1 отдел по гинекологична онкология, Катедра по акушерство, гинекология и репродуктивни науки, Медицинско училище Icahn в планината Синай, 9-ти етаж, 1176 Fifth Avenue, Ню Йорк, Ню Йорк, 10029, САЩ

разкъсване

2 Катедра по акушерство и гинекология и здраве на жените, Медицински колеж Алберт Айнщайн и Медицински център Монтефиоре, 5-ти етаж, 1300 Morris Park Avenue, Бронкс, Ню Йорк 10461, САЩ

Резюме

Заден план. Миомата на матката е често срещан доброкачествен тумор при жените. Клиничните прояви са добре известни. Острите усложнения, налагащи спешна хирургическа интервенция, са редки. Дело. Ние съобщаваме за случай на 53-годишна жена с анамнеза за миома на матката с остра болка в корема. Образното изследване показва масивна свободна течност и голяма частично твърда маточна маса. Жизнените показатели са в съответствие с хиповолемичен шок. Изследването разкри хирургически корем. Претърпяла е нова лапаротомия и пълна хистеректомия. Операцията разкрива 4,5 L хемоперитонеум и 15 cm дегенерирала миома на матката с активно кървене. Патологията е в съответствие с интраоперативните находки. Тя се нуждае от преливане на множество кръвни продукти периоперативно. Нейният следоперативен ход е неусложнен. Заключение. Рядко се случва миома на матката да се разкъса спонтанно. Незабавното разпознаване на това тежко усложнение е от решаващо значение за експедитивното животоспасяващо хирургично лечение.

1. Въведение

Миомата на матката е често срещан доброкачествен тумор при жените. Повечето жени с миома са безсимптомни. Когато обаче са клинично очевидни, жените обикновено изпитват обилно или продължително менструално кървене или тазово налягане [1]. Острите усложнения, вторични за миомите, са редки и рядко налагат незабавна хирургична намеса. Такива усложнения включват тромбоемболия, остра болка, дължаща се на дегенерация или усукване на надупчена миома, остро задържане на урина и последваща бъбречна недостатъчност и остра интраабдоминална кръвозагуба [2]. Наложително е да се разпознаят и диагностицират остри усложнения от миома, тъй като неспазването му може да доведе до значителна заболеваемост и дори смъртност. Тук докладваме случай на спонтанно разкъсване на дегенерирана миома, причиняващо животозастрашаваща загуба на кръв, налагаща масивна трансфузия и спешна операция.

2. Дело


Като се има предвид острият характер на интраабдоминалното кървене на пациента и влошеното хемодинамично състояние, тя е спешно отведена в операционната за проучвателна лапаротомия. Преди въвеждането на анестезия, кръвното налягане на пациента е западнало при 60/53 и пулсът е бил в 140-те. Вазопресорите бяха стартирани и бяха дадени допълнителни трансфузионни продукти. При навлизане в корема се наблюдават приблизително 4,5 литра хемоперитонеум. Интраоперативните находки са важни за руптура на дегенерирана фундална субсерозна миома, която активно кървеше отзад (Фигура 2). Матката на пациента беше фиброматозна. Предвид тежестта на кървенето е взето решение да се извърши тотална хистеректомия. Допълнителната загуба на кръв от кутията е 500 милилитра. Общо тя получи 6 единици опаковани червени кръвни клетки, 3 единици прясно замразена плазма, 1 единица тромбоцити и 5 литра кристалоид. Постоперативният курс на пациентката не се е случил и тя е била изписана у дома три дни след операцията. Хистопатологичният преглед на пробата разкрива множество миоми, като най-големият е 15 cm с обширни исхемични хеморагични и хиализиращи дегенеративни промени.


3. Дискусия

Въпреки че миомите на матката са много чести, те рядко причиняват остри усложнения. Спонтанното разкъсване на дегенерирана миома е изключително рядко, като само около 10 случая са съобщени през последното половин десетилетие [3, 4]. Значителното кървене от спукана миома е още по-необичайно [5, 6]. Този случай документира руптура на дегенерирана миома, причиняваща остър кръвоизлив, изискващ масивно кръвопреливане.

Интраперитонеалният кръвоизлив от разкъсване на миома обикновено е венозен и вторичен за повишаване на коремното налягане, което причинява разкъсване на повърхностни вени. По-рядко кървенето може да бъде артериално и свързано с хипертония. Травмата, причиняваща аувулсия на миома, усукване на надупчена миома и бременност, причиняваща венозна конгестия, водеща до разкъсване на съдовете, са други възможни етиологии за интраабдоминално кървене от миома [2, 4, 6–8]. В нашия случай най-вероятната причина е от дегенерация на педункулирана миома. Това доведе до некроза и спонтанна перфорация на задната повърхност на миомата и кървене в корема. Хиалин и червена дегенерация са отбелязани при патологично изследване на отстранения образец. Хиалиновата дегенерация е най-честата дегенеративна промяна (63% от случаите), докато червените дегенерации представляват само

3% от дегенерации на миома на матката. Дегенерацията на миома е резултат от прекомерен растеж, който надвишава кръвоснабдяването или от механично компресиране на захранващите съдове [9].

Въпреки че патогенезата и дегенерацията на фиброидите са неразбираеми напълно, стероидните хормони играят роля [10]. Миомите реагират на естроген и прогестерон, като симптоматичните миоми са необичайни при жени в препубертатно и постменопаузално [11]. Интересното е, че както бременността, така и менопаузата са свързани с намаляване на размера и риска от образуване на миома [12–14]. Въпреки че бременността причинява повишаване на нивата на естроген, а менопаузата намалява нивата на естроген, и двете състояния са свързани с липса на менструална цикличност. Поради това менструалната цикличност също е замесена като важна за поддържането и растежа на миомата. Тъй като пациентката в този случай е била в перименопауза, един механизъм за дегенерация на нейната миома може да бъде пряко свързан с намаляването на нивата на естроген и прогестерон в комбинация с менструална неравномерност. Хормоналните промени вероятно са засегнали ангиогенезата и кръвоснабдяването на кръвоносните съдове на нейната голяма, доминираща миома, в крайна сметка причинявайки червена дегенерация.

Образните методи могат да помогнат при диагностицирането на хемоперитонеума. Компютърната томография и ултразвукът обаче не могат да очертаят произхода на кървенето [15]. Навременната диагноза и бързата хирургична интервенция могат да бъдат животоспасяващи в ситуации като описания случай. Въпреки че остър кръвоизлив от дегенерирана миома е рядък, той трябва да бъде включен в диференциала при всички жени с остро интраабдоминално кървене и анамнеза за миома.

Допълнителни точки

(i) Спонтанното разкъсване на миома на матката е рядко. (ii) Разкъсната дегенерирана миома трябва да бъде включена в диференциала в случай на остър корем и масивен хемоперитонеум. (iii) Бързата диагностика и управлението на спукана миома може да бъде животоспасяващо.

Съгласие

Писменото информирано съгласие е получено от пациента за публикуване на този доклад за случая.

Конкуриращи се интереси

Авторите нямат конфликт на интереси.

Препратки

  1. E. E. Wallach и N. F. Vlahos, „Маточни миоми: общ преглед на развитието, клиничните характеристики и управлението“, Акушерство и гинекология, об. 104, бр. 2, стр. 393–406, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  2. С. Гупта и И. Т. Маньонда, „Остри усложнения на миома“, Най-добри практики и изследвания Клинично акушерство и гинекология, об. 23, бр. 5, стр. 609–617, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. H. Takai, H. Tani и H. Matsushita, „Разкъсване на дегенерирала миома на матката като причина за остър корем: доклад за случая“, Списание за репродуктивна медицина, об. 58, бр. 1-2, стр. 72–74, 2013. Преглед в: Google Scholar
  4. Й. Л. Тан и А. Найду, „Редки следродилни разкъсани дегенерирани миоми: доклад за случая“, Списание за акушерство и гинекологични изследвания, об. 40, бр. 5, стр. 1423–1425, 2014. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  5. D. Danikas, S. J. V. Theodorou, J. Kotrotsios, C. Sills и P. E. Cordero, „Хемоперитонеум от спонтанно кървене от маточен лейомиом: доклад за случая“, Американският хирург, об. 65, бр. 12, стр. 1180–1182, 1999. Изглед в: Google Scholar
  6. S. Estrade-Huchon, P. Bouhanna, O. Limot, A. Fauconnier и G. Bader, „Тежка животозастрашаваща хемоперитонеума от посттравматична авулсия на педукулиран маточен лейомиом“ Списание за минимално инвазивна гинекология, об. 17, бр. 5, стр. 651–652, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. R. H. Деопурия, „Хемоперитонеум, вторичен при разкъсване на коронарни вени на миома на матката (преглед),“ Вестник по акушерство и гинекология на Индия, об. 20, стр. 409–413, 1970. Изглед в: Google Scholar
  8. E. Bastu, S. E. Akhan, M. Ozsurmeli et al., "Остър кръвоизлив, свързан със спонтанно разкъсване на миома на матката: доклад за рядък случай", Европейско списание за гинекологична онкология, об. 34, бр. 3, стр. 271–272, 2013. Преглед на: Google Scholar
  9. V. Persaud и P. D. Arjoon, „Маточен лейомиом: честота на дегенеративни промени и корелация на свързаните симптоми“ Акушерство и гинекология, об. 35, бр. 3, стр. 432–436, 1970. Изглед на: Google Scholar
  10. V. C. Buttram Jr. и R. C. Reiter, „Маточни лейомиомати: етиология, симптоматика и управление,“ Плодовитост и стерилност, об. 36, бр. 4, стр. 433–445, 1981. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  11. Е. А. Стюарт, „Миома на матката,“ Лансет, об. 357, бр. 9252, стр. 293–298, 2001. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  12. S. K. Laughlin, A. H. Herring, D. A. Savitz et al., „Намаляване на миома, свързано с бременността“, Плодовитост и стерилност, об. 94, бр. 6, стр. 2421–2423, 2010. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. S. K. Laughlin, K. E. Hartmann и D. D. Baird, „Следродилни фактори и естествена регресия на миома“, Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 204, бр. 6, стр. 496.e1–496.e6, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  14. S. Okolo, "Честота, етиология и епидемиология на миома на матката," Най-добри практики и изследвания: Клинично акушерство и гинекология, об. 22, бр. 4, стр. 571–588, 2008. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. N. V. Kamat, H. B. Telkar, S. K. Ramani и A. P. Thakker, „Разрушена дегенерирана миома на матката, диагностицирана чрез образна диагностика“, Акушерство и гинекология, об. 98, бр. 5, стр. 961–963, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar