Еяд А. Ал-Фарис

Катедра по семейна и общностна медицина, Медицински колеж, Университет Кинг Сауд, Рияд, Саудитска Арабия

Резюме

Тази статия представя общи насоки за управление на пациенти с диабет в рамките на системата за първично здравеопазване (ПМСЗ) в Кралство Саудитска Арабия (KSA). Той има за цел да подобри знанията на лекарите от ПМСЗ и да подобри клиничната практика, за да осигури по-добро управление на хората със захарен диабет. Предлага се поетапен (алгоритъм) подход за управление на различни категории пациенти с диабет, включително диета, упражнения и лекарства. Разглеждат се особеностите на семейната медицина, например приемане на биопсихосоциален модел, холистичен подход и отношения с болницата.

ВЪВЕДЕНИЕ

Разработването на насоки за лечение на захарен диабет (СД) се дава приоритет, тъй като това е често срещан, сериозен и скъп здравословен проблем. Саудитска Арабия е страна с високо разпространение (12-16%) 1, 2 според Ad Hoc групата за докладване на диабета. 3 Въпреки че DM се свързва с висока честота на усложнения, 4 по-добрият контрол е свързан с намалена заболеваемост и смъртност. 5 Липсата на последователност на грижите причинява объркване сред пациентите и намалява тяхното съответствие. Икономическата тежест на болестта е огромна. Проучване в района Al-Khobar (Източна провинция) установи, че средните общи разходи, продължителност на клиниката и разходите за изследвания за пациенти с диабет са двойни, докато разходите за лекарства са три пъти по-големи от тези на контролната група пациенти без диабет. 6 И накрая, емоционалната цена на диабета е огромна, тъй като обикновено се свързва с безпокойство, импотентност, нарушен семеен живот и повишена умора и раздразнителност. 7 Систематичен преглед на публикуваните оценки на Насоките за клинична практика (CPG) установи, че повечето са успели да открият статистически значими подобрения в процеса на медицинско обслужване. 8 CPG, разработени от семейни лекари, се оказаха най-успешните от няколко тествани. 9

CPG за лечение на диабет, формулирани от диабетолози в развитите страни 10-14, може да не са приложими за Саудитска Арабия и са предназначени за управление на пациенти в центрове за третична помощ. Тъй като обаче изследванията в семейната медицина са сравнително оскъдни и по-новите CPG не съществуват достатъчно дълго, за да бъдат правилно тествани в заведения за първична медицинска помощ, понастоящем изглежда логично да се използват най-разумните, подходящи и основани на доказателства CPG 15 - 17, които са приети от други специалности и да ги модифицират, за да бъдат по-подходящи. 9

Съществуващите насоки са насочени към лекари от първичното здравеопазване (ПМЗ) и други членове на екипа по ПМСЗ. Те са разработени през 1988 г., за да се използват в здравен център в болниците на университета Кинг Сауд. По-късно те бяха актуализирани и модифицирани, за да бъдат използвани в Програмата за осигуряване на качеството (QA) в първичното здравеопазване, разработена съвместно от Саудитското министерство на здравеопазването и Световната здравна организация (СЗО). 18 Процесът на актуализиране включваше преглед на литературата с особен акцент върху експертния консенсус на медицинските специалисти, като Американската асоциация по диабет, анализ, базиран на доказателства, и клинични прегледи. Като част от програмата за осигуряване на качеството, авторът проведе обучителни сесии в различни региони на Саудитска Арабия за ръководители на ДЗО. Отзивите им за осъществимостта и целесъобразността на насоките бяха използвани, за да ги направят по-практични и подходящи за обстановката на ПМС в Саудитска Арабия. Освен това бяха консултирани СЗО и местни болнични консултанти.

Целта на настоящите насоки е да насърчи по-доброто управление на хората със захарен диабет чрез следните цели: (1) да подобри знанията и клиничната практика на лекарите от ПМСД и другите членове на екипа; (2) за подобряване на взаимоотношенията между пациент и лекар и спазването от страна на пациентите чрез по-последователни лекарски съвети и избори за управление.

Стандарти на процеса (протокол)

1. Организация

А. Система за регистриране: Първото изискване за разработване на всеки план, който осигурява структурирана грижа за диабетици в здравен център, е да се идентифицират пациентите и да се създаде регистър 19, който трябва редовно да се актуализира и да се гледа от един човек. Записите трябва винаги да бъдат достъпни за екипа за лечение на диабет и организирани така, че те не само да документират случилото се, но да служат като напомняне за това какво трябва да се прави на подходящи интервали 10 (Приложение (Приложение1 1 - 5).

мениджмънт

ПЪРВИЧНА ЗДРАВНА КЛИНИКА - ДИАБЕТЕН РЕКОРД

ПРИМЕР ЗА ПРОБЛЕМЕН ЛИСТ

Б. Организация на назначенията: Организирането на диабетна помощ на фиксирани сесии (мини клиники) ще позволи на специалистите (напр. Диабетна сестра, диетолог и др.) Да се ​​въртят сред центровете за първично здравеопазване (ПМЗ). По време на тези сесии могат да се наблюдават пациенти без диабет. Пациент с диабет, който намира времето за сеансите за неудобно, може да бъде видян по друго време. Може да са необходими двадесет минути за нови пациенти и десет за последващи посещения.

В. Честота на консултации: За стабилен неинсулинозависим захарен диабет (NIDDM) пациент е приемлив интервал от един до два месечни срещи. Пациентът може да дойде по-рано за повторно предписание или по други причини. Интервалът за назначаване трябва да бъде по-кратък за нови пациенти, ако има промяна в програмата за управление или влошаване на клиничното състояние на пациента.

Г. Мониторинг: Досиетата на пациентите трябва да се преглеждат от обучен здравен специалист (напр. Медицинска сестра) преди всяка консултация, като напомнянето се поставя върху бележките, които не отговарят на указанията. Случайна извадка от медицинските досиета на пациентите, преглеждани от всеки лекар, трябва да бъде ревизирана на редовни интервали (например на всеки три месеца) и на всеки лекар трябва да се изпраща обратна връзка. Използването на специфични за пациента напомняния и обратна връзка помага да се повиши спазването на условията в оживена клиника. 8

2. Диагностика

БИОХИМИЧНИ ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА БРЕМЕННИ БАЛЕЦИ (22)

Б. За бременни пациенти (гестационен диабет): След перорално натоварване с глюкоза от 100 gm може да се постави диагноза на гестационен DM, ако две или повече от следните са равни или надвишават стойностите (в mmol/L), както е показано по-долу. 11 (I) Кръвна захар на гладно (FBS)> 5.8. (ii) Един час глюкоза след хранене> 10,5. (iii) Два часа глюкоза след хранене> 9.1. (iv) 3 часа глюкоза след хранене> 8,0. Забележка: Бременните пациенти с нарушен глюкозен толеранс трябва да бъдат управлявани така, сякаш страдат от диабет, и трябва да бъдат насочвани към болничната специализирана клиника.

3. Управление при първоначално посещение и проследяване

Предложените тук стъпки на управление са предназначени да бъдат общи насоки, които никога не биха заменили клиничната преценка. Трябва да се вземат предвид общите клинични и психосоциални обстоятелства на всеки пациент. Лекарят трябва да лекува пациента, а не заболяването (холистичен подход). Не е достатъчно да се контролира кръвната захар, тъй като са важни и други рискови фактори (напр. Депресия, тютюнопушене, хипертония, импотентност, затлъстяване и др. И други, социално-икономически условия). Признавайки, че психосоциалните смущения са от решаващо значение, те трябва да се преглеждат при всяко посещение (Приложение 4) и да се управляват чрез консултиране и насочване към други членове на екипа, които биха могли да помогнат. Участието на други членове на екипа е от съществено значение по време на всички аспекти на диабетната помощ.

ДИАБЕТНА ГРАФИКА ЗА ПОСЛЕДВАНЕ (САМО ЗА МОНИТОРИНГ ПОСЕЩЕНИЯ ЗА ДИАБЕТ)

Основните моменти в историята, изследването и лабораторната работа трябва да бъдат попълнени в диабетичния регистър за максимум две посещения (Приложение (Приложение 1 1 - 5). Първоначалната и годишната оценка трябва да следват контролния списък в Приложение 3. Приложения Приложения 1 1 - 4 трябва да се попълни от лекаря, докато Приложение 5 се извършва от медицинската сестра за обучение на диабетици. Като напишат датата в Приложение 5, както лекарят, така и медицинската сестра ще знаят образователните теми, дискутирани в предишните сесии.

Определени групи пациенти се нуждаят от споделена грижа с болницата чрез системата за насочване. Те включват: деца, бременни жени, пациенти с IDDM, такива с известни усложнения (а именно ретинопатия, язви на краката, нефропатия и невропатия) и пациенти с NIDDM, които не могат да бъдат контролирани от максимална доза орални хипогликемици. Специалистът трябва да предостави писмени инструкции както за пациента, така и за препращащия лекар.

Индивидуалните цели на лечението трябва да вземат предвид способността на пациента да разбере и изпълни режима на лечение, тъй като рисковете, свързани с оптимален контрол на кръвната захар, могат да надвишават ползата от нормогилцемията сред определени групи пациенти, напр. много млада или напреднала възраст или други съпътстващи заболявания.

Следните стъпки трябва да се предприемат по време на диагностицирането и при следващите годишни посещения: (I) провеждане на подходяща първоначална работа (анамнеза, преглед, разследване, лечение) и попълване на диабетичния регистър; (ii) насочва всички пациенти към диетолога, диабетната сестра и зъболекаря, а пациентите, които се нуждаят от споделени грижи, към ендокринолога; (iii) насочвайте пациентите с NIDDM към офталмолога по време на диагностицирането и при по-късни годишни посещения. За пациентите с IDDM годишното насочване към офталмолог трябва да започне пет години след поставяне на диагнозата. 10, 11

Важно е първоначално да се реши какъв тип диабет има пациентът (IDDM или NIDDM) (Таблица 1). Ако се срещнат трудности при класификацията, може да се наложи пациентът да бъде насочен към болницата за по-нататъшни изследвания.

маса 1

Характерни характеристики на подвидовете на диабета: IDDM и NIDDM 22

А. Неинсулинозависим захарен диабет (NIDDM) - Тип II: Първо трябва да се провери телесното тегло (BW) на пациента, идеалното BW и индексът на телесна маса (BMI). Ако BMI е повече от 30 или BW е 20% над желаното телесно тегло (DBW), управлението на пациента трябва да бъде както е показано на фигура 2-A, в противен случай трябва да се следва фигура 2-B.

АЛГОРИТЪМ ЗА МЕНИДЖМЪНТ НА ​​ПАЦИЕНТИТЕ ОТ ЗАТЪЛБОТНИ И НЕЗАТЕЖНИ ТИП II

Точното време на преминаване към други възможности за управление зависи от преценката на лекаря, но насоките са, че колкото по-тънък е пациентът (т.е. значителна загуба на тегло), толкова по-висока е кръвната захар и колкото по-остри са другите симптоми, толкова повече лекарят трябва да премине от консервативно лечение само с диета към (i) перорални лекарства или (ii) инсулин, на кратки интервали. Наличието на кетоацидоза би направило инсулиновата терапия от съществено значение. Определящият фактор при избора на орални хипогликемици (напр. Gliben-clamide, Gliclazide) е цената и наличността на лекарствата. Ако пациентът не спазва препоръчаното лечение, той трябва да бъде мотивиран да го направи и това да има предимство пред други действия.

Мониторинг на кръвната глюкоза - Обикновено са необходими кръвна захар на гладно (FBS) и 2-часов мониторинг на глюкозата след хранене, за да се оцени нивото на контрол на пациентите от тип II. HbAlc - ако е наличен - предоставя полезна обективна информация за адекватността на контрола през предходните два до три месеца. Измерването на HbAlc на всеки три до четири месеца обикновено е адекватно.

Самоконтролът на кръвната глюкоза (SMBG) предоставя полезна информация, на която да се основават терапевтичните решения. Това е по-важно за пациентите с IDDM. Ефективното използване на SMBG насърчава пациента да поеме по-голяма отговорност за контрол, като по този начин увеличава доверието и самоуправлението. Той има и образователна стойност, тъй като предоставя на пациентите обратна връзка за ефекта от промените в начина на живот, като храна и упражнения върху контрола на глюкозата. Времето за тестване трябва да се сменя, предварително и два часа след хранене, за да се осигури пълен профил. Честотата, времето и необходимостта от SMBG трябва да бъдат индивидуализирани според нивото на контрол и стабилност на пациента. Пациентите със стабилен метаболитен контрол могат да тестват веднъж дневно по различно време или преди всяко основно хранене и преди лягане два пъти седмично. Пациентите, чийто метаболитен контрол е нестабилен и тези, които се нуждаят от многократни инжекции, трябва да наблюдават по-често нивата на кръвната си глюкоза. 20.

Б. Инсулинозависим захарен диабет (IDDM) - Тип 1: Инсулиновите схеми включват следното: (i) Еднократна инжекция с междинно действащ инсулин не трябва да се използва за пациенти от тип I, с изключение на пациенти, които отказват или не могат да имат повече от една инжекция, на ден, тъй като не е възможно да се постигне разумен контрол на глюкозата с този режим. Въпреки това, пациентите от тип II, в периоди на стрес или в случай на отказ от перорални лекарства, може да се нуждаят от единична, междинно действаща инжекция на инсулин през нощта 24 (ii) Две инжекции на инсулин с кратко и средно действие сутрин и вечер (iii ) Многократните инжекции (3-4) на ден с помощта на спринцовки или писалки за инсулин са свързани с по-добър гликемичен контрол. 5

1. Иницииране на инсулин: Започнете с междинно действащ (NPH) инсулин (0,2 единици/kg) еднократна доза преди закуска, след това помислете за добавяне на разтворим инсулин и втора вечерна доза, както е описано по-долу.

2. Коригиране на дозата на инсулина: (а) При пациенти на единична, среднодействаща инжекция, несмесена, основавайте решението за коригиране на инсулина главно върху резултата от FBS и 2-часовия мониторинг на глюкозата след хранене. (b) За пациенти с повече от една инжекция дневно, обикновено трябва да се правят корекции въз основа на поредица от оценки на кръвната захар, напр. за пациенти на две инжекции както с краткотрайно, така и със среднодействащо действие (NPH) инсулин; преди обяд глюкозата се коригира чрез коригиране на сутрешния разтворим инсулин; преди вечеря глюкоза до сутрешна NPH, глюкоза преди лягане (вечерно разтворима) и FBS (вечерна NPH) (c) Корекциите обикновено трябва да се правят на интервали от приблизително два до три дни (d) Промените в дозировката обикновено трябва да бъдат в рамките на 10% от предходната доза.

Упражнение

Препоръките за упражнения за пациенти с IDDM и NIDDM са различни. За пациентите с IDDM безопасността и предпазните мерки срещу хипогликемия са най-важните. Трябва да се подчертаят ползите от подобряването на липидния профил и кръвното налягане и намаляването на стреса.

За пациентите с NIDDM упражненията са по-важни и трябва да бъдат неразделна част от плана за лечение, тъй като насърчават загубата на тегло и намаляват инсулиновата резистентност. 13

Терапията с медицинско хранене е неразделна част от цялостните грижи и лечение на диабетици. Диетата, упражненията и лекарствата трябва да се обмислят заедно. Пациентът трябва да попълни хранителен дневник за една седмица (или поне няколко дни), за да се използва като базова линия за управление на диетата и обучение. Уроците за групово и индивидуално обучение, които включват диабетна диета, са от съществено значение (Приложение 5). Диетичната скала като образователен инструмент може да се окаже много полезна. Ролята на диетолога е изчисляването на общите калорични нужди и превръщането им в обмен на храни. При практики без диетолог семейният лекар трябва да има схема за изчисляване на диетата на пациента (Таблица 2). Диетата трябва да съдържа по-малко наситени мазнини и никаква рафинирана захар. Регулирането на консумацията на въглехидрати е важно за пациентите на инсулин или сулфанилурейно производно, за да се избегне хипогликемия.

Таблица 2

Изчисляване на дневните калорични нужди 23