Отметка/Търсене в тази публикация

Входна версия:

Цитат:

AttachmentSize
Роля на ентералното и парентералното хранене 386,54 KB

Резюме

хранене

1. Въведение

Както беше демонстрирано по-рано, остър панкреатит може да се разглежда като хипер катаболизъм и храненето играе ключова роля в лечението на това заболяване. Когато приемът на храна за пациенти е ограничен поради панкреатична болка, органна недостатъчност или други усложнения, трябва да се започне адаптирана хранителна подкрепа рано при лечението на остър панкреатит, за да се намали смъртността и заболеваемостта. Вече са на разположение множество проучвания и мета анализи и най-подходящите условия за изкуствено хранене са добре установени (24, 47).

2. Патофизиология

Важността на осигуряването на хранителна подкрепа при пациенти с тежък остър панкреатит е добре доказана и води до намаляване на заболеваемостта и смъртността (17, 31). Основните цели са да се осигурят адекватни калории при това състояние на хиперкатаболизъм и да се намали инфекцията на панкреатичната некроза.

При остър панкреатит понятието „панкреасна почивка“ е разработено преди много десетилетия, за да се намали възпалението на панкреаса. Той предлага продължително гладуване в случаи на лек панкреатит и парентерално хранене в случай на тежък панкреатит, за да се предотврати стимулиране на екзокринната функция и освобождаване на протеолитични ензими. Сега обаче е добре известно, че парентералното хранене води до електролитни и метаболитни нарушения, промяна на чревната бариера и повишена чревна пропускливост. Освен това парентералното хранене не е рентабилно и може да увеличи риска от усложнения на сепсиса (8, 9, 23, 48).

3. Показания за изкуствено хранене

При лек панкреатит изкуственото хранене често не се започва. След облекчаване на болката може да се посочи хранене през устата. Обикновено пациентите се възстановяват и се изписват след няколко дни. Неотдавна публикуваните насоки на Международната асоциация за панкреатология препоръчват орално хранене при предсказан лек панкреатит, след като болките в корема намаляват и възпалителните маркери се подобряват (47). Клинично проучване показа, че незабавното перорално хранене с нормална диета е безопасно при прогнозиран лек панкреатит и води до по-кратък престой в болница (4 срещу 6 дни) (15). Храненето може да започне с пълноценна диета, без да е необходимо първо да се започва с течна или мека диета (28). Не се изисква нормализиране на нивата на липаза преди рестартиране на пероралното хранене (44). И накрая, международните насоки на гастроентерологичните и панкреатичните общества гласят, че независимо от тежестта на заболяването, хранителната подкрепа е показана, когато пациентите не могат да понасят перорална храна до 7 дни (5, 47).

Пациентите, които могат да се хранят, не се нуждаят от допълнително ентерално хранене чрез захранваща сонда. Подпомагането на изкуственото хранене обаче може да бъде допълнено в специфична ситуация на лек панкреатит, особено в случай на тежко недохранване, което е често при пациенти с алкохол. Тази хранителна подкрепа трябва да се извършва чрез хранене с назоентериална тръба, за да се сведе до минимум i.v. катетърни инфекции и трябва да се добавят към per os прием.

При пациенти с предсказан тежък панкреатит хранителната подкрепа трябва да бъде основната терапия и може да започне в рамките на 48 часа. Неотдавнашно клинично проучване при 60 пациенти установи подобрени резултати при започване на хранене в рамките на 48 часа в сравнение с след 7 дни на гладно (43).

4. Вид изкуствено хранене: Парентерално срещу ентерално хранене

Преди това парентералното хранене беше предпочитаният вариант за лечение на остър панкреатит, но поставяше пациентите на строга почивка на червата и заобикаляше стимулиращите ефекти на пероралното хранене. Липсата на стимулиращи ефекти при перорално хранене води до стомашно-чревна атрофия с намалена дебелина на вилозите в чревния тракт, което води до бактериална транслокация през чревната бариера, сепсис и органна недостатъчност.

Сравнението на общото парентерално хранене и общото ентерално хранене при пациенти с предсказан тежък остър панкреатит е проучено в повече от осем рандомизирани контролирани проучвания (1, 14, 16, 18, 20, 37, 38, 46). Няколко метаанализа демонстрират ползите от ентералното пред парентералното хранене: значително 2,0-кратно намаляване на риска от системни и панкреатични инфекциозни усложнения, намаляване на многоорганната недостатъчност, намаляване на необходимостта от хирургични интервенции и накрая 2,5 кратно намаляване на риска от смъртност при пациенти, получаващи изключително ентерално хранене (2, 26, 34, 35, 39, 49).

По отношение на международните насоки, публикувани наскоро, парентералното хранене може да се използва при остър панкреатит като терапия от втора линия, ако храненето с назоеюнална сонда не се толерира и се изисква хранителна подкрепа (47). Авторите обаче предлагат парентерално хранене да започне само ако хранителните цели не могат да бъдат постигнати с орално или ентерално хранене. Забавянето до 5 дни при започване на парентерално хранене може да е подходящо, за да позволи повторно започване на перорално или ентерално хранене (2, 27).

5. Оптимален начин на ентерално хранене

Този въпрос е разискван по отношение на теорията за „панкреатичната почивка“. Предполага се, че препилоричното доставяне би стимулирало секрецията на панкреаса и следователно ще увеличи тежестта на острия панкреатит. Въпреки това, постпилорна тръба (главно назоеюнална локализация) обикновено изисква помощта на ендоскопска или рентгенологична процедура. Това може да забави хранителната подкрепа и да повлияе на клиничния резултат. За разлика от това, назогастрална епруветка за хранене може да се постави незабавно при ежедневна практика и не се нуждае от специфична помощ. Препилоричното хранене (стомашно местоположение) може да започне без забавяне (31).

Екзокринна функция на панкреаса и път на ентерално хранене

При здрави пациенти проучванията показват, че всички видове перорално хранене стимулират екзокринната панкреатична секреция. При ентерално хранене беше показано, че екзокринната реакция на панкреаса е различна по отношение на местоположението на храненето. Секрецията на трипсин и липаза е значително по-ниска в отговор на храненето, доставено в йеюнума, в сравнение с дванадесетопръстника; този секрет не се различава в групата пациенти с дистално раждане на йеюнума и в групата на гладно (30, 31).

При остър панкреатит беше показано, че екзокринната функция на панкреаса не е нормална и нивото на панкреатичния секрет намалява в сравнение със здрави индивиди. Това „зашеметяване“ на панкреаса корелира с тежестта на панкреатита и е установена по-ниска секреция на трипсин и липаза при пациенти с тежък панкреатит. Тези данни показват, че по време на остър панкреатит ацинарните клетки не са в състояние да реагират нормално на секреторен стимул. Това обяснява защо нито едно проучване не показва, че назогастралната сонда може да увеличи възпалението и тежестта на острия панкреатит (7).

Безопасност и толерантност на пътя за доставка на ентерално хранене

Няколко рандомизирани контролирани проучвания и най-новите публикувани мета-анализи демонстрират еквивалентността на храненето с назогастрална и назоеюнална сонда по отношение на безопасността и толерантността (10, 12, 13, 18, 19, 22, 25, 29, 32, 42).

В наскоро публикуван преглед бяха сравнени храненето с назогастрална и назоеюнална сонда. Включени са четири рандомизирани контролирани проучвания и кохортно проучване, представляващи 131 пациенти, които са получавали назогастрална сонда чрез хранене за тежък панкреатит. При 107/131 (82%) пациенти е извършено общо назогастрално хранене без отнемане. При 18% от пациентите ентералното хранене е спряно поради стомашен илеус, диария или многократно изместени сондажи за хранене. В мета-анализ, ограничен до рандомизирани проучвания, са включени 82 пациенти с назогастрално приложение и 75 пациенти с назоеюнално хранене. Рискът от смъртност и броят на свързаните с храненето нежелани събития са сходни между двете групи. В този преглед храненето с назогастрална сонда не е свързано с повишен риск от аспирационна пневмония (29).

Съвсем наскоро мета-анализ съобщи данни от 3 рандомизирани контролирани проучвания, включващи общо 157 пациенти. Няма значими разлики в смъртността, аспирацията на трахеята, диарията, обострянето на болката и енергийния баланс между двете групи. Назогастралното хранене не отстъпва на назоеюналното хранене (10).

Международните насоки препоръчват ентералното хранене при остър панкреатит да се прилага по назоеюнален или назогастрален път (47). Изборът на място не трябва да забавя хранителната подкрепа. Храненето с назогастрална сонда вероятно е по-лесно от храненето с назоеюнална сонда, но някои пациенти няма да понасят назогастрално хранене поради забавено изпразване на стомаха. Известно е, че пациентите с тежък остър панкреатит често се срещат със стомашен илеус, тъй като възпалението на панкреаса е близо до стомаха. Освен това възпалението може да доведе до преходна дуоденална стеноза (частична или пълна). В този конкретен случай може да се използва хранене с назоеюнална сонда и сондата трябва да се постави ендоскопски.

6. Тип ентерални хранителни формулировки

Международни публикувани насоки препоръчват при остър панкреатит да се използват елементарни или полимерни ентерални хранителни състави (47).

7. Заключение

Храненето играе ключова роля при лечението на остър панкреатит. Когато приемът на храна на пациентите е нарушен, се изисква адаптирана хранителна подкрепа в началото на лечението на заболяването, за да се намали смъртността и заболеваемостта. Публикувани са няколко метаанализа и най-подходящите условия за изкуствено хранене са добре установени. В сравнение с парентералното хранене е доказано, че ентералното хранене има по-голяма клинична полза при пациенти с остър панкреатит, намалявайки риска от развитие както на панкреатична инфекция, така и на полиорганна недостатъчност. Международните насоки препоръчват ентералното хранене при остър панкреатит да се прилага по назоеюнален или назогастрален път, но изборът на начин на приложение не трябва да забавя хранителната подкрепа. При остър панкреатит могат да се използват или елементарни, или полимерни ентерални хранителни състави.