Резюме

ХИПОНАТРЕМИЯТА Е ОБЩА И ПРИ БОЛНИТЕ, и при амбулаторните пациенти. Лекарствата често са причина за остра или хронична хипонатриемия. Измерването на серумната осмолалност, концентрацията на натрий в урината и осмолалността на урината ще помогне да се разграничат възможните причини. Хипонатриемията във физическите състояния на контракцията и разширяването на обема на извънклетъчната течност (ECF) може да бъде лесна за диагностициране, но често се оказва трудна за управление. При пациенти с тези състояния или с нормален или почти нормален обем на ECF, синдромът на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон е диагноза на изключване, изискваща задълбочено търсене на всички други възможни причини. Хипонатриемията трябва да се коригира със скорост, подобна на тази, с която се е развила. Когато симптомите са леки, хипонатриемията трябва да се управлява консервативно, с терапия, насочена към отстраняване на причиняващата нарушение. Когато симптомите са тежки, терапията трябва да бъде насочена към по-агресивна корекция на серумната концентрация на натрий, обикновено с интравенозна терапия в стационарните условия.

Дело

72-годишна жена представя на вашия офис 2-дневна история на пресинкопа при ставане от стол. Тя приема хидрохлоротиазид, 25 mg/ден, в продължение на 5 години за систолна хипертония. През последната седмица тя е имала пристъп на вирусен гастроентерит с изразена диария. Тя се опитва да замести изгубените течности, като пие 2-3 литра вода на ден. Вие определяте, че когато тя се издигне от седнало положение, кръвното й налягане пада 20 mm Hg; нейното югуларно венозно налягане е ниско. Серумните нива са както следва: натрий 128 mmol/L, калий 3,1 mmol/L, креатинин 125 mmol/L и урея азот 10 mmol/L.

Какъв е вашият подход към хипонатриемията на тази жена?

Хипонатриемията е често срещана както при стационарни, така и при амбулаторни пациенти. Причините му са многобройни и често неуловими. Наличието на опростен подход към оценката и лечението може да бъде полезно в повечето случаи, които присъстват в клиничната практика. Този преглед трябва да бъде опростен, клинично обоснован преглед на диагностиката и лечението на хипонатриемия. Патофизиологични подробности за често срещаните и редки причини за хипонатриемия и подробен лабораторен подход към диагностиката могат да бъдат намерени другаде. 1

Диагноза

Симптомите и признаците на хипонатриемия варират от фини до крайни; нито едно не е конкретно (каре 1). Диагнозата се потвърждава от лабораторни находки. Хипонатриемията обикновено се определя като серумна концентрация на натрий под 134 mmol/L. В миналото хипонатриемията често се диагностицира погрешно, когато пациентът има високи нива на серумни липиди или плазмени протеини. Това вече не би трябвало да предизвиква безпокойство поради метода на натриевите електроди, използван в почти всеки център в Канада. В допълнение, хипонатриемията се появява, но обикновено не е симптоматична, когато серумната осмолалност се повишава от тежка хипергликемия или инфузия на манитол. Понижената серумна концентрация на натрий се дължи на разреждане чрез осмотични измествания на водата извън клетките. В тези случаи високата серумна осмолалност ще помогне да се разграничат тези причини от други „истински“ причини.

вода

„Истинска“ хипонатриемия се появява, когато серумната осмолалност или тоничност намалява. За да възникне този дефект, трябва да има известна неспособност на организма да отделя свободна вода през бъбреците въпреки продължителния прием на вода. Това може да се случи в следните 3 настройки (Таблица 1).

Контрактиран обем на извънклетъчната течност (ECF)

С контракция на обема на ECF от каквато и да е причина (диария, повръщане, прекомерно изпотяване, използване на диуретици), освобождаването на антидиуретичен хормон (ADH) се стимулира за защита на обема на ECF; това прави дисталните тубули на бъбреците по-пропускливи за реабсорбция на вода. Освен това, ренинът се освобождава в отговор на намалената бъбречна перфузия, вследствие на продължаващото свиване на обема, и това сигнализира на бъбреците да запазят натрий. Това едновременно задържане на вода и натрий е подходящо в тази обстановка и се подкрепя от ниска концентрация на натрий в урината (4, 5

Нормален или почти нормален обем на ECF

В условията на хипонатриемия и клинично нормален или почти нормален обем на ECF, освобождаването на ADH или бъбречната тубулна реакция на ADH може да не е свързано със серумна тоничност или контракция на обема на ECF. В тези ситуации се казва, че пациентът има синдром на неподходяща секреция на ADH (SIADH) или „нулиращ осмостат“. 3, 6, 7, 8, 9, 10 В SIADH серумната концентрация на натрий пада, тъй като бъбреците неподходящо задържат свободна вода. Нормалното количество натрий в тялото на пациента се разрежда функционално от задържаната вода. Изглежда, че пациентът има нормален обем на ECF или леко претоварване на ECF („почти нормално“). Концентрацията на натрий в урината обикновено е по-голяма от 40 mmol/L.

Многото причини за SIADH (каре 2) включват почти всеки белодробен или неврологичен проблем. Някои видове рак на белите дробове могат да предизвикат извънматочна ADH, която сигнализира неподходящо за бъбреците. Многобройни лекарства могат да имат подобен на ADH ефект върху бъбречните тубули или да усилят ефекта на ендогенния ADH: някои от най-често срещаните агенти са представени в каре 3. Други стимули включват болка и прекомерно гадене и повръщане. 11, 12, 13, 14

Две други потенциални причини за хипонатриемия при пациенти с нормален или почти нормален обем на ECF са хипотиреоидизъм и надбъбречна недостатъчност. Диагноза на SIADH може да бъде поставена само когато тези състояния са били изключени чрез подходящи тестове (напр. Определяне на серумната концентрация на тиреостимулиращ хормон или извършване на тест за стимулиране на кортизол) и не може да бъде поставена, когато пациентът има бъбречна недостатъчност или анормална ЕКФ сила на звука.

При по-рядкото настройване на нулиращ осмостат, което може да се случи при различни хронични и инвалидизиращи болестни състояния, се смята, че има понижена настройка на осморецепторите. В тези случаи рецепторите ще стимулират освобождаването на ADH при по-ниски серумни осмолалности. Обикновено това рестартиране е хронично и се подозира диагнозата, тъй като серумната концентрация на натрий, макар и по-ниска (обикновено 124–134 mmol/L), е стабилна и остава на тези нива за дълги периоди. По дефиниция, както при диагностицирането на SIADH, тези пациенти трябва да имат нормална бъбречна, щитовидна и надбъбречна функция. Макар и извън обхвата на този преглед, диагнозата за нулиране на осмостат може да бъде поставена чрез предизвикване на тези пациенти с водно натоварване и измерване на способността за максимално разреждане на осмоларността на урината. 3, 4, 5

Разширен обем на ECF

Причината за този тип хипонатриемия обикновено е лесна за установяване. Едемните състояния, като хронична застойна сърдечна недостатъчност, цироза и нефротичен синдром, могат да причинят хипонатриемия. Пациентите имат ECF претоварване с обем и повишено телесно съдържание на натрий и вода, но по дефиниция имат повече вода спрямо натрия. Тези пациенти обаче често имат нисък ефективен обем на циркулацията и лоша бъбречна перфузия. Тъй като бъбрекът не прави разлика между ниско ефективен обем на циркулацията и контракция на обема на ECF, той ще запази натрий и вода, което води до оток. Концентрацията на натрий в урината обикновено е под 20 mmol/L, но може да бъде по-висока, ако пациентът получава диуретична терапия. Тези пациенти също могат да имат ECF свиване на обема от коригируеми причини и могат да отговорят на леко орално предизвикателство на изотонична сол и вода. Нефротичният синдром може да бъде изключен чрез изследване на проба от урина и 24-часово събиране на урина за протеин; 24-часовото количество ще бъде по-голямо от 3,0 g при нефротичен синдром.

Рядко, в амбулаторните условия, пациентът се представя с хипонатриемия, вторична на психогенната полидипсия. Типично наблюдавано при пациенти с шизофрения или други психиатрични заболявания, това разстройство се дължи на поглъщането на големи количества вода (> 20 L) за кратък период. Хипонатриемията, която може да доведе до объркване или припадъци, се развива временно и бързо се разрешава, докато бъбреците работят за отделяне на прекомерната свободна вода. 4, 5, 7 Урината е разредена (осмоларност 125 mmol/L), препоръчваме консервативен подход. Прекратяването на всички възможни злоупотребяващи лекарства е важно. В SIADH или състояния, произвеждащи оток, може да се опита опит за ограничаване на водата под 1 до 1,25 L/d (в зависимост от степента на хипонатриемия); серумното ниво на натрий трябва да се измерва на редовни интервали, за да се търси подобрение. 4, 8, 9, 10, 11, 12

Ако нивото на натрия в серума продължава да спада, пациентът може да се нуждае от интравенозно проучване на нормален физиологичен разтвор, за да изясни диагнозата. Ако пациентът има ECF контракция на обема (което може да не е клинично очевидно), проба с физиологичен разтвор винаги ще подобри серумното ниво на натрий. Ако пациентът има SIADH, хипонатриемията ще се влоши. Опитът трябва да се извършва с повишено внимание, като се спазват „правилата“ за корекция на натрий (каре 4). Бързата корекция може да доведе до синдром на осмотична демиелинизация, с произтичаща тежка мозъчна травма и потенциално смърт. 9, 10, 11, 12, 15

Хипонатриемията, която се е развила бавно (в продължение на няколко седмици), трябва ясно да се различава от острата, новоразвита хипонатриемия. Пациентите с хронично ниски серумни концентрации на натрий са най-малко симптоматични и са изложени на най-висок риск от тежки странични ефекти, ако концентрацията на натрий се коригира твърде бързо. 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24

Дългосрочното управление на SIADH може да бъде трудно, когато не може да се намери нарушител или процесът на работа не е обратим (както при бронхогенни или други карциноми). Възможно е да инхибира бъбречните ефекти на ADH с литиев карбонат, но този агент има тесен терапевтичен индекс. 19 Демеклоциклин (тетрациклин), 600 mg дневно, също може да се използва, тъй като той инхибира цикличния аденозин монофосфат, който намалява вътреклетъчните ефекти на ADH върху бъбречните тубуларни клетки. 19.

Лечението на хипонатриемия при пациенти с хиперволемия може да бъде трудно. Ограничението на водата под 1,25 L/d е от съществено значение. Ограничаването на натрия до 70 mmol/d (с помощта на диетолог) ще помогне при отоци. Трябва да се използва бримков диуретик за насърчаване на екскрецията на натрий и вода през бъбреците. Както при застойна сърдечна недостатъчност, така и при цироза, добавянето на калий-съхраняващ диуретик е полезно за предотвратяване на хипокалиемия и намаляване на отока (и асцит). Може да е необходимо насочване към кардиолог или хепатолог в случаи на рефрактерна сърдечна недостатъчност или циротичен асцит. Пациентите с нефротичен синдром трябва да бъдат насочени към нефролог, тъй като специфичните терапии (напр. С кортикостероиди и имуносупресивни лекарства) могат да бъдат насочени към причината за тяхното заболяване и да намалят протеинурията.

Фигура 1 представя предложен алгоритъм за управление.

Фиг. 1: Алгоритъм за препоръчано лечение на хипонатриемия. [Na + ] = серумна концентрация на натрий; ECF = извънклетъчна течност.

Делото е преразгледано

Пациентът има клинични признаци на контракция на обема на ECF. Най-вероятната причина са стомашно-чревните загуби на сол и вода, като само водата се замества. Също така е вероятно тиазидният диуретик да допринася за хипонатриемията. Тиазидите нарушават способността на бъбреците да произвеждат разредена урина. 19 Както тиазидите, така и контурните диуретици (напр. Фуроземид) нарушават способността на бъбреците да реабсорбират натрий, но тиазидите нарушават и отделянето на свободна вода. 24, 25 При продължителен прием на течности и нарушено отделяне на вода, хипонатриемията може да се развие бързо. Свиването на обема на ECF, загубите от диария и употребата на диуретици също са довели до хипокалиемия при този пациент. С развитието на съкращаването на обем на ECF, бъбреците активно отделят калий в замяна на натрий в опит да запазят обема на ECF.

Друг фактор, потенциално допринасящ за хипонатриемията на този пациент, може да бъде феноменът „чай и тост“. При пациенти в напреднала възраст с диета, бедна на протеини и натрий, хипонатриемията може да се влоши от ниския прием на разтворено вещество. Необходимостта на бъбреците да отделят разтворени вещества помага за отделянето на вода. Увеличаването на хранителните протеини и сол може да помогне за подобряване на отделянето на вода. По механизъм, подобен на този при феномена „чай и препечен хляб“, хипонатриемия може да възникне при прекомерно пиене на бира, въпреки че това е малко вероятно при нашия пациент. „Потоманията на пиещия бира“ се причинява от „диета“ с високо съдържание на течности, но с ниско съдържание на разтворени вещества. И в двете ситуации 24-часовото събиране на урина ще разкрие екскреция на разтворено вещество под 500 mOsm/d.

Управлението на нашия пациент трябва да включва временно спиране на приема на тиазидния диуретик. Въпреки че нейната хипонатриемия се е развила за около седмица, тя има ясни доказателства за контракция на обема на ECF. Необходимо е възстановяване на обема с нормално заместване с физиологичен разтвор и калий, докато постуралното спадане на кръвното налягане е под 10 mm Hg. След това тя трябва да бъде лекувана консервативно с перорално заместване на натрий и калий. Тя трябва да бъде преоценявана често, за да осигури подобрение. Трябва да се търси алтернативно лекарство за лечение на нейната систолна хипертония. 26 Ако тиазидният диуретик трябва да бъде въведен отново, измерването на серумните концентрации на електролити трябва да се извърши 5-7 дни по-късно, за да се гарантира, че хипонатриемията не се е повторила.

Бележки под линия

Тази статия е рецензирана.

Сътрудници: Д-р Йейтс беше основният автор и преработи и подготви окончателната версия. Д-р Мортън съдейства за препроектирането на алгоритмите и кутиите. Д-р. Мортън и Сингър прегледаха и преразгледаха статията за важно интелектуално съдържание. Всички автори одобриха версията да бъде публикувана.

Конкуриращи се интереси: Няма декларирани.

Кореспонденция на: Д-р Карън Е. Йейтс, Университетска здравна мрежа, 620 University Ave., Торонто, ON M5G 2C1