА ЗАТЪЛВАНЕ

стомашния

* Р 3 и 6 първични и 4 гастропластични операции, превърнати в малабсорбираща частична билиопанкреатична байпасна процедура без дистална гастректомия, 4,5 наречена дистална GBP. Двама от тези пациенти се нуждаят от ревизия на по-слабо абсорбиращ стомашен байпас поради тежко недохранване.

На 3,9 ± 4 години след операцията пациентите са загубили 55 ± 21% EWL, 62 ± 33 kg (P 2 BMI (P Фиг. 1–4). Бронзовото обезцветяване продължава при всички, но ямковият претибиален оток отзвучава при всички, с изключение на четири Пациенти. Имаше значителен (P Таблица 2). Към момента на написването 18 пациенти бяха в процес на проследяване, 15 бяха закъснели от 1 до 2 години, 7 бяха закъснели от 3 до 5 години и 12 не бяха наблюдавани в повече от 5 години.

Фигура 1. Претибиални язви на венозен застой преди загуба на тегло, причинено от стомашен байпас при силно затлъстяла 40-годишна жена с тегло 175 кг, индекс на телесна маса 68 кг/м 2, 310% идеално телесно тегло (Препечатано с разрешение от Sugerman HJ. Затлъстяване. В: Wilmore DW, изд. Грижи за хирургичния пациент. Том 2, Избираема грижа. Раздел VII, Специални проблеми. 1-во издание Ню Йорк: Scientific American; 1994: 1–13).

Фигура 2. Излекувани язви на венозен застой 1 година след загубата на 66 kg със стомашна байпас-индуцирана загуба на тегло. Язвите са останали излекувани в продължение на 13 години, когато тя е починала от метастатичен аденокарцином на дебелото черво (Препечатано с разрешение от Kellum JM, DeMaria EJ, Sugerman HJ. Хирургичното лечение на болестното затлъстяване. Curr Probl Surg 1998; 35: 791–858).

Фигура 3. Преден и заден изглед на язви на венозен застой и бронзов оток преди стомашен байпас на дълги крайници при 30-годишен мъж с тегло 203 kg, индекс на телесна маса 75 kg/m 2, 310% идеално телесно тегло.

Фигура 4. Излекувани язви на венозен застой и подобрен бронзов оток на 3 години след загубата на 110 kg при стомашна байпас на дълги крайници.

Острите усложнения (Таблица 3) включват две анастомотични течове с перитонит и смърт (едно ново GBP с дълги крайници, ИТМ 72 kg/m 2 и едно преобразуване на гастропластика в GBP на дълги крайници, BMI 62 kg/m 2), две фатални PE (един преди и другият 1,5 месеца след изписването от болницата, BMIs съответно 56 и 83 kg/m 2), едно фатално спиране на дишането, вторично след запушване на слуз в трахеостомичната тръба, която е била поставена при тежки OHS и SAS (индекс на дихателни смущения 110, BMI 59 kg/m 2) и пет големи и шест леки инфекции на рани. Не са установени нефатални PE в групата на венозния застой, но 15 при пациентите без венозен застой. Тази смъртност от почти 8% беше значително (Р 6 Имаше шест други късни смъртни случая: една вероятна аритмия на 2 месеца, 2 инфаркта на миокарда на 5 и 11 години, 1 катастрофа на моторно превозно средство на 3 години, 1 неходжкинов лимфом на 3 години и 1 рак на дебелото черво на 13 години след GBP без рецидив на нейните язви на венозен застой.

Таблица 3. УСЛОВИЯ

* Брой пациенти, отговарящи на условията за усложнение: вена кавални филтри, поставени преди или по време на операция при 16/64 пациенти с болест на венозен застой, оставяйки 48 в риск и 45/1,915 без заболяване на венозен застой, оставяйки 1870 в риск от фатална белодробна емболия; 4/64 оперативни смъртни случая (+ 1 смърт след ревизия на стомашен байпас), оставяйки 60 пациенти с и 16/1915 пациенти без заболяване на венозен застой, оставяйки 1899 в риск от късни усложнения.

** Р 7,8 и повишеното интраабдоминално налягане с OHS, псевдотуморен мозък, системна хипертония, уринарна инконтиненция при жени и гастроезофагеален рефлукс. 6,9–16 В допълнение към коригирането на тяхното заболяване на венозна стаза, хирургично индуцираната загуба на тегло е свързана с пълно разрешаване или значително подобрение на техните съпътстващи заболявания при затлъстяване.

Суперзатлъстяването е определено от някои 5 като ИТМ от 50 kg/m 2 или повече. Пациентите с болест на венозен застой в това проучване са имали ИТМ от 61 ± 12 kg/m 2, което е 270 ± 51% IBW. Някой може да нарече тези пациенти супер-супер-затлъстели. Тази изключителна степен на затлъстяване вероятно също е отговорна за значителното увеличаване на предоперативната коморбидност и честотата на сериозни усложнения след хирургично лечение, включително фатален РЕ, смъртни случаи от анастомотични течове и значително повишен риск от инцизионни хернии. Преди това публикувахме данни, отбелязващи значително увеличение на смъртността от 2,2% при пациенти с дихателна недостатъчност със затлъстяване (OHS и/или SAS), за разлика от 0,2% при пациенти без. 16 Много от пациентите с болест на венозен застой в това проучване също са имали дихателна недостатъчност на затлъстяването. Тези пациенти обаче са имали дори по-голяма смъртност от 8%. Пациентите с тази екстремна степен на затлъстяване трябва да бъдат информирани за повишения риск от хирургично лечение.

В заключение, стомашната хирургия при затлъстяване е ефективна при лечението на тежко заболяване на венозен застой, което не е устойчиво на други форми на лечение при по-голямата част от пациентите с този инвалидизиращ проблем. Тези пациенти са много по-тежки, малко по-възрастни и са по-склонни да бъдат мъже, отколкото средния ни пациент, подложен на хирургично лечение на затлъстяването. За съжаление, операцията при тези пациенти е свързана със значително повишен риск от сериозни усложнения, включително смърт. Поради повишения риск от фатален РЕ, по време на операция за затлъстяване трябва да се обмисли поставянето на филтър с долна вена кавала.

Бележки под линия

Кореспонденция: Harvey J. Sugerman, MD, Box 980519, Richmond, Virginia 23298-0519.

Приет за публикуване на 30 ноември 2000 г.