1 Катедра по вътрешни болести, Международен университет "Св. Лука", 9-1 Акаши-чо, Чуо-ку, Токио 104-8560, Япония

рискови

2 Катедра по алергия и ревматология, Висше медицинско училище, Университетът в Токио, 7-3-1 Хонго, Bunkyo-ku, Токио 113-8655, Япония

Резюме

Синдромът на острата хеморагична ректална язва (AHRUS) може да причини фатално стомашно-чревно кървене. Има обаче няколко епидемиологични проучвания, изследващи рисковите фактори на AHRUS. За да определим рисковите фактори и да предскажем едногодишна преживяемост след появата на AHRUS, проведохме ретроспективно проучване за контрол на случая с плътност в третична болница за препоръки. Пациенти с хематохезия, кървави изпражнения и ректална язва, потвърдени от колоноскопия между 2003 и 2011 г., са диагностицирани като AHRUS (

). Пациенти със злокачествени заболявания, инфекциозен колит, улцерозен колит или синдром на единична ректална язва бяха изключени. Контролни субекти (

) без ректална язва са избрани чрез вземане на проби за всеки AHRUS. Многовариантните логистични регресионни анализи разкриват, че значимото коригирано съотношение на шансовете (95% доверителен интервал) на хоспитализация, употреба на антитромботични лекарства и увеличение с един грам на серумен албумин е 15,7 (2,25–108,9), 12,1 (1,53–94,4) и 0,11 (0,02 –0,52), съответно. Ендоскопска хемостаза за ректално кървене е извършена в 8 случая (21%). Седемнадесет процента от пациентите са починали в рамките на една година след епизода на AHRUS от причини, които не са AHRUS. Това проучване разкри, че хоспитализацията, употребата на антитромботични лекарства и по-ниската стойност на серумния албумин са значими рискови фактори за AHRUS и че AHRUS е неблагоприятно прогностично състояние. Тази информация може да бъде полезна при разпознаване на високорискови пациенти с ректално кървене и прилагане на превантивни мерки.

1. Въведение

Ректалната язва, несвързана със злокачествено заболяване, възпалителни заболявания на червата (IBD) или инфекциозен колит, включва две различни заболявания: синдром на единична ректална язва (SRUS) [1, 2] и синдром на остра хеморагична ректална язва (AHRUS) [3]. SRUS е хронично доброкачествено разстройство, най-често при млади възрастни, често свързано с нарушения на червата, анормална дефекация и пролапс на лигавицата [4, 5]. AHRUS се характеризира с внезапно масивно ректално кървене, най-често при пациенти в напреднала възраст със съпътстващи заболявания [6, 7]. Съобщава се, че AHRUS е най-честата причина за остри кръвоизливи в долната част на стомашно-чревния тракт при хоспитализирани пациенти със съпътстващи заболявания [3, 6, 7].

Съобщава се, че разстройството на фекалната евакуация е потенциален рисков фактор за SRUS [8–10], а насочената към червата биологична обратна терапия е ефективна поведенческа интервенция [8, 9]. Въпреки това, има малко проучвания, изследващи рискови фактори и профилактични интервенции на животозастрашаващ AHRUS. Тази липса на информация може да допринесе за забавяне на поставянето на диагнозата и въвеждането на превантивни мерки. Освен това няма съобщения за анализ на оцеляването на пациентите, страдащи от AHRUS. Целите на нашето проучване бяха да се определят рисковите фактори на AHRUS и да се предскаже неговата едногодишна преживяемост.

2. Материали и методи

2.1. Проучване на населението

Общо 23 988 колоноскопии са извършени в третична болница за препоръки в Токио, Япония, от 2003 до 2011 г. Тридесет и осем случая с диагноза AHRUS [3, 6] са идентифицирани след изключване на асоцииран улцерозен колит (), инфекциозен колит (), ректална язва без стомашно-чревно кървене (

), SRUS () и липса на лабораторни данни (). Субекти, които не са дали информирано съгласие за използване на своите електронни записи, и субекти на възраст под 20 години също са изключени. Отказахме се от информирано съгласие от пациенти, които бяха включени в нашето проучване.

Сто двадесет и три субекта без ректална язва и с адекватни лабораторни стойности бяха избрани като контролни чрез вземане на проби [11, 12] (Фигура 1). Когато лабораторните стойности на контролите липсват в същия ден на колоноскопията, техните лабораторни стойности в рамките на 6 месеца след колоноскопията са вменени. Това проучване е одобрено от Международния университетски комитет по етика на св. Лука (номер на разрешение: 11-R162).


2.2. Наличност на данни

Данните от това проучване са обработвани с всички автори под строг контрол и наличността е ограничена по етични причини. Анонимизирани данни обаче могат да бъдат достъпни за други изследователи при поискване с разрешението на нашия етичен комитет.

2.3. Диагностика на ректална язва

Диагнозата на ректална язва в случаите и потвърждение за липса на ректална язва в контролите са установени с колоноскопия. AHRUS се определя като язва, свързана с хематохезия или кървави изпражнения, докато ректалната язва присъства при колоноскопия след изключване на други заболявания, които могат да причинят ректална язва [3, 6]. Разположението на язви в ректума е класифицирано като това, използвано за колоректален рак: ректосигмоиден (Rs), ректум над перитонеалното отражение (Ra) или ректум под перитонеалното отражение (Rb).

2.4. Кандидатски рискови фактори за AHRUS

Проучихме дали възрастта, полът, съпътстващите заболявания, лабораторните стойности, хоспитализацията и употребата на антитромботични средства са свързани с AHRUS.

2.5. Статистически анализи

За пропорция беше приложен точен тест на Фишър. Студентски

-за непрекъснати променливи е използван тест или тест за ранг на Wilcoxon. За изчисляване на съотношението на шансовете (OR) бяха използвани двумерни и многовариантни логистични регресии. Променливи с

стойност под 0,2 при двувариантна логистична регресия са използвани при многовариантни анализи. стойност по-малка от 0,05 се счита за статистически значима. Оценките на Каплан-Майер са използвани за анализ на оцеляването. Всички 95% доверителни интервали са двустранни. Всички анализи бяха проведени със статистически софтуер JMP® версия 13 (SAS Institute, Cary, NC). При провеждането на това проучване, ние следвахме контролния списък на елементите за изследване на случай-контрол, описани в засилване на докладването на наблюдателни проучвания в епидемиологията (STROBE) [13].

3. Резултати

3.1. Характеристики на пациенти с AHRUS

Таблица 1 представя характеристиките на пациентите, потенциалните рискови фактори за AHRUS, лабораторни данни и резултатите от двувариантни анализи. Възрастта, хоспитализацията, употребата на антитромботични лекарства, съпътстващите заболявания (хипертония, исхемична болест на сърцето и мозъчно-съдова болест) и лабораторни находки (серумен албумин, серумен креатинин, брой на белите кръвни клетки и нива на хемоглобина) се различават значително между отделните случаи и контролите. При записаните участници не са използвани клизми.

Повече от половината от ректалната язва се намира в Rb (Фигура 2). Направихме биопсия при единадесет пациенти. Хистологичните находки на всички тези пациенти са неспецифични и не показват находки, предполагащи SRUS или IBD.


3.2. Анализ на случаите на плътност и контрол за идентифициране на рисковите фактори за AHRUS

При двувариантни логистични регресионни анализи, възраст, хоспитализация, употреба на антитромботични лекарства; съпътстващите заболявания на исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест и хронично бъбречно заболяване при хемодиализа; и лабораторните находки за броя на белите кръвни клетки, хемоглобина и серумните албумини бяха значително свързани с AHRUS.

При многовариантни логистични регресионни анализи, хоспитализация (коригирано OR 15.65, 95% CI 2.25–108.9), употреба на антитромботични лекарства (коригирано OR 12.05, 95% CI 1.53–94.4) и намаление с един грам на серумен албумин (коригирано OR 0.11, 95% CI 0,02–0,52) са били значително свързани с AHRUS. От друга страна, нито възрастта, посочените съпътстващи заболявания не са значими рискови фактори (Таблица 2).

3.3. Резултат и дългосрочно преживяване на ректалното кървене

Ендоскопско лечение за опит за овладяване на кървене (отрязване или лигиране на ленти) е извършено при 8 от 38-те пациенти (21%), както е изброено в Таблица 3. Повторно кървене е настъпило при двама пациенти и е било лекувано успешно с повторно поставяне. Шестнадесет от 38-те пациенти (42%; 95% CI 28–58%) се нуждаят от кръвопреливане. Всички пациенти са получили хидратация и ограничение на пероралния прием. Не използвахме сукралфатна клизма при нито един пациент.

Процедури и процент на повторно кървенеСлучаи
Кръвоспираща процедура,

Анализът на оцеляването показва, че 17% от пациентите са починали в рамките на една година след епизода на ректално кървене от причини, които не са свързани с техния AHRUS (Фигура 3). Тези резултати колективно показват, че AHRUS може да бъде неблагоприятно прогностично състояние и ще е необходима превантивна интервенция въз основа на рисковите фактори.


Сред 33 оцелели за една година, последваща колоноскопия най-малко 30 дни след ректално кървене е извършена при четирима пациенти; пълно заздравяване на ректална язва е потвърдено при всички тези пациенти.

4. Дискусия

Това проучване е първото проучване за контрол на случая, за което сме наясно относно рисковите фактори за AHRUS. Установихме, че хоспитализацията, употребата на антитромботични лекарства и хипоалбуминемията са значими рискови фактори за развитие на AHRUS. Седемнадесет процента от пациентите с AHRUS са починали в рамките на една година от причини, които не са свързани с AHRUS.

Ректалните язви с масивен кръвоизлив при критично болни отдавна са признати [6, 14, 15], но рядкостта и фаталният клиничен ход изключват клинични проучвания за рисковите фактори и установяват това състояние като независимо клинично заболяване. Напоследък обаче ректалните язви с масивен кръвоизлив са признати за нововъзникваща клинична единица, AHRUS [3, 6, 7, 16].

Предишни наблюдателни проучвания съобщават характеристиките на пациентите с AHRUS, като по-възрастна възраст, неподвижност, употреба на антитромботични лекарства и съпътстващи заболявания като захарен диабет, заболявания на коронарните артерии, мозъчно-съдови атаки, сепсис, чернодробна недостатъчност [3], хипоалбуминемия [17–19] и хронична бъбречна недостатъчност с хемодиализа [15]. Характеристиките на случаите в нашето изследване бяха съвместими с тези в наблюдателни проучвания и подкрепиха етиологични предположения, с изключение на по-възрастната възраст [17–20]. Подобно на други [6, 7], ние открихме, че пациентите с AHRUS често се нуждаят от хемостатични процедури и кръвопреливане. Не използвахме сукралфатни клизми при нашите пациенти, въпреки че серия от случаи [21] съобщава, че е ефективна.

Няколко проучвания показват, че серумната хипоалбуминемия може да бъде независим рисков фактор за намалена микроперфузия и язви под налягане, тъй като албуминът помага да се поддържа онкотично налягане и съдово зареждане [22–24]. Нашите резултати бяха съвместими с резултатите от предишното наблюдателно проучване, което предполага, че хипоалбуминемията и високите нива на азот в уреята в кръвта са рискови фактори за по-ниско стомашно-чревно кървене, главно поради исхемичен колит и ректална язва при критично болни пациенти [19].

Изглежда разумно, че обездвижването по време на хоспитализация, хипоперфузия на локален ректален кръвен поток при възрастни хора и хипоалбуминемия могат да доведат до образуването на ректална язва; предишни епидемиологични проучвания предполагат, че това може да са рискови фактори за SRUS или язва на стерила [2, 9, 10]. Нашите ендоскопски открития показват, че повече от 90% от ректалните язви са локализирани в Rb, което предполага специфично нарушение на локалния съдов поток.

Изходният кръвен поток в ректалната лигавица, измерен чрез лазерна доплерова флоуметрия, е установен значително под нормата при пациенти със SRUS [9] или AHRUS [25], а притокът на кръв е значително намален в хоризонтално легнало положение в легло. Съобщава се, че медиираната от барорецептори вазоконстрикция при хиповолемични състояния [26] или при лежащи, възрастни или хоспитализирани пациенти причинява исхемичен проктит [27].

Въпреки че исхемията може да участва както в SRUS, така и в AHRUS, патогенезата на двете клинични единици изглежда различна. В сравнение с пациенти със SRUS, свързани с фекални нарушения на евакуацията [10], по-голямото разпространение на AHRUS сред обездвижените възрастни пациенти със сърдечно-съдови рискове [6, 7] предполага, че при AHRUS се нарушава притока на хранителни вещества, вместо да има локален или пряк натиск в ректума като при SRUS.

Нашето проучване има ограничения и силни страни. Първо, ние не оценихме възможната роля на запек или свръхактивност на аналния сфинктер за причиняване на ректална улцерация или исхемия поради ретроспективен дизайн. Второ, би могло да има пристрастие при подбора чрез изключване на субекти с липсващи лабораторни стойности; това пристрастие може да има ефект към нулата върху съотношението на шансовете за хоспитализация за AHRS. Въпреки тези фактори, нашето проучване беше ценно, тъй като това беше първото проучване за контрол на случаите на плътност в Япония, което изследва всеобхватните рискови фактори за появата на AHRUS и оцеляването на пациентите след AHRUS.

5. Заключения

Хоспитализацията, употребата на антитромботични лекарства и хипоалбуминемията са значими рискови фактори за AHRUS. Познаването на тези рискови фактори може да направи клиницистите по-бдителни за възможността AHRUS да е причина за кръвотечение в долната част на стомашно-чревния тракт, да предприеме мерки за предотвратяването му и незабавно да извърши проктоскопия или колоноскопия, за да го диагностицира. Началото на AHRUS има неблагоприятна прогноза.

Наличност на данни

Данните, използвани в подкрепа на констатациите от това проучване, са достъпни от съответния автор при поискване.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Благодарности

Авторите благодарят на заслужилия професор Уилям Р. Браун, Медицински факултет на Университета в Колорадо, САЩ, за критичен преглед на ръкописа.

Препратки