Kim W Ah-See

Отделение по отоларингология, хирургия на главата и шията, Кралска лазарета в Абърдийн, Абърдийн AB25 2ZN

Андрю Еванс

Отделение по отоларингология, хирургия на главата и шията, Кралска лазарета в Абърдийн, Абърдийн AB25 2ZN

Синузитът е една от най-честите диагнози в първичната медицинска помощ. Той причинява значителна заболеваемост, често води до отсъствие от работа и е една от най-честите причини, поради които общопрактикуващият лекар ще предписва антибиотици. 1

Обобщаващи точки

Риносинузитът е често срещано състояние на първичната помощ

Повечето случаи на остър риносинузит отзвучават със симптоматично лечение с аналгетици

Хроничният риносинузит обаче може да изисква насочване към специалист по уши, нос и гърло за възможна ендоскопска хирургия на синусите, ако медицинското ръководство не успее

Пациентите с остра болка в лицето или главоболие, но няма други назални симптоми е много малко вероятно да имат риносинузит

Изисква се спешно сезиране, ако има съмнения за усложнения на риносинузит - като орбитален сепсис или интракраниален сепсис

Източници и критерии за подбор

Търсихме Medline за неотдавнашни статии (1996-2006), използвайки „синузит“, „риносинусит“, „остър“, „хроничен“, „диагноза“ и „управление“ като ключови думи. Също така търсихме в базата данни Cochrane на систематични прегледи, използвайки ключовите думи „синузит“ и „риносинусит“. Освен това използвахме личен архив от справки, отнасящи се до нашия клиничен опит и актуализации, написани за клинични доказателства.

Причини за синузит

Синузитът обикновено се предизвиква от вирусна инфекция на горните дихателни пътища, като само 2% от случаите са усложнени от бактериален синузит. 2 Около 90% от пациентите в САЩ се изчисляват да получават антибиотик от техния общопрактикуващ лекар, но в повечето случаи състоянието отшумява без антибиотици, дори ако е с бактериален произход. 3 Повечето общопрактикуващи лекари разчитат на клинични открития, за да поставят диагнозата. Признаците и симптомите на остър бактериален синузит и тези на продължителна вирусна инфекция на горните дихателни пътища са почти сходни, което води до честа погрешна класификация на вирусни случаи като бактериален синузит. Клетки 1 и 2 изброяват често срещаните и по-редки причини за риносинузит.

Каре 1: Чести причини за риносинузит

• Алергичен и неалергичен ринит

Аномалия на остеомеаталния комплекс

Хипертрофични средни турбини

Плуване, гмуркане, катерене на голяма надморска височина

Зъбни инфекции и процедури

Каре 2: По-редки причини за риносинузит

• Кистозна фиброза

• Неоплазия

• Механична вентилация

• Използване на назални тръби, като назогастрални епруветки за хранене

• Триада на Самтър (чувствителност към аспирин, ринит, астма)

• Саркоидоза

• Грануломатоза на Вегенер

• Имунна недостатъчност

• Синусова хирургия

• Синдром на неподвижни реснички

Клинична диагностика и патофизиология

Терминът синузит се отнася до възпаление на лигавицата на лигавицата на параназалните синуси. Тъй като обаче синузитът неизменно се придружава от възпаление на съседната носна лигавица, по-точен термин е риносинусит.

Европейската академия по алергология и клинична имунология определя острия риносинузит като „Възпаление на носа и параназалните синуси, характеризиращо се с два или повече от следните симптоми: запушване/задръстване; изпускане (предно или постназално капене); лицева болка/натиск; намаляване или загуба на миризма, с продължителност по-малка от 12 седмици. " Допълнителни симптоми - като зъбобол, болка при навеждането и повишена температура или неразположение - помагат за поставяне на клиничната диагноза (каре 3). 4 Европейската академия също така предполага, че влошаващите се симптоми след пет дни или постоянните симптоми след 10 дни (но по-малко от 12 седмици) показват невирусен риносинузит, докато вирусното заболяване продължава по-малко от 10 дни. 4

Каре 3: Симптоми на риносинузит

• Запушване или запушване на носа

• Хипосмия (намалено обоняние)

• Лицево налягане, болка, нежност

• Ринорея (предна или постназална)

• Треска или неразположение (остра инфекция)

• Зъбобол (горни зъби)

Дефиницията за хроничен риносинузит е назална конгестия или запушване, продължаваща повече от 12 седмици и придружена от един от следните три комплекта симптоми: лицева болка или натиск; обезцветено изпускане от носа или постназално капене; или намаляване или загуба на миризма (клетка 4).

Каре 4: Времева скала за риносинузит

• Остро обостряне: внезапно влошаване на хроничния синузит с връщане към изходното ниво след лечението

Утаяващият фактор при остър синузит изглежда е запушване на синусовия остиум, обикновено максиларния синусов остиум, разположен под средната турбина (фиг. 1 1). ). Именно тази пречка със задържане на слуз и последваща инфекция произвежда признаците и симптомите, характерни за риносинузита. Докато вирусните инфекции на горните дихателни пътища отключват повечето случаи, нарастващото разпространение на риносинузит може да се свърже с подобно нарастване на честотата на алергичен ринит. 5 Малка част от случаите могат да възникнат в резултат на инфекция на зъбния корен (одонтогенен синузит). Бактериологията на острия риносинусит се различава от тази на хроничния риносинузит (каре 5).

дихателни пътища

Фиг. 1 Анатомия на остеомеаталния комплекс

Каре 5: Бактериология на остър и хроничен риносинузит

Остър риносинузит

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (рядко: анаероби, грам отрицателни бактерии, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes)

Хроничен риносинузит

Анаероби, Грам-отрицателни бактерии, S ауреус (рядко: гъбични)

Изискват ли се други разследвания?

Допълнителни изследвания са използвани в помощ при диагностицирането. Установено е, че повишената скорост на утаяване на еритроцитите и С реактивният протеин са полезни, описани са също 6 и рентгеново изследване на синусите, ултрасонография, компютърна томография, синусова пункция и култура на аспират. Нито едно от тях обаче не е общодостъпно в първичната медицинска помощ и хетерогенността в литературата затруднява препоръчването на оптимално разследване. 6

Какво е влиянието на алергията при риносинузит?

През 2001 г. групата ARIA (Алергичен ринит и неговото въздействие върху астмата) публикува документ, установяващ връзката между горните и долните дихателни пътища. 7 Данните сочат, че алергичното възпаление засяга целия дихателен тракт като континуум, като висок дял от астматиците има коморбиден алергичен ринит. Съществуването на връзка между ринит и астма се подкрепя от доказателства, че контролът на ринита подобрява контрола на астмата 7; това доведе до фрази като „един дихателен път, една болест“.

Честотата на риносинузит е по-висока при пациенти с алергия (особено тези с IgE медииран алергичен ринит (25% до 50%)), отколкото сред общата популация, въпреки че причинно-следствената връзка е трудно да се покаже. 8, 9, 10 Проучванията показват по-високо разпространение на атопията при пациенти с хроничен риносинузит, 7, 9, въпреки че това не е задължително да съответства на клиничната алергия. Няколко радиологични проучвания показват увеличаване на аномалиите на лигавицата при компютърна томография на синусите при пациенти с алергия. 10, 11, 12 Други проучвания обаче предполагат, че честотата на инфекциозния риносинузит не нараства по време на сезона на сенна хрема при пациенти, чувствителни на полени. 13 Пациентите с алергия и хроничен риносинузит реагират по-слабо на медикаментозно лечение, 9 и резултатите от хирургичната интервенция за хроничен риносинузит са по-лоши при пациенти с алергия, отколкото при пациенти без. 14, 15

Как се лекува медицински синузит?

По-голямата част от пациентите с остър риносинузит ще се оправят спонтанно без лечение; някои обаче ще развият хронични проблеми с мукоцилиарния клирънс и произтичащ от това хроничен риносинузит. Не е възможно да се предвидят тези, които ще преминат към хронично заболяване.

Остър риносинузит

Основата на лечението на остър риносинузит е облекчаване на симптомите с аналгетици; малко доказателства подкрепят употребата на антихистамини, интраназални стероиди, назални душове или деконгестанти. 16.

Някои доказателства подкрепят употребата на антибиотици, с 3-5% разлика в степента на излекуване в сравнение с плацебо, особено в случаите, когато симптомите са тежки, персистиращи (> 5 дни), 17 или прогресиращи. Доказателствата показват полза от амоксицилин или ко-амоксиклав, както и от цефалоспорини или макролиди. Съобщава се, че степента на разделяне на тези лекарства е сходна, въпреки че цефалоспорините и макролидите могат да имат по-малко неблагоприятни ефекти. 16 Последни доказателства подкрепят използването на локален стероиден спрей при остър риносинузит. 18.

Хроничен риносинузит

Възможностите за медицинско лечение на хроничен риносинузит трябва да започват с локални назални стероиди, заедно с агресивно лечение на всяка основна причина или коморбидна алергия. Пероралните стероиди трябва да бъдат запазени за рефрактерни случаи, особено когато е налице основна алергия. 7 Ако са необходими перорални стероиди, трябва да се внимава при рискови групи, включително пациенти с диабет или активна пептична язва. Често е полезно да се дава междинна доза стероиди като флутиказон насули или капки бетаметазон, за да се преодолее разликата между перорални и локални стероидни спрейове. След като симптомите отшумят, от съществено значение е да се поддържа подобрение с продължително (> 3 месеца) интраназално стероидно лечение под формата на воден спрей за нос. 4

Може да са необходими перорални антибиотици с анаеробно и грамотрицателно покритие, въпреки че Европейската академия по алергология и клинична имунология намери ограничени доказателства в подкрепа на тяхната употреба. Те могат да бъдат взети предвид при пациенти, които не са успели да отговорят на първоначалната интраназална стероидна терапия или при тези, които имат тежки симптоми с доказателства за персистиращ назален сепсис. Облекчаването на симптомите може да бъде постигнато както при остър, така и при хроничен риносинузит, като се използват локални солеви спринцовки и спрейове. 4

Ако не се отговори на тримесечен период на първоначално медицинско лечение, това трябва да доведе до насочване към специалист по уши, нос и гърло. Освен това трябва да се обмисли бързо препращане в случаите, когато съществуват зловещи или тревожни характеристики (клетка 6).

Каре 6: Зловещи характеристики, които трябва да накарат сезиране на специалист

• Едностранни знаци (например едностранен полип или маса)